Streszczenie

Czerniak jest nowotworem wywodzącym się z melanocytów, komórek pochodzenia neuroektoder­malnego. Leczenie pacjentów z czerniakiem jest trudne ze względu na agresywny przebieg choro­by oraz wczesne i liczne przerzuty. Podstawową metodą jest operacyjne usuwanie zmiany, co może być skuteczne jeżeli zostanie wykonane we wczesnym stadium rozwoju nowotworu. Natomiast mediana przeżycia chorych z czerniakiem w fazie przerzutów jest ciągle poniżej jednego roku. W 2011 roku zarejestrowano nowe leki przeciw czerniakowi w fazie przerzutów, ipilimumab i ve­murafenib, które mogą przynieść przełom w walce z tym nowotworem. Potrzeba jednak czasu, aby stwierdzić czy któryś z nich zastąpi dakarbazynę, która od wielu lat stosowana jest w leczeniu pacjentów z czerniakiem w stadium IV, chociaż obiektywną odpowiedź kliniczną uzyskuje się za­ledwie u 10-15% pacjentów. Mechanizm działania dakarbazyny przypuszczalnie polega na mety­lacji zasad purynowych w DNA. Jej mała skuteczność terapeutyczna wynika z szybkiego i efek­tywnego usuwania uszkodzeń DNA przez systemy naprawy. U podłoża małej skuteczności leków stosowanych w terapii czerniaka leży również zakres i charakter zmian w szlakach sygnałowych w komórkach tego nowotworu. Żadna z wcześniej podjętych prób kojarzenia dakarbazyny z in­nymi chemioterapeutykami nie przyniosła zadowalających wyników. Wyższe odsetki odpowiedzi obserwowane u pacjentów nie przekładały się na poprawę wskaźników przeżyć, natomiast często oznaczały nasilenie działań niepożądanych. Pewne nadzieje pokłada się w stosowaniu dakarba­zyny w połączeniu z terapią celowaną lub immunoterapią, które to podejścia już przyniosły obie­cujące wyniki w badaniach klinicznych. W pracy przedstawiono stan wiedzy na temat moleku­larnych mechanizmów działania dakarbazyny oraz jej analogu temozolomidu, z uwzględnieniem ostatnich wyników badań klinicznych opisujących ich zastosowania w terapiach złożonych.

Słowa kluczowe:dakarbazyna • temozolomid • ipilimumab • vemurafenib • czerniak • leki przeciwnowotworowe • uszkodzenia DNA • apoptoza • immunoterapia • terapia celowana • immunomodulacja

Summary

Melanoma is a tumour derived from melanocytes, cells of neuroectodermal origin. Melanoma treatment represents a challenge to oncologists due to its aggressive course and early and mul­tiple metastases. Surgical excision of lesions is a highly effective intervention, but only in early stages. In contrast, median survival of patients with metastatic melanoma is still below one year. In 2011 the FDA and EMA have approved new drugs, ipilimumab and vemurafenib, that might be a major breakthrough in treating patients with advanced melanoma. However, time is needed to conclude whether they replace dacarbazine, a drug used for over 30 years in the therapy of metastatic melanoma, even if the response rate was only 10-15%. The mechanism of dacarbazi­ne action is not clear but it is probably based on methylation of purine bases in DNA. The low therapeutic efficacy of dacarbazine might be the consequence of rapid removal of DNA lesions by repair systems. A high melanoma chemoresistance is also driven by the extent and nature of alterations in signal transductions in tumour cells. None of the previously conducted trials pro­ved superiority of any treatment modality over monotherapy with dacarbazine. Higher respon­se rates did not correlate with survival benefit, and more intense adverse effects were frequently observed. There are some expectations for targeted therapy and immunotherapy, which have al­ready demonstrated some efficacy in clinical studies. This review aims at providing the current knowledge on dacarbazine and its analogue, temozolomide, including the latest results of clini­cal studies combining these drugs with other treatment protocols.

Key words:dacarbazine • temozolomide • ipilimumab • vemurafenib • melanoma • antitumour drugs • DNA damage • apoptosis • immunotherapy • targeted therapy • immunomodulation

Wykaz skrótów:

4-BTG – O⁶-(4-bromotenylo)-guanina (O⁶-(4-bromothenyl)guanine); AIC – 5-aminoimidazolo-4-karboksamid; Akt – kinaza serynowo-treoninowa (PKB, protein kinase B); ASO – antysensowy oligonukleotyd (antisense nucleotide); Bax – proapoptotyczne białko z rodziny Bcl-2 (Bcl-2-associated X protein); Bcl-2 – rodzina białek pro- i antyapoptotycznych (B-cell lymphoma 2); Bcl-x_L – białko inhibitorowe apoptozy (B-cell lymphoma-extra large); BER – system naprawy przez wycinanie zasady (base-excision repair); BOLD – bleomycyna, winkrystyna, lomustyna, dakarbazyna (bleomycin, vincristine, lomustine and dacarbazine); BRAF – protoonkogenna kinaza serynowo-treoninowa (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1); CEL – celastrol (celastrol); c-Kit – receptor o aktywności kinazy tyrozynowej (tyrosine-protein kinase Kit); CTLA–4 – antygen 4 związany z cytotoksycznymi limfocytami T (cytotoxic T-lymphocyte associated antygen 4); CVD – cisplatyna, winblastyna, dakarbazyna (cisplatin, vinblastine and dacarbazine); CXCL – ligand chemokiny (C-X-C chemokine ligand); ΔNp73 – pozbawiona N-terminalnej domeny wersja białka p73 (p73 variant lacking the N-terminal transactivation domain); DMF – fumaran dimetylu (dimethylfumarate); DTIC – dakarbazyna, 5-(3,3-dimetylotriazeno)-imidazolo-4-karboksamid (dacarbazine); EMA – Europejska Agencja Leków (European Medicines Agency); Erk – kinaza aktywowana przez czynniki pozakomórkowe (extracellular signal-regulated kinase); FDA – Amerykańska Agencja do spraw Żywności i Leków (Food and Drug Administration); HDAC – deacetylaza histonowa (histone deacetylase); HMTIC – 5-(3-hydroksymetylo-3-metylo-triazeno)-imidazolo-4-karboksamid; IAP – rodzina białek hamujących apoptozę (inhibitor of apoptosis proteins); IFN – interferon (interferon); IκB – inhibitor czynnika transkrypcyjnego NF-κB (inhibitor of NF-κB); IKK – kompleks kinaz białkowych IkB (IkB kinase complex); IL – interleukina (interleukin); LDH – dehydrogenaza mleczanowa (lactate dehydrogenase); Mcl-1 – białko różnicowania komórkowego białaczki szpikowej (myeloid cell leukaemia differentiation protein 1); MDM2 – onkoproteina (murine double minute 2); MEK – kinaza kinaz MAP-Erk (MAP kinase kinase); MGMT – metylotransferaza O₆-metyloguaniny (O_6-methylguanine-DNA methyltransferase); MMR – system naprawy błędnie sparowanych nukleotydów (mismatch repair); MTIC – 3-metylotriazen-1-ylo-imidazolo-4-karboksyamid; mTOR – kinaza serynowo-treoninowa (mammalian target of rapamycin); N_³-MeA – N_³-metyloadenina (N_³-methyladenine); N_⁷–MeG – N_⁷-metyloguanina (N_⁷-methylguanine); NF-κB – czynnik jądrowy κB (nuclear factor κB); Noxa – proapoptotyczne białko z rodziny Bcl-2 (BH3-only member of the Bcl-2 family); O_⁶-BG – O_⁶-benzyloguanina (O_⁶-benzylguanine); O_⁶-MeG – O_⁶-metyloguanina (O_⁶-methylguanine); p53 – białko o masie cząsteczkowej 53 kDa, supresor nowotworów (protein 53); p53wt – „dzikie białko” p53 (wild-type p53); PARP – polimeraza poli(ADP-rybozy) (poli(ADP-ribose) polimerase); PDGFR – receptor płytkopochodnego czynnika wzrostu (platelet-dervived growth factor receptor); PI3K – kinaza fosfatydyloinozytolu (phosphoinositide 3-kinase); Ras – rodzina kinaz protoonkogennych (rat sarcoma); SCID – wrodzony defekt odporności (severe combined immunodeficiency); shRNA – RNA o strukturze typu szpilki do włosów (short hairpin RNA); TMZ – temozolomid, 8-karbomoilo-3-metyloimidazo [5,1-d]-1,2,3,5-tetrazyn-4(3H)-on (temozolomide); TNF – czynnik martwicy nowotworu (tumour necrosis factor); VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor); VEGFR – receptor czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor receptor); VPA – kwas walproinowy (valproic acid).

Wstęp

Czerniak jest nowotworem wywodzącym się z melano­cytów, komórek barwnikowych pochodzenia neuroekto­dermalnego. Najczęściej występuje w skórze, ale w 10% przypadków rozwija się pierwotnie w innych narządach, głównie gałce ocznej oraz błonach śluzowych jamy ust­nej i narządów płciowych. Czerniak skóry należy do no­wotworów o najszybszej dynamice wzrostu zachorowań. Wykrywany jest głównie u ludzi w średnim i starszym wieku. Rokowanie w czerniaku zależne jest od stopnia za­awansowania klinicznego. We wczesnym stadium choroby skuteczność leczenia sięga ponad 90%. Natomiast w sta­dium przerzutów powoduje śmierć 75% pacjentów w cią­gu pierwszych 5 lat od rozpoznania choroby. W Polsce nowotwór ten rejestrowany jest u około 2300 osób rocz­nie i powoduje prawie 1200 zgonów [127]. Dane zebra­ne przez Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Warszawie wskazują, że w Polsce każdego roku współ­czynnik zapadalności na czerniaka wzrasta średnio o 4%, a w latach 1982-2002 liczba zachorowań zwiększyła się niemal trzykrotnie. Leczenie pacjentów z czerniakiem sta­nowi ciągłe wyzwanie dla onkologów ze względu na agre­sywny przebieg choroby, wczesne i liczne przerzuty oraz wyjątkową oporność na wszystkie dotąd stosowane tera­pie. Podstawową metodą leczenia jest operacyjne usunię­cie zmiany. Radioterapia, ze względu na bardzo zróżni­cowaną wrażliwość komórek czerniaka, jest stosowana głównie jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny lub paliatywne w przypadku przerzutów do kości i mó­zgu [98]. Przez wiele lat jedyną zaaprobowaną w Europie i Stanach Zjednoczonych metodą terapeutyczną dla pacjen­tów z czerniakiem w stadium IV była dakarbazyna (DTIC). Stosowanie tego leku wiąże się z uzyskaniem obiektyw­nej odpowiedzi klinicznej trwającej zaledwie 4-6 miesię­cy u 10-15% chorych [32]. Innym podejściem terapeu­tycznym stosowanym w leczeniu pacjentów z przerzutami są wysokie dawki interleukiny 2 (IL-2), zarejestrowanej w 1998 roku przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA). Efekt le­czenia uzyskuje się u większego odsetka pacjentów, ale ze względu na dużą toksyczność terapii, może być stosowa­na tylko u niektórych pacjentów i tylko w warunkach szpi­talnych [45]. Mimo że czerniak jest nowotworem wyso­ce immunogennym i znane są swoiste antygeny komórek czerniaka rozpoznawane przez układ immunologiczny, to wyniki immunoterapii przez lata były niezadowalające [45]. Prawdziwym przełomem w leczeniu pacjentów z czernia­kiem w stadium przerzutów mogą być przeciwciała mono­klonalne zaprojektowane jako immunomodulatory. Należy do nich ipilimumab, przeciwciało monoklonalne blokujące represor aktywacji limfocytów T i zarejestrowane w 2011 roku przez FDA i Europejską Agencję Leków (European Medicines Agency – EMA) do leczenia pacjentów z czer­niakiem w stadium przerzutów [33]. Innym kierunkiem po­szukiwań są terapeutyki celowane, z których vemurafenib, inhibitor BRAF, został również zarejestrowany w tym roku. Nowe leki przyniosły nadzieję chorym z czerniakiem na skuteczniejsze leczenie. Czy nowe leki zastąpią dakarba­zynę? Odpowiedź na to pytanie przyniosą najbliższe lata.

Budowa, aktywacja i mechanizm działania dakarbazyny i temozolomidu

Dakarbazyna (5-[3,3-dimetylotriazeno]-imidazolo-4-karbok­samid; DTIC; ryc. 1A) jest cytostatykiem o działaniu fazo­wonieswoistym z klasy triazenów. Po raz pierwszy została otrzymana w 1959 roku przez Fulmera Shealy z Southern Research Institute w Birmingham (Stany Zjednoczone). Związek ten, ze względu na strukturalne podobieństwo do reszty 5-aminoimidazolo-4-karboksamidu (AIC) obecnej w prekursorze kwasu inozynowego, miał pełnić rolę antyme­tabolitu w biosyntezie puryn [104]. Dalsze badania wykaza­ły jednak, że aktywność DTIC wynika głównie z metylacji zasad purynowych w DNA. W maju 1975 roku DTIC zosta­ła zaakceptowana przez FDA do leczenia pacjentów z czer­niakiem oraz chorobą Hodgkina. DTIC jest również stoso­wana w terapii chorych z chłoniakami nieziarnicznymi oraz mięsakami tkanek miękkich w fazie zaawansowanej, z wy­jątkiem mięsaka Kaposiego. DTIC jest lekiem referencyj­nym dla nowych związków o aktywności przeciwczerniako­wej, ocenianych w badaniach przedklinicznych i klinicznych.

Temozolomid (8-karbomoilo-3-metyloimidazo [5,1-d]­-1,2,3,5-tetrazyn-4(3H)-on; TMZ; ryc. 1B), po raz pierw­szy zsyntetyzowany w 1984 r. w Uniwersytecie Aston w Birmingham (Wielka Brytania), jest związkiem struk­turalnie i funkcjonalnie podobnym do DTIC. Lipofilowy charakter cząsteczki pozwala na jej dobre przenikanie przez barierę krew-mózg, co znalazło zastosowanie w terapii cho­rych z pierwotnymi nowotworami mózgu, m.in. z gwiaź­dziakiem anaplastycznym i glejakiem wielopostaciowym oraz z przerzutami czerniaka do mózgu [3]. Badania na szczurach oraz małpach wykazały, że stężenie TMZ w pły­nie mózgowo-rdzeniowym wynosi 30-40% maksymalnego stężenia osiąganego w osoczu, co dowodzi dobrej przeni­kalności tego związku do ośrodkowego układu nerwowego [83]. TMZ wykazuje podobną skuteczność terapeutyczną jak DTIC, ale charakteryzuje się większą biodostępno­ścią i lepszym profilem toksyczności [77]. Kolejną prze­wagą TMZ nad DTIC jest jego większa stabilność w roz­tworach. Mimo licznych zalet tego związku, wyższa cena oraz brak istotnych różnic w trwałości odpowiedzi obser­wowanej u chorych zadecydowały o niezarejestrowaniu TMZ do leczenia pacjentów z czerniakiem w stadium za­awansowanym, a jedynymi przesłankami do stosowania TMZ zamiast DTIC są zaburzenia funkcjonowania wą­troby oraz obecność przerzutów do mózgu.

Ryc. 1. A – wzór chemiczny dakarbazyny (DTIC); B – wzór chemiczny temozolomidu (TMZ)

DTIC i TMZ, w postaci podawanej pacjentom, są nieczyn­ne farmakologicznie. Aktywacja DTIC następuje w mikro­somach wątroby z udziałem różnych izoform cytochromu P450, spośród których dominującą rolę odgrywają izoformy CYP1A2 i CYP2E1 [90]. Zaobserwowano również właści­wości katalizujące izoformy CYP1A1, której stężenie w wą­trobie jest na granicy wykrywalności, chociaż jest obecna w tkankach niektórych nowotworów. Sugeruje to, że aktywa­cja DTIC może występować w obrębie guza. W pierwszym etapie aktywacji zostaje utworzony 5-[3-hydroksymetylo-3-metylotriazeno]-imidazolo-4-karboksamid (HMTIC), który następnie, po odłączeniu formaldehydu, przechodzi w aktywny 3-metylotriazen-1-ylo-imidazolo-4-karboksa­mid (MTIC). Związek ten jest niestabilny i natychmiast ulega rozpadowi do AIC, metabolitu ubocznego usuwa­nego z moczem oraz do kationu metylodiazoniowego, od­powiedzialnego za metylację zasad purynowych w DNA (ryc. 2A). W przeciwieństwie do DTIC, aktywacja TMZ nie wymaga katalizowanego enzymatycznie rozkładu w wą­trobie [78]. Dzięki obecności węgla karbonylowego podat­nego na nukleofilowy atak cząsteczki wody, w środowisku lekko zasadowym dwunastnicy TMZ ulega spontanicznej hydrolizie do aktywnego MTIC, który następnie samoistnie rozpada się na AIC i kation metylodiazoniowy (ryc. 2A).

Ryc. 2. Schemat aktywacji dakarbazyny i temozolomidu. A – pierwsze etapy aktywacji podawanej dożylnie dakarbazyny (DTIC), tj. utworzenie 5-(3-hydroksymetylo-3-metylo-triazeno)-imidazolo-4-karboksamidu (HMTIC), a następnie 3-metylotriazen-1-ylo-imidazolo-4-karboksamidu (MTIC), zachodzą w mikrosomach wątroby z udziałem cytochromu P 450. Z kolei podawany doustnie temozolomid (TMZ) w lekko zasadowym pH dwunastnicy ulega spontanicznej hydrolizie do MTIC. Wspólny metabolit pośredni, MITC jest związkiem niestabilnym i natychmiast ulega rozpadowi do 5-aminoimidazolo-4-karboksamidu (AIC) i kationu metylodiazoniowego. B – kation metylodiazoniowy, zawierający aktywną grupę metylową (oznaczoną na rycinie zieloną czcionką), metylując zasady purynowe w DNA, odpowiada za cytotoksyczne działanie DTIC i TMZ

Mimo kilkudziesięciu lat badań właściwości DTIC i TMZ, ich mechanizm działania nie został do końca wyjaśniony. Działanie cytotoksyczne może wynikać ze zdolności tych związków do alkilacji kwasów nukleinowych [47], hamo­wania wbudowywania zasad purynowych podczas syntezy DNA [51] lub oddziaływania z grupami tiolowymi białek [101]. Przyjmuje się, że metylacja zasad purynowych przez kation metylodiazoniowy jest podstawowym mechanizmem działania DTIC i TMZ (ryc. 2B). Spośród kilkunastu miejsc metylowanych przez związki alkilujące najbardziej reak­tywny jest atom N⁷ guaniny [57]. Jon metylodiazoniowy często reaguje również z atomem N¹ guaniny, N³ cytozyny oraz atomami N¹ i N³ adeniny. Znacznie rzadziej następu­je alkilacja atomu O⁶ guaniny, ale właśnie ta modyfikacja uznawana jest za najbardziej mutagenną [37]. Utworzenie O⁶-metyloguaniny (O⁶-MeG) indukuje w czasie replikacji jałowy cykl naprawy nieprawidłowo sparowanych nukleoty­dów (mismatch repair – MMR), który prowadzi do pojawie­nia się po dwóch podziałach komórkowych somatycznej mu­tacji punktowej reprezentowanej przez tranzycję G:C–>A:T. Rezultatem jest śmierć komórek nowotworowych w wyni­ku apoptozy, nekrozy lub autofagii. To samo uszkodzenie DNA może indukować również inne procesy, m.in. starze­nie się komórek lub zatrzymanie cyklu komórkowego [96].

Farmakokinetyka dakarbazyny i temozolomidu

Pierwsze badania farmakokinetyczne DTIC wykazały, że po podaniu doustnym zaledwie 14-23% jest przyjmowa­ne przez układ pokarmowy [107]. Dlatego w standardowej monoterapii chorych na czerniaka w stadium zaawansowa­nym, DTIC podawana jest dożylnie w dawkach 200-250 mg/m² powierzchni ciała/dobę przez 5 dni z przerwą 4-ty­godniową lub 1000 mg/m2 co 3 tygodnie. Lek jest usuwany w 46-52% w niezmienionej postaci przez układ moczowy [13]. Końcowy metabolit AIC jest wykrywany w osoczu krwi już po 15 min od podania leku [13]. Usuwanie DTIC z osocza krwi przebiega dwufazowo z biologicznymi cza­sami półtrwania leku t_1/2α wynoszącym zaledwie 20 min i t_1/2β, zależnym od dawki oraz stanu patofizjologicznego wątroby i nerek, równym 0,5-5 godz [13,36]. Duża obję­tość dystrybucji, tzn. hipotetyczna objętość płynów ustro­jowych, w których lek w stanie niezmienionym osiągałby takie samo stężenie jak we krwi, wskazuje na gromadzenie DTIC w niektórych tkankach, prawdopodobnie w wątro­bie. DTIC przenika przez barierę krew-mózg w ograniczo­nym zakresie. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono stężenie DTIC odpowiadające 14% maksymalnego stęże­nia osiąganego w osoczu. Istotnym problemem w stoso­waniu DTIC jest niestabilność leku, zwłaszcza fotolitycz­na [105]. Stwierdzono, że diazoimidazolo-4-karboksamid i 2-azahipoksantyna, związki powstałe w wyniku ekspozy­cji DTIC na światło słoneczne, mogą powodować reakcję alergiczną u niektórych chorych i w rezultacie konieczność odstawienia leku [117]. Brak jest przeciwwskazań do sto­sowania DTIC z innymi lekami z wyjątkiem fotemustyny. Skutkiem interakcji między tymi związkami może być wy­stąpienie zespołu ostrej niewydolności oddechowej [46].

TMZ po podaniu doustnym ulega szybkiemu i całkowitemu wchłanianiu w przewodzie pokarmowym, osiągając mak­symalne stężenie po 33-120 min u dorosłych pacjentów [78]. W moczu wykrywa się 5-10% TMZ w ciągu 24 go­dzin w stanie niezmienionym. Lek ten w niewielkim stopniu wiąże się z białkami (12-16%) [7]. Jego okres półtrwania w osoczu wynosi około 1,8 godziny. W przeciwieństwie do DTIC, nie ma dowodów na interakcje TMZ z innymi lekami przeciwnowotworowymi, w tym także z fotemustyną [14,74].

Stosowanie chemioterapeutyków zawsze wiąże się z wy­stępowaniem działań niepożądanych. W przypadku DTIC i TMZ są one przeważnie łagodne i łatwe do opanowania. DTIC w dawce 850-1000 mg/m² jest dobrze tolerowana. U 90% pacjentów poddanych terapii DTIC występują nud­ności, wymioty, objawy grypopodobne oraz mielosupresja, znacznie rzadziej uszkodzenia wątroby, zaburzenia czynno­ści nerek oraz wtórna białaczka. Najczęstszym działaniem niepożądanym występującym u chorych przyjmujących TMZ jest mielosupresja, głównie neutropenia i małopłyt­kowość. W porównaniu z DTIC, znacznie rzadziej, tylko u 10-15% pacjentów, obserwuje się nudności i wymioty

Oporność na dakarbazynę i temozolomid

Największą przeszkodą w skutecznym leczeniu pacjentów z czerniakiem w stadium zaawansowanym jest wyjątkowa oporność nowotworu, zarówno pierwotna jak i wtórna, na wszystkie dotychczas poznane związki. Chemiooporność ko­mórek czerniaka związana jest z licznymi zmianami na po­ziomie komórkowym oraz genetycznym. Mała skuteczność terapeutyczna związków metylujących, w tym DTIC i TMZ, wynika przede wszystkim z dużej wydajności mechani­zmów naprawy DNA. Spośród pięciu dróg naprawy uszko­dzeń DNA największe znaczenie odgrywają: naprawa bez­pośrednia z udziałem metylotransferazy O6-metyloguaniny (MGMT), system naprawy MMR oraz system naprawy przez wycinanie zasad azotowych (base excision repair – BER) (ryc. 3). Przyczyn lekooporności czerniaka można również upatrywać w zaburzeniach procesu apoptozy, będących wy­nikiem m.in. podwyższonej w tych komórkach aktywności czynnika transkrypcyjnego NF-κB, nieprawidłowego funk­cjonowania białka p53 i/lub zmian w ekspresji białek pro- i antyapoptotycznych, głównie z rodziny Bcl-2.

Ryc. 3. Mechanizmy naprawy uszkodzeń DNA indukowanych dakarbazyną i temozolomidem. DTIC i TMZ metylują zasady purynowe w DNA. Mała skuteczność terapeutyczna tych leków jest konsekwencją dużej wydajności systemów naprawy DNA. Metylotransferaza O6-metyloguaniny (MGMT), przenosząc grupę metylową na resztę cysteiny obecną w centrum katalitycznym (Cys145) enzymu, usuwa najbardziej mutagenne uszkodzenie – O⁶-metyloguaninę (O⁶-MeG). Niski poziom MGMT lub zablokowanie jej aktywności przez inhibitory powoduje akumulację O⁶-MeG, ale dopiero prawidłowe funkcjonowanie systemu naprawy błędnie sparowanych nukleotydów (MMR⁺) prowadzi do pojawienia się letalnej mutacji punktowej reprezentowanej przez tranzycję G:C–>A:T. Zablokowanie systemu naprawy przez wycinanie zasad (BER), w którym główną rolę odgrywają polimerazy poli(ADP-rybozy) (PARP), również może prowadzić do śmierci komórki nowotworowej

Mechanizmy naprawy DNA

Wcześniej uzyskane wyniki sugerowały, że związki alkilu­jące generują uszkodzenia DNA, a w konsekwencji indu­kują śmierć tylko w komórkach czerniaka z obniżonym po­ziomem MGMT oraz sprawnym systemem MMR. Podjęto zatem próby mające na celu określenie zależności między ekspresją MGMT a wrażliwością pacjentów na terapię DTIC lub TMZ. Analiza próbek nowotworu pobranych od 117 pa­cjentów z zaawansowanym czerniakiem leczonych TMZ nie dowiodła takiej korelacji [50]. Zaobserwowano natomiast nasilenie poważnych działań niepożądanych w grupie cho­rych ze zmetylowanym promotorem tej metylotransferazy. W prospektywnych badaniach przeprowadzonych w grupie 75 chorych otrzymujących standardową terapię DTIC wy­kazano, że chociaż hipermetylacja promotora MGMT ko­relowała z obniżeniem poziomu ekspresji tego białka, to nie przekładała się na lepsze działanie terapeutyczne [15]. Z kolei niska ekspresja MGMT okazała się czynnikiem prognostycznym wrażliwości na działanie DTIC. Ponadto zaobserwowano zależność ekspresji MGMT od głęboko­ści naciekania guza pierwotnego w skali Breslowa [15].

Podjęte próby stosowania DTIC i TMZ z inhibitorami MGMT, O⁶-benzyloguaniną (O⁶-BG) i O_⁶-(4-bromotenylo)-guaniną (4-BTG; obecnie znana jako lomeguatrib) nie po­twierdziły hipotezy, że obniżenie poziomu MGMT zwięk­sza odsetek odpowiedzi wśród pacjentów z czerniakiem otrzymujących leki metylujące [59,86,109]. Ponadto zasto­sowanie O⁶-BG lub lomeguatribu obniżało stężenie MGMT również w komórkach krwi i szpiku kostnego, czyniąc je tym samym bardziej wrażliwymi na niepożądane działa­nie chemioterapii [59,109,124]. Jedną z przyczyn obser­wowanych rozbieżności między badaniami przedklinicz­nymi i klinicznymi może być szybkość uzupełniania puli dostępnych cząsteczek MGMT w komórkach czerniaka. Cytotoksyczność będąca rezultatem metylacji O⁶-guaniny przez DTIC i TMZ jest obserwowana dopiero po dwóch po­działach komórkowych. Tymczasem analiza ilości MGMT w komórkach czerniaka, dzielących się średnio co 7,2 dnia, wykazała, że białko to ulegało szybkiej reekspresji, poprze­dzając drugą rundę replikacji DNA [125]. Czas podwoje­nia populacji czerniaka ustalonych linii komórkowych wy­nosi prawie 24 godziny, co może tłumaczyć zwiększenie skuteczności działania TMZ w skojarzeniu z inhibitorami MGMT w tych warunkach. Względnie krótki czas podzia­łu komórek szpiku kostnego, w porównaniu do komórek czerniaka, może być przyczyną obserwowanej zwiększo­nej hematotoksyczności leczenia skojarzonego TMZ i O⁶-BG lub lomeguatribu. Heterogenność ekspresji MGMT w tkankach nowotworowych może być kolejnym wytłuma­czeniem braku efektywności inhibitorów MGMT w bada­niach klinicznych.

Chociaż aktywność przeciwnowotworowa DTIC i TMZ wynika głównie ze zdolności tych leków do metylacji ato­mu O⁶ guaniny, to zmetylowane adenina (N³-MeA) lub gu­anina (N⁷-MeG), nieusunięte przez system BER, również wywołują apoptozę (ryc. 3). Główną rolę w tym mechani­zmie naprawy DNA odgrywają polimerazy poli(ADP-ry­bozy) (PARP) [62]. Liczne badania in vitro oraz in vivo wykazały, że komórki czerniaka z zahamowaną aktywno­ścią białka PARP są bardziej wrażliwe na działanie związ­ków alkilujących, w tym TMZ [82,110,111,116]. W bada­niach klinicznych [9,85] dawki terapeutyczne inhibitorów wydajnie hamujące aktywność PARP były dobrze tolero­wane przez chorych i nie wiązały się z wystąpieniem po­ważniejszych działań niepożądanych. Do badania II fazy włączono 40 niepoddanych wcześniej chemioterapii pacjen­tów z czerniakiem. W ciągu pierwszego roku w grupie cho­rych przyjmujących TMZ z inhibitorem PARP AG014699 zaobserwowano 4 przypadki odpowiedzi częściowej oraz kolejne 4 stabilizacji choroby [85]. Jednak zastosowanie TMZ w skojarzeniu z tym inhibitorem PARP nasilało mie­losupresję indukowaną związkiem alkilującym, a nawet do­prowadziło do śmierci z powodu gorączki neutropenicznej jednego z pacjentów. Efektywność innego inhibitora PARP, olaparibu (AZD2281, KU0059436), oceniano z DTIC, ale i w tym badaniu I fazy nie wykazano wyższości kombina­cji dwulekowej nad monoterapią DTIC [61].

Zaburzenia w procesie apoptozy

Zaburzenia w procesie apoptozy uznawane są za jedną z przyczyn rozwoju lekooporności wielu nowotworów, w tym czerniaka. W regulacji tego procesu biorą udział białka o działaniu pro- i antyapoptotycznym, głównie z ro­dziny Bcl-2 oraz grupy białek inhibitora apoptozy (inhi­bitor of apoptosis proteins – IAP). Ekspresja tych białek jest pod kontrolą wielu czynników transkrypcyjnych, m.in. NF-κB i p53, które w komórkach nowotworowych często wykazują nieprawidłową aktywność.

NF-κB

Czynnik transkrypcyjny NF-κB reguluje wiele procesów fi­zjologicznych, w tym odpowiedź immunologiczną i angio­genezę oraz patofizjologicznych m.in. związanych z trans­formacją nowotworową. Duża aktywność tego czynnika transkrypcyjnego może się również przyczyniać do roz­woju oporności na związki alkilujące [12]. W komórkach czerniaka NF-κB jest konstytutywnie aktywny, co zwiększa potencjał proliferacyjny, inwazyjny i metastatyczny [66]. Niektóre chemioterapeutyki, np. cisplatyna, mogą dodatko­wo zwiększać aktywność NF-κB w komórkach czerniaka [28]. W odpowiedzi na działanie DTIC i TMZ stwierdzano zarówno aktywację, jak i hamowanie aktywności NF-κB, co wydaje się zależeć od zmian na poziomie molekular­nym w komórkach czerniaka oraz metod stosowanych do oceny aktywności NF-κB. Wykazano, że TMZ hamuje ak­tywność czynnika NF-κB, zarówno in vitro w komórkach niektórych linii czerniaka [128], jak i w modelach zwie­rzęcych czerniaka [129]. W innych badaniach, obserwowa­no zarówno zwiększoną aktywność tego czynnika trans­krypcyjnego w komórkach traktowanych DTIC [68], jak i wzmożoną przez TMZ translokację NF-κB do jądra [5]. Wykazano, że dwudniowa stymulacja DTIC komórek czer­niaka linii SB2 i MeWo zwiększyła ekspresję oraz sekrecję czynników angiogennych, interleukiny 8 (IL-8) i czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (VEGF), co wydaje się konse­kwencją, przynajmniej częściowo, aktywacji czynnika NF-κB [68]. Hodowla tych komórek w obecności wzrastają­cych stężeń DTIC skutkowała selekcją komórek opornych na działanie leku, cechujących się bardziej agresywnym fenotypem. Uzyskane populacje komórek czerniaka miały zwiększony, względem pierwotnych linii SB2 i MeWo, po­tencjał do tworzenia dużych guzów pierwotnych oraz prze­rzutów do płuc i wątroby u myszy doświadczalnych [67].

Podejmowane są próby stosowania inhibitorów NF-κB w skojarzeniu z DTIC lub TMZ. Jednym z takich inhibi­torów jest celastrol (CEL), związek izolowany z kory trzy­skrzydlca (Tripterygium wilfordii), który jest stosowany od ponad 2000 lat w chińskiej medycynie jako remedium na go­rączkę, dreszcze, bóle stawów i stany zapalne. W badaniach in vivo związek ten ograniczał liczbę i wielkość przerzutów w mysim modelu czerniaka [1]. Skojarzenie CEL z TMZ synergistycznie hamowało proliferację komórek czerniaka opornych na lek alkilujący [19]. Dalsza analiza wykazała, że CEL blokował translokację NF-κB do jądra komórkowego. Jednocześnie obserwowana akumulacja ubikwitylowanych białek, w tym inhibitora NF-κB (IκB), sugerowała, że me­chanizm działania CEL w badanych liniach komórkowych czerniaka opierał się na inhibicji proteasomu.

Do inhibitorów pośrednio hamujących aktywność NF-κB zaliczany jest również bortezomib (VELCADE, dawniej PS-341), który jest zarejestrowany przez FDA do lecze­nia chorych na szpiczaka mnogiego. Jego aktywność prze­ciwnowotworowa została także potwierdzona w czerniaku. W komórkach czerniaka kontrolnych i traktowanych TMZ, bortezomib obniżał ekspresję cytokin zaangażowanych w roz­wój przerzutów, CXCL8 i CXCL1 oraz białek związanych z opornością wielolekową, MDR-1 i MRP1 [5]. Wydaje się, że bortezomib w komórkach czerniaka oddziałuje również na cykl komórkowy poprzez stabilizację białek supresoro­wych p21 i p53. Przeciwczerniakowe działanie bortezomibu potwierdzono w badaniach na mysim modelu czerniaka. Lek ten hamował wzrost guza, a w skojarzeniu z TMZ induko­wał całkowitą regresję nowotworu oraz istotnie wydłużał czas życia w porównaniu do myszy kontrolnych i traktowa­nych wyłącznie TMZ [5]. Bortezomib zmniejszał także neo­waskularyzację tkanki nowotworowej, potwierdzając swoje przeciwangiogenne właściwości. Aktywność bortezomibu nie została dowiedziona w badaniach klinicznych, oceniają­cych skuteczność leku stosowanego samodzielnie [73], jak i z TMZ [108] u chorych z czerniakiem.

Badano również aktywność przeciwczerniakową bar­dziej selektywnych inhibitorów NF-κB. BMS-345541, in­hibitor konstytutywnej aktywności kinazy IκBβ (IKKβ) w komórkach czerniaka linii Hs294T, stosowany z TMZ synergistycznie indukował regresję nowotworu in vivo [129]. Z kolei zastosowanie DTIC z fumaranem dimety­lu (DMF), inhibitorem lokalizacji jądrowej NF-κB, redu­kowało wzrost guza pierwotnego oraz znacząco opóźnia­ło rozwój przerzutów do węzła wartowniczego w mysich ksenoprzeszczepach czerniaka, czemu towarzyszyło obni­żenie poziomu chemokin CXCL2 i CXCL11, których eks­presja jest zależna od NF-κB [120]. Doniesienie o silnie uczulających właściwościach DMF [87] spowodowało za­kończenie badań w warunkach klinicznych.

Białko p53

Podkreśla się, że główną rolę w indukcji apoptozy komó­rek nowotworowych odgrywa białko p53. Duża oporność czerniaka sugerowałaby obecność zmutowanego białka p53 lub jego nieprawidłowe funkcjonowanie w komór­kach tego nowotworu. Tymczasem badania dowodzą, że utrata zdolności do apoptozy w komórkach czerniaka nie jest związana z mutacjami w obrębie genu p53, czy z utra­tą jego ekspresji, gdyż te zaburzenia występują zaledwie w 5% przypadków. Jednym z proponowanych mechani­zmów jest nadekspresja antagonistów tego białka np. po­zbawionej N-terminalnej domeny wersji p73, tzw. ΔNp73. Badania w komórkach czerniaka traktowanych TMZ wy­kazały, że mimo zwiększonej fosforylacji p53 i kinazy se­rynowo-treoninowej ATM (ataxia telangiectasia mutated) oraz podwyższonej ekspresji proapoptotycznego białka Bax, proces apoptozy nie został uruchomiony [115]. Brak pro­apoptotycznego działania TMZ było wynikiem zwiększo­nej ekspresji oraz jądrowej lokalizacji ΔNp73. Oporność ta została zniesiona przez zastosowanie kwercetyny, która in­dukując akumulację ΔNp73 w cytoplazmie, reaktywowała zdolność komórek czerniaka do wejścia w proces apopto­zy pod wpływem TMZ. Podobny efekt, co najmniej addy­tywnej, zależnej od p53 indukcji śmierci komórek czer­niaka obserwowano, stosując kwercetynę z DTIC [114].

Stabilność i aktywność p53 są regulowane przez białko MDM2 oraz deacetylazę histonową 1 (HDAC1). Utworzenie komplek­su p53-MDM2, a następnie deacetylacja indukowana przez HDAC1 powoduje naznaczenie białka p53 ubikwityną i jego proteasomalną degradację. Deacetylazy histonowe odgrywają również rolę w wyciszaniu genów, których produkty białko­we są zaangażowane w odpowiedź apoptotyczną, mogą więc również bezpośrednio odpowiadać za wyjątkowo dużą opor­ność komórek czerniaka na chemioterapię [39]. Na przykład, kwas walproinowy (VPA) uwrażliwiał komórki czerniaka na cisplatynę i etopozyd, prawdopodobnie przez reekspresję p16 wynikającą z hamowania HDAC [119]. Zastosowanie VPA z TMZ i IFN-β prowadziło do aktywacji prokaspazy 8 oraz wzmocnienia proapoptotycznego działania leku alkilującego w komórkach czerniaka linii D05 [95]. Z kolei w warunkach in vivo kombinacja tych związków redukowała masę guza w myszach doświadczalnych w znacznie większym stopniu niż TMZ stosowany samodzielnie. W badaniach klinicznych nie uzyskano jednak wzrostu odsetka odpowiedzi w porów­naniu do schematu DTIC i IFN-α. Jest to prawdopodobnie konsekwencją niemożności osiągnięcia efektywnego stęże­nia VPA w organizmie chorych bez jednoczesnego nasilenia działań niepożądanych III i IV stopnia [94].

Rodzina białek Bcl-2

Białka z rodziny Bcl-2 (B-cell lymphoma 2) odgrywają ważną rolę regulacyjną w procesie apoptozy. Wśród nich wyróżniamy białka antyapoptotyczne np. Bcl-2, Bcl-xL i Mcl-1 oraz proapoptotyczne, m.in. Bax, Bad, Puma i Noxa. Poszukiwano korelacji między stadium czerniaka a stęże­niem Bcl-2 [118]. Wyciszenie genu Bcl-2 oligonukleoty­dem antysensowym (ASO) lub shRNA w warunkach in vitro nie hamowało proliferacji komórek czerniaka ani nie uwrażliwiało ich na działanie DTIC i cisplatyny [10,11]. Tymczasem w warunkach in vivo, obniżenie stężenia Bcl-2 skutkowało utratą zdolności komórek czerniaka do two­rzenia guzów lub regresją nowotworu u myszy SCID [10]. W innych badaniach wykazano, że ASO 4625 indukował apoptozę w komórkach czerniaka w różnych stadiach za­awansowania choroby [80], a blokada ekspresji Bcl-2 przez zastosowanie oblimersenu sodu (nazwa handlowa: Genasense, dawniej augmerosen), wysoce swoistego ASO skierowanego przeciwko mRNA Bcl-2, w mysich kseno­przeszczepach ludzkiego czerniaka znosiła oporność na DTIC [55]. W badaniach klinicznych, podobnie jak w wa­runkach in vivo, uzyskano spadek stężenia Bcl-2, czemu towarzyszył wzrost apoptozy w komórkach czerniaka po­branych od pacjentów poddanych terapii DTIC z oblimer­senem [56]. Odpowiedź kliniczną uzyskano u 6 na 14 pa­cjentów, a u kolejnych 2 obserwowano stabilizację choroby. W randomizowanym badaniu klinicznym III fazy, do które­go zakwalifikowano 771 pacjentów z czerniakiem przerzu­towym, oceniano skuteczność oblimersenu skojarzonego z DTIC w porównaniu do monoterapii DTIC [8]. Odsetek obiektywnych odpowiedzi klinicznych był niemal dwukrot­nie wyższy w grupie pacjentów otrzymujących kombina­cję leków niż w grupie leczonych wyłącznie DTIC (odpo­wiednio 13,5 i 7,5%). W tej grupie obserwowano również wydłużenie czasu wolnego od progresji (2,6 vs. 1,6 mie­siąca) i czasu całkowitego przeżycia (9 vs. 7,8 miesiąca). Zauważono, że na leczenie lepiej odpowiadają pacjenci, którzy przed rozpoczęciem terapii mieli prawidłowe war­tości dehydrogenazy mleczanowej (LDH), niezależnego czynnika rokowniczego w IV stadium zaawansowania czer­niaka. W grupie chorych leczonych dwoma lekami zaob­serwowano zwiększenie incydentów krwawienia (13,7 vs. 9,2%). W 2007 roku rozpoczęły się wieloośrodkowe bada­nia III fazy z losowym doborem chorych charakteryzują­cych się niskim stężeniem LDH mające potwierdzić przewa­gę leczenia DTIC z oblimersenem nad monoterapią DTIC. Pierwszych wyników tego badania należy się spodziewać pod koniec 2011 roku. Prowadzone są również nierando­mizowane badania ukierunkowane na określenie efektyw­ności i bezpieczeństwa terapii oblimersenem sodu z TMZ i ABI-007 (nazwa handlowa: Abraxane, paklitaksel stabi­lizowany albuminą) u chorych ze zdiagnozowanym czer­niakiem w stadium zaawansowanym i prawidłowym stę­żeniem LDH. W badaniach przedklinicznych znajduje się również ABT-737, inhibitor białek Bcl-2, Bcl-x_L i Bcl-w. Dotychczas wykazano, że związek ten współdziałał w spo­sób synergistyczny z DTIC w indukcji apoptozy komórek czerniaka [126].

Chemioterapia złożona oparta na dakarbazynie i temozolomidzie

Oprócz związków alkilujących, aktywność przeciwczer­niakową wykazują pochodne nitrozomocznika (karmusty­na, lomustyna, fotemustyna), związki platyny (cisplatyna i karboplatyna), alkaloidy barwinka różowego (winkrysty­na, winblastyna i winorelbina) oraz taksany (paklitaksel, docetaksel oraz ich pochodne). Wiele programów chemio­terapii wielolekowej zawierajacych DTIC zostało podda­nych ocenie w badaniach I i II fazy u pacjentów z czernia­kiem. Najbardziej obiecujące były próby łączenia DTIC z karmustyną, cisplatyną i tamoksifenem, tzw. program Dartmouth. W pierwszym badaniu uzyskano odpowiedź na leczenie u 55% pacjentów z czerniakiem [29]. Równie wysoką obiektywną odpowiedź (40-55%) obserwowano w kolejnych trzech jednoośrodkowych badaniach klinicz­nych [64,75,100]. Żadne wieloośrodkowe badania jednak nie potwierdziły tych wyników, a obiektywną odpowiedź uzyskiwano zaledwie u 15-30% chorych [17,20,72,99]. Ponadto stosowanie czterolekowej chemioterapii nie wią­zało się z istotnym wydłużeniem czasu przeżycia w po­równaniu do monoterapii DTIC i skutkowało nasileniem hemotoksyczności III i IV stopnia [17,20].

Podobnie jak w przypadku programu Dartmouth, łączenie DTIC z cisplatyną i winblastyną (program CVD) lub ble­omycyną, winkrystyną i lomustyną (program BOLD) wią­zało się z wysokim odsetkiem obiektywnych odpowiedzi (35-40%) we wczesnych badaniach klinicznych [65,103], ale żadne randomizowane badanie III fazy nie dowiodło wyższo­ści tych programów leczenia nad monoterapią DTIC [123].

Bodźcem do podjęcia próby zastosowania DTIC w skoja­rzeniu z tamoksifenem były wyniki wskazujące na obec­ność receptorów estrogenowych w komórkach czerniaka. Niektóre badania sugerowały, że włączenie tamoksifenu do monoterapii DTIC lub chemioterapii wielolekowej spo­woduje wzrost odsetka odpowiedzi oraz wydłużenie cza­su przeżycia [21,43,64]. Na przykład w badaniu, w którym 55 chorych otrzymywało DTIC, a 62 DTIC i tamoksifen, obiektywną odpowiedź zaobserwowano odpowiednio u 12 i 28% pacjentów, a mediana przeżycia wyniosła odpowied­nio 29 i 48 tygodni [21]. Różnice w obiektywnej odpowie­dzi między monoterapią DTIC a leczeniem DTIC z tamok­sifenem były bardziej wyraźne u kobiet niż u mężczyzn i wyniosły odpowiednio 10 i 38%. Dalsze badania klinicz­ne nie potwierdziły tych wyników [2,22,26,41,99].

Dakarbazyna i temozolomid a terapia celowana

Postęp w poznaniu mechanizmów odpowiedzialnych za przekazywanie sygnałów w komórce umożliwił powsta­nie nowego podejścia terapeutycznego zwanego terapią ce­lowaną. W założeniu strategia ta polega na zastosowaniu związków selektywnie blokujących nieprawidłowo pod­wyższoną aktywność określonego białka regulatorowego. Jednym z pierwszych takich związków jest imatinib, in­hibitor kinazy tyrozynowej Bcr-Abl oraz dwóch recepto­rów kinaz tyrozynowych c-Kit i PDGFR [27]. Korzystny efekt terapeutyczny wynikający z zastosowania imatini­bu w przewlekłej białaczce szpikowej, ostrej białaczce limfoblastycznej i guzach podścieliska przewodu pokar­mowego zapoczątkował badania oceniające skuteczność kolejnych inhibitorów, głównie kinaz tyrozynowych i se­rynowo-treoninowych w innych nowotworach, w tym w czerniaku (ryc. 4).

Ryc. 4. Uproszczony schemat szlaków sygnałowych w czerniaku, uwzględniający związki i przeciwciała rozpatrywane jako leki przeciwczerniakowe, niektóre stosowane z dakarbazyną lub temozolomidem. W progresji czerniaka oraz rozwoju jego oporności ważną rolę odgrywają drogi sygnałowe Ras/Raf/Mek/Erk, PI3K/Akt/mTOR, NF-κB oraz p53. Zidentyfikowano wiele nowych cząsteczek lub przeciwciał skierowanych przeciwko różnym elementom tych szlaków sygnałowych. Najskuteczniejsze klinicznie okazały się inhibitory zmutowanego białka BRAF, zwłaszcza vemurafenib (wyróżniony zieloną czcionką), który w 2011 roku został zarejestrowany jako lek pierwszego i drugiego rzutu do leczenia chorych z czerniakiem w stadium zaawansowanym, u których stwierdzono mutację V600E BRAF

Inhibitory kinaz: szlak Ras/Raf/Mek/Erk

Przykładem inhibitora wielokinazowego jest sorafenib (nazwa handlowa: Nexavar, dawniej BAY43-9006), który został zarejestrowany do leczenia pacjentów z rakiem wą­trobowokomórkowym i rakiem nerki. Właściwości prze­ciwnowotworowe wykazuje przez hamowanie aktywno­ści CRAF, BRAF, V600E BRAF, EGFR, c-KIT, FLT-3, VEGFR-2 i -3 oraz PDGFR-β. Monoterapia sorafenibem chorych z czerniakiem w stadium przerzutów nie przyniosła sukcesu w badaniach II fazy. U 19% pacjentów zaobserwo­wano stabilizację choroby, ale żaden z pacjentów nie od­powiadał, nawet częściowo, na leczenie, a mediana czasu wolnego od progresji wyniosła zaledwie 11 tygodni [34]. W kolejnym badaniu, w grupie 36 chorych nie zanotowa­no żadnego przypadku całkowitej odpowiedzi klinicznej, jeden pacjent odpowiedział częściowo na leczenie, a sta­bilizacja choroby była widoczna u trzech badanych [81]. Ponadto nie obserwowano korelacji między mutacją V600E BRAF, a kliniczną odpowiedzią, co sugeruje że sorafenib nie jest efektywnym inhibitorem V600E BRAF. Podawanie DTIC z sorafenibem również nie przyniosło zadowalają­cych wyników. Odpowiedź kliniczną obserwowano u 10 na 83 pacjentów (12%), a mediana całkowitego przeży­cia była równa 37 tygodni [35]. W kolejnym randomizo­wanym badaniu uzyskano obiektywną odpowiedź u 24% pacjentów otrzymujących sorafenib z DTIC i 12% otrzy­mujących wyłącznie DTIC, ale różnice nie były znaczące statystycznie [76]. Sorafenib badano także w skojarzeniu z TMZ u pacjentów z czerniakiem w stadium zaawanso­wanym [4] lub glejakiem wielopostaciowym [49,89], ale nie wykazano wyższości leczenia dwulekowego nad mo­noterapią DTIC.

Spośród selektywnych inhibitorów białka V600E BRAF, największym osiągnięciem terapeutycznym jest podawany doustnie vemurafenib (nazwa handlowa: Zelboraf, dawniej PLX4032, RG7204, RO5185426). W badaniach I i II fazy wykazano, że stosowanie vemurafenibu w dawce 960 mg dwa razy dziennie indukowało całkowitą lub częściową odpowiedź, trwającą ponad 6 miesięcy u ponad 50% pa­cjentów z mutacją V600E BRAF, a mediana czasu wolne­go od progresji wynosiła 6,2 miesiąca [42,92]. W wielo­ośrodkowym badaniu III fazy z randomizacją, do którego włączono 675 pacjentów z czerniakiem w IIIC lub IV sta­dium choroby z obecną mutacją V600E białka BRAF, po­równywano efektywność monoterapii vemurafenibem (960 mg dwa razy dziennie) i DTIC (1000 mg/m² co 3 tygodnie). Okresowa analiza wykazała, że podawanie chorym vemu­rafenibu wiązało się z wysokim odsetkiem obiektywnych odpowiedzi (48,4%) oraz ze zmniejszeniem masy guza w 90% przypadków [18]. Na monoterapię DTIC odpowie­działo zaledwie 5,5% pacjentów, co potwierdza hipotezę, że zmutowane białko BRAF charakteryzuje bardziej agre­sywny fenotyp komórek czerniaka o zwiększonej oporności na standardową chemioterapię. Szacowana mediana czasu wolnego od progresji była wyższa w grupie chorych otrzy­mujących vemurafenib niż DTIC i wyniosła odpowiednio 5,3 vs. 1,6 miesiąca. Wyższość vemurafenibu nad DTIC zo­stała wykazana we wszystkich badanych podgrupach, rów­nież u pacjentów ze złym rokowaniem – w stadium M1c choroby i/lub z podwyższonym stężeniem LDH. Ponadto leczenie vemurafenibem obniżało ryzyko śmierci i progresji choroby o 74% w porównaniu do monoterapii DTIC. Wśród pacjentów 38% wymagało obniżenia dawki vemurafenibu, natomiast działania niepożądane III i IV stopnia wystąpiły tylko u <10% chorych. Wyniki tego badania stały się pod­stawą do zarejestrowania przez FDA w 2011 roku vemura­fenibu do leczenia pacjentów z czerniakiem nieoperacyj­nym lub przerzutowym z obecną mutacją V600E BRAF.

Obiecujące wyniki uzyskano także stosując dabrafenib (GSK2118436), doustny inhibitor V600E BRAF wypro­dukowany przez GlaxoSmithKline. Inhibitor ten w bada­niu klinicznym I/II fazy zredukował przerzuty czerniaka do mózgu u 9 na 10 pacjentów [69]. W kolejnym bada­niu, w ciągu pierwszych 8-9 tygodni stosowania dabrafe­nibu uzyskano zmniejszenie o ponad 20% wielkości guza u 60% pacjentów z czerniakiem w stadium przerzutów [58]. Na początku 2011 roku rozpoczęły się wieloośrod­kowe badania kliniczne III fazy z randomizacją porównu­jące skuteczność dabrafenibu (150 mg dwa razy dziennie) i DTIC (1000 mg/m² co 3 tygodnie) u chorych w III i IV stadium czerniaka.

Kolejnym celem terapii w szlaku Ras/Raf/Mek/Erk jest kinaza Mek, której konstytutywną aktywność obserwuje się w komórkach czerniaka, ale nie w prawidłowych me­lanocytach. Najbardziej obiecującym inhibitorem tej kina­zy jest selumetinib (AZD6244), który hamował prolifera­cję komórek czerniaka in vitro oraz wzrost guza in vivo, a w skojarzeniu z docetakselem indukował apoptozę i re­gresję nowotworu [48]. W wieloośrodkowym badaniu II fazy randomizowano 200 chorych w IV stadium zaawanso­wania klinicznego do dwóch ramion: leczonych wyłącznie AZD6244 lub wyłącznie TMZ. Nie stwierdzono różnic ani w czasie wolnym od progresji ani w odsetku całkowitych przeżyć chorych między badanymi grupami. W grupach leczonych AZD6244 i TMZ zaobserwowano odpowiednio 5,8 i 9,4% odpowiedzi częściowych [31].

Inhibitory kinaz: szlak PI3K/Akt/mTOR

Innym szlakiem sygnałowym istotnym w rozwoju i pro­gresji czerniaka jest PI3K/Akt/mTOR regulujący prolife­rację i migrację komórek [66]. Konstytutywna aktywność tego szlaku, zwłaszcza kinazy mTOR, charakterystyczna dla komórek czerniaka, może odpowiadać za oporność na chemioterapię [70]. Niektóre inhibitory mTOR już zosta­ły zarejestrowane przez FDA. Jednym z nich jest rapamy­cyna (sirolimus), antybiotyk makrolidowy wytwarzany przez Streptomyces higroscopicus, który zapobiega od­rzucaniu przeszczepu nerki. Z kolei jej rozpuszczalna po­chodna, temsirolimus (CCI-779), jest lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z zaawansowanym rakiem jasnokomór­kowym. Skuteczność inhibitorów mTOR była oceniana w warunkach in vitro i w modelach zwierzęcych czernia­ka. Zastosowanie LY294002, wortmaniny i rapamycyny, inhibitorów szlaku PI3K/Akt/mTOR, zwiększyło wrażli­wość na proapoptotyczne działanie TMZ i cisplatyny, cze­mu towarzyszyło zahamowanie ekspresji antyapoptotycz­nego białka Mcl-1 w komórkach czerniaka in vitro [106]. Ponadto kombinacje leków, zawierające LY294002 lub ra­pamycynę, wydajniej niż TMZ i cisplatyna stosowane sa­modzielnie ograniczały inwazyjność komórek czerniaka w rekonstrukcie skóry ludzkiej. Z kolei zastosowanie ra­pamycyny w połączeniu z DTIC u myszy zaszczepionych komórkami ludzkiego czerniaka zmniejszało masę guza, ale efekt ten był podobny do uzyskanego u myszy trakto­wanych tylko inhibitorem mTOR [112]. W innych bada­niach temsirolimus, samodzielnie niewykazujący działa­nia przeciwnowotworowego, z DTIC redukował o 44 i 61% masę dwóch z trzech guzów u myszy SCID [113]. W do­tychczas przeprowadzonych badaniach klinicznych oceniano skuteczność tylko jednego inhibitora mTOR, ewerolimusa (RAD001). Obiektywnych odpowiedzi nie zaobserwowa­no, natomiast stabilizację choroby zanotowano u 35% pa­cjentów [88]. Podawanie ewerolimusu z TMZ wiązało się z uzyskaniem obiektywnych odpowiedzi zaledwie u 8% pacjentów [30]. Trwają badania kliniczne różnych faz ma­jące na celu określenie skuteczności terapeutycznej inhi­bitorów mTOR z innymi lekami, m.in. cisplatyną, sorafe­nibem i docetakselem.

Dakarbazyna i temozolomid jako związki referencyjne w immunoterapii

Czerniak uważany jest za jeden z najbardziej immuno­gennych nowotworów. Wśród dowodów należy wymienić spontaniczne remisje, występowanie bielactwa uwarunko­wanego autoimmunologicznie, towarzyszącą reakcję lim­focytarną, zmiany aktywności komórek dendrytycznych, wzrost aktywności czynnika martwicy guza (TNF) czy też zmiany w ekspresji głównego układu zgodności tkanko­wej. Duża immunogenność czerniaka stworzyła nadzieje na opracowanie skutecznych metod immunoterapii tego nowotworu. Od lat 90 ub.w. w leczeniu czerniaka skóry zaczęto stosować naturalne, rekombinowane lub synte­tyczne cytokiny modyfikujące reakcję immunologiczną organizmu. Należą do nich interleukiny, interferony, czyn­niki stymulujące wzrost kolonii (G-CSF, GM-CSF, Epo) i TNF. Obecnie w leczeniu chorych z czerniakiem stosuje się interferon α2b (IFN-α2b) i IL-2 zarówno w monote­rapii, jak i w skojarzeniu z cytostatykami. Odnotowano zwiększenie wskaźnika odpowiedzi na leczenie IL-2 i IFN-α, przy jednoczesnym znaczącym nasileniu działań niepożądanych. Próby stosowania biochemioterapii przy­niosły sprzeczne wyniki. Wstępne badania sugerowały, że stosowanie biochemioterapii zmniejsza o ponad 40% ryzyko zgonu [40,122], ale nie zostało to potwierdzone w badaniach na większej liczbie pacjentów. W najwięk­szym badaniu uzyskano wyższe odsetki odpowiedzi, ale czas całkowitego przeżycia i wskaźniki jakości życia nie uległy poprawie [6]. Brak wyraźnych korzyści stosowania biochemioterapii w porównaniu z chemioterapią potwier­dziła metaanaliza 18 badań klinicznych z losowym dobo­rem pacjentów z czerniakiem w stadium przerzutów [54].

Trwają badania kliniczne nad wykorzystaniem kolejnych immunomodulatorów m.in. cytokin aktywujących makro­fagi (interleukiny 12, 15, 18), IFN-γ, komórek TIL i LAK (hodowanych i stymulowanych ex vivo). Szczególne zain­teresowanie budzą szczepionki przeciwnowotworowe (can­cer vaccines). Pierwsze próby zastosowania takich szcze­pionek przeprowadził w 1983 r. chirurg William Colley. Opisał on przypadek regresji mięsaków po zastosowaniu mieszaniny lizatu komórek nowotworowych i toksyn bak­teryjnych. Zidentyfikowanie antygenów czerniaka było bodźcem do opracowania szczepionek przeciwczernia­kowych. Antygeny te mogą być peptydami wytwarzany­mi w komórkach czerniaka lub glikosfingolipidami za­kotwiczonymi w błonie komórkowej, m.in. GM2 i GM3. W badaniach klinicznych analizuje się skuteczność wie­lu szczepionek przeciwczerniakowych, również w Polsce [71]. Dotychczas testowane szczepionki przeciwnowotwo­rowe, mimo zachęcających wyników dowodzących regresji guza u większości pacjentów w I i II fazie badań klinicz­nych, w randomizowanych badaniach III fazy nie wyka­zywały oczekiwanej skuteczności klinicznej. Wyraźna aktywacja swoistych mechanizmów immunologicznych obserwowana u większości pacjentów nie korelowała bez­pośrednio z odpowiedziami klinicznymi. W jedynym ran­domizowanym badaniu III fazy, polegajacym na porów­naniu monoterapii DTIC z monoterapią szczepionkami komórek dendrytycznych z peptydami MHC klasy I i II, nie wykazano wyższości immunoterapii. Obiektywną od­powiedź uzyskano u zaledwie 3,8 i 5,5% chorych, w gru­pach otrzymujących odpowiednio szczepionkę i DTIC, co przyczyniło się do przedwczesnego zakończenia badania klinicznego [102].

Badania ostatnich lat doprowadziły do prawdziwego prze­łomu w stosowaniu immunoterapii w leczeniu pacjentów z czerniakiem. Przykładem jest ipilimumab (nazwa handlo­wa: Yervoy, dawniej: MDX-010), przeciwciało monoklo­nalne skierowane przeciwko antygenowi 4 cytotoksycznych limfocytów T (CTLA-4), które blokując interakcję CTLA-4 z CD80/86, znosi supresję immunologiczną i umożliwia ciągłe stymulowanie limfocytów T przez komórki dendry­tyczne. W jednym z badań klinicznych II fazy na grupie 72 wcześniej nieleczonych pacjentów, badano skuteczność ipilimumabu w monoterapii (3 mg/kg m.c. co 4 tygodnie przez 4 miesiące) i z DTIC [53]. Obiektywną odpowiedź obserwowano odpowiednio u 5,4 i 14,3% chorych, a me­diana całkowitego przeżycia była równa 11,4 i 14,3 mie­siąca. Toksyczność autoimmunologiczna III i IV stopnia wystąpiła u 7,7 i 17,1% pacjentów otrzymujących odpo­wiednio tylko ipilimumab i ipilimumab z DTIC. W rando­mizowanych badaniach III fazy, obejmujących 502 wcze­śniej nieleczonych pacjentów, wykazano wyższość terapii ipilimumabem (10 mg/kg m.c.) z DTIC nad monoterapią DTIC [93]. Czas przeżycia był dłuższy o 2 miesiące (11,2 vs. 9,1 miesiąca). Szacowane wskaźniki przeżyć rocznych (47,3 vs. 36,3%), dwuletnich (28,5 vs. 17,9%) i trzyletnich (20,8 vs. 12,2%) również przemawiały na korzyść stosowa­nia ipilimumabu w skojarzeniu z DTIC. Wprawdzie lecze­nie skojarzone ipilimumabem z DTIC wiązało się z nasi­leniem działań niepożądanych typowych dla monoterapii ipilimumabem, m.in. hepatotoksyczności, to można było je zmniejszyć przez podawanie glukokortykoidów i związ­ków immunosupresyjnych. Zakończenie tego badania jest planowane na początek 2012 roku, ale dotychczas uzyska­ne wyniki przyczyniły się do przyspieszenia trybu rejestra­cji ipilimumabu jako leku przeciwczerniakowego. W 2011 roku FDA i EMA zaakceptowały ipilimumab do leczenia chorych z zaawansowanym czerniakiem. Obecnie trwa ba­danie I fazy, w którym ocenie poddana jest terapia vemu­rafenibem w skojarzeniu z ipilimumabem. Przeciwciałem skierowanym przeciwko CTLA-4 jest również tremeli­mumab (CP-675,206), którego skuteczność przeciwczer­niakowa w badaniach I/II fazy [16,63] skłoniła do prze­prowadzenia randomizowanego badania III fazy. Sześćset czterdzieści trzech chorych otrzymywało tremelimumab lub DTIC/TMZ w pierwszej linii leczenia. Po przeanali­zowaniu wstępnych wyników badanie zostało jednak prze­rwane ze względu na brak dowodów lepszej skuteczności tego przeciwciała anty-CTLA-4 niż standardowej chemio­terapii (11,8 vs. 10,7 miesiąca) [91].

Przeciwciała monoklonalne, oprócz modulacji układu immunologicznego, są również stosowane w hamowa­niu procesu angiogenezy, którego podstawowym regu­latorem jest VEGF. Bewacizumab, który jest skierowa­ny przeciwko VEGF, już okazał się skuteczny w terapii pacjentów z rakiem jelita grubego i rakiem nerki. W ba­daniu II fazy, do którego włączono 62 pacjentów z czer­niakiem nieoperacyjnym, oceniano skuteczność leczenia skojarzonego bewacizumabu i TMZ. Obiektywną odpo­wiedź zaobserwowano u 26% pacjentów, natomiast cał­kowity czas przeżywa wynoszący 3 miesiące zanotowa­no u 30% badanych [121].

Przeciwciałem o innym mechanizmie działania jest inte­tumumab (CNTO 95), który wiąże się z integrynami aV, promującymi unaczynienie guzów. Wyniki badania II fazy, w którym 129 chorych na czerniaka w IV stadium zaawan­sowania randomizowano do czterech ramion: intetumumab w dawce 5 mg/kg m.c., intetumumab 10 mg/kg m.c., inte­tumumab 10 mg/kg m.c. z DTIC i wyłącznie DTIC, wyka­zały wyższość intetumumabu w dawce 10 mg/kg, zarówno stosowanego samodzielnie jak i z DTIC, nad monoterapią DTIC [79]. Mediana całkowitego czasu przeżycia w wy­mienionych grupach wynosiła odpowiednio 9,8, 14, 10,9 i 7,6 miesiąca, a czas wolny od progresji choroby był rów­ny 1,8, 2,5, 1,4 i 1,4 miesiąca. Leczenie było dobrze tole­rowane, a działania niepożądane były najbardziej uciąż­liwe w grupie otrzymującej tylko DTIC. Ze względu na niski profil toksyczności, planowane są dalsze badania z lo­sowym doborem pacjentów. Pewne nadzieje wiązane są także z volociksimabem (M200), hamującym aktywność integryny α₅β₁ oraz etaracizumabem (Abegrin), przeciw­ciałem skierowanym przeciwko α_Vβ₃, których aktywność przeciwczerniakowa została już dowiedziona w badaniach klinicznych II fazy [25,52].

Podsumowanie

Przez dekady mediana przeżycia pacjentów z czerniakiem w fazie przerzutów była poniżej jednego roku. Przez wiele lat jedyną terapią zarejestrowaną przez FDA i EMA w le­czeniu pacjentów z czerniakiem w stadium zaawansowa­nym była DTIC. TMZ wykazujący podobną skuteczność, ale mający przewagę w postaci zdolności do przekracza­nia bariery krew-mózg, jest stosowany w terapiach eks­perymentalnych u pacjentów z pierwotnymi i wtórnymi nowotworami mózgu. Jednak stosowanie DTIC lub TMZ wiąże się z uzyskaniem odpowiedzi u zaledwie 10-15% pacjentów. Przyczyn chemiooporności komórek czerniaka należy upatrywać w zdolności systemów naprawy DNA do szybkiego usuwania uszkodzeń DNA indukowanych tymi związkami. Nieprawidłowa aktywność szlaków sy­gnałowych NF-κB i p53, prowadząca do zaburzeń proce­su apoptozy, może również ograniczać odpowiedź komó­rek nowotworowych na działanie chemioterapeutyków. Podejmowane próby kojarzenia DTIC i TMZ z innymi związkami dostarczyły wiele obiecujących wyników wstęp­nych, ale żadne z dotychczas przeprowadzonych randomi­zowanych badań klinicznych III fazy z losowym doborem pacjentów nie dowiodło wyższości chemioterapii wielole­kowej nad monoterapią DTIC (tabela 1). Przez te lata po­wtarzały się przypadki całkowitej spontanicznej regresji choroby, co sugerowało nieprzeciętną skuteczność układu immunologicznego niektórych pacjentów. Stąd pojawiły się pomysły, aby w leczeniu pacjentów z czerniakiem za­stosować strategie immunomodulacyjne. W latach 90 ub.w. FDA zaaprobowała dwie immunoterapie: IL-2 i IFN-α2b w leczeniu pacjentów z czerniakiem. Jednak obie terapie, bardzo toksyczne, są skuteczne tylko u niewielkiej grupy pacjentów [45]. Dopiero rok 2011 przyniósł długo ocze­kiwany przełom w leczeniu pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Uzyskano obiecujące wyniki stosowania ipi­limumabu, przeciwciała monoklonalnego, które bloku­jąc receptor CTLA-4, wzmacnia naturalną zdolność or­ganizmu do walki z nowotworem. Chociaż obiektywna odpowiedź jest uzyskiwana tylko u niewielkiego odset­ka pacjentów (10-20%), to pacjenci, którzy odpowiada­ją na leczenie żyją dłużej bez objawów choroby. Wydaje się, że wcześniej stosowane kryteria, takie jak całkowita lub częściowa odpowiedź trzeba będzie zastąpić innymi, aby móc ocenić skuteczność ipilimumabu. Podobne na­dzieje budzi odkrycie vemurafenibu, swoistego inhibitora V600E BRAF. Oba leki zostały już zarejestrowane przez FDA i EMA jako leki pierwszego i/lub drugiego rzutu dla pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Kolejne tera­pie celowane lub stymulujące odpowiedź immunologicz­ną są oceniane w badaniach klinicznych III fazy. Wobec tylu nowych możliwości, wkrótce powinien zostać usta­lony nowy schemat postępowania przy wyborze odpo­wiedniego leczenia pacjentów z czerniakiem w stadium zaawansowanym. Wydaje się, że będzie on uwzględniał analizę mutacji w BRAF, a w przyszłości również w KIT w celu ustalenia, czy możliwe jest zastosowanie terapii ce­lowanej. Należy jednak pamiętać o możliwości pojawie­nia się oporności nabytej. Immunoterapia IL-2 będzie ad­resowana do pacjentów w dobrej kondycji z czerniakiem M1a lub M1b. Wydaje się, że terapia IL-2 pozostanie te­rapią z wyboru w wielu sytuacjach, gdyż w przeciwień­stwie do terapii ipilimumabem, osoby odpowiadające na terapię IL-2 można zidentyfikować szybko, często już po 2 cyklach, a ponadto objawy niepożądane ustępują szyb­ciej niż po ipilimumabie. Jeżeli stosowanie IL-2 będzie niemożliwe lub nieskuteczne, to zastosowany będzie ipi­limumab. Rozpoczęto również nowe badania kliniczne skuteczności ipilimumabu z vemurafenibem i innymi in­hibitorami BRAF. W ciągu kilku najbliższych lat należy oczekiwać rozstrzygnięcia, czy terapie te zastąpią DTIC czy też będą stosowane z tym lekiem. Z pewnością DTIC pozostanie lekiem referencyjnym w wielu badaniach kli­nicznych (tabela 2).

Tabela 1. DTIC jako lek referencyjny (wybrane przykłady)

Tabela 2. DTIC w terapii skojarzonej (wybrane przykłady)

PIŚMIENNICTWO

[1] Abbas S., Bhoumik A., Dahl R., Vasile S., Krajewski S., Cosford N.D., Ronai Z.A.: Preclinical studies of celastrol and acetyl isogambogic acid in melanoma. Clin. Cancer Res., 2007; 13: 6769-6778
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[2] Agarwala S.S., Ferri W., Gooding W., Kirkwood J.M.: A phase III randomized trial of dacarbazine and carboplatin with and without tamoxifen in the treatment of patients with metastatic melanoma. Cancer, 1999; 85: 1979-1984
[PubMed]  

[3] Agarwala S.S., Kirkwood J.M.: Temozolomide, a novel alkylating agent with activity in the central nervous system, may improve the treatment of advanced metastatic melanoma. Oncologist, 2000; 5: 144-151
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[4] Amaravadi R.K., Schuchter L.M., McDermott D.F., Kramer A., Giles L., Gramlich K., Carberry M., Troxel A.B., Letrero R., Nathanson K.L., Atkins M.B., O’Dwyer P.J., Flaherty K.T.: Phase II trial of temozolomide and sorafenib in advanced melanoma patients with or without brain metastases. Clin. Cancer Res., 2009; 15: 7711-7718
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[5] Amiri K.I., Horton L.W., LaFleur B.J., Sosman J.A., Richmond A.: Augmenting chemosensitivity of malignant melanoma tumors via proteasome inhibition: implication for bortezomib (VELCADE, PS-341) as a therapeutic agent for malignant melanoma. Cancer Res., 2004; 64: 4912-4918
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[6] Atkins M.B., Hsu J., Lee S., Cohen G.I., Flaherty L.E., Sosman J.A., Sondak V.K., Kirkwood J.M.; Eastern Cooperative Oncology Group: Phase III trial comparing concurrent biochemotherapy with cisplatin, vinblastine, dacarbazine, interleukin-2, and interferon alfa-2b with cisplatin, vinblastine, and dacarbazine alone in patients with metastatic malignant melanoma (E3695): a trial coordinated by the Eastern Cooperative Oncology Group. J. Clin. Oncol, 2008; 26: 5748-5754
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[7] Baker S.D., Wirth M., Statkevich P., Reidenberg P., Alton K., Sartorius S.E., Dugan M., Cutler D., Batra V., Grochow L.B., Donehower R.C., Rowinsky E.K.: Absorption, metabolism, and excretion of 14C-temozolomide following oral administration to patients with advanced cancer. Clin. Cancer Res., 1999; 5: 309-317
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[8] Bedikian A.Y., Millward M., Pehamberger H., Conry R., Gore M., Trefzer U., Pavlick A.C., DeConti R., Hersh E.M., Hersey P., Kirkwood J.M., Haluska F.G.: Oblimersen Melanoma Study Group. Bcl-2 antisense (oblimersen sodium) plus dacarbazine in patients with advanced melanoma: the Oblimersen Melanoma Study Group. J. Clin. Oncol., 2006; 24: 4738-4745
[PubMed]  

[9] Bedikian A.Y., Papadopoulos N.E., Kim K.B., Hwu W.J., Homsi J., Glass M.R., Cain S., Rudewicz P., Vernillet L., Hwu P.: A phase IB trial of intravenous INO-1001 plus oral temozolomide in subjects with unresectable stage-III or IV melanoma. Cancer Invest., 2009; 27: 756-763
[PubMed]  

[10] Benimetskaya L., Ayyanar K., Kornblum N., Castanotto D., Rossi J., Wu S., Lai J., Brown B.D., Popova N., Miller P., McMicken H., Chen Y., Stein C.A.: Bcl-2 protein in 518A2 melanoma cells in vivo and in vitro. Clin. Cancer Res., 2006; 12: 4940-4948
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[11] Benimetskaya L., Lai J.C., Khvorova A., Wu S., Hua E., Miller P., Zhang L.M., Stein C.A.: Relative Bcl-2 independence of drug-induced cytotoxicity and resistance in 518A2 melanoma cells. Clin. Cancer Res., 2004; 10: 8371-8379
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[12] Bredel M., Bredel C., Juric D., Duran G.E., Yu R.X., Harsh G.R., Vogel H., Recht L.D., Scheck A.C., Sikic B.I.: Tumor necrosis factor-α-induced protein 3 as a putative regulator of nuclear factor-κB-mediated resistance to O⁶-alkylating agents in human glioblastomas. J. Clin. Oncol., 2006; 24: 274-287
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[13] Breithaupt H., Dammann A., Aigner K.: Pharmacokinetics of dacarbazine (DTIC) and its metabolite 5-aminoimidazole-4-carboxamide (AIC) following different dose schedules. Cancer Chemother. Pharmacol., 1982; 9: 103-109
[PubMed]  

[14] Britten C.D., Rowinsky E.K., Baker S.D., Agarwala S.S., Eckardt J.R., Barrington R., Diab S.G., Hammond L.A., Johnson T., Villalona-Calero M., Fraass U., Statkevich P., Von Hoff D.D., Eckhardt S.G.: A phase I and pharmacokinetic study of temozolomide and cisplatin in patients with advanced solid malignancies. Clin. Cancer Res., 1999; 5: 1629-1637
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[15] Busch C., Geisler J., Lillehaug J.R., Lonning P.E.: MGMT expression levels predict disease stabilisation, progression-free and overall survival in patients with advanced melanomas treated with DTIC. Eur. J. Cancer., 2010; 46: 2127-2133
[PubMed]  

[16] Camacho L.H., Antonia S., Sosman J., Kirkwood J.M., Gajewski T.F., Redman B., Pavlov D., Bulanhagui C., Bozon V.A., Gomez-Navarro J., Ribas A.: Phase I/II trial of tremelimumab in patients with metastatic melanoma. J. Clin. Oncol., 2009; 27: 1075-1081
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[17] Chapman P.B., Einhorn L.H., Meyers M.L., Saxman S., Destro A.N., Panageas K.S., Begg C.B., Agarwala S.S., Schuchter L.M., Ernstoff M.S., Houghton A.N., Kirkwood J.M.: Phase III multicenter randomized trial of the Dartmouth regimen versus dacarbazine in patients with metastatic melanoma. J. Clin. Oncol., 1999; 17: 2745-2751
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[18] Chapman P.B., Hauschild A., Robert C., Haanen J.B., Ascierto P., Larkin J., Dummer R., Garbe C., Testori A., Maio M., Hogg D., Lorigan P., Lebbe C., Jouary T., Schadendorf D., Ribas A., O’Day S.J., Sosman J.A., Kirkwood J.M., Eggermont A.M., Dreno B., Nolop K., Li J., Nelson B., Hou J., Lee R.J., Flaherty K.T., McArthur A.G.: BRIM-3 Study Group. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2507-2516
[PubMed]  

[19] Chen M., Rose A.E., Doudican N., Osman I., Orlow S.J.: Celastrol synergistically enhances temozolomide cytotoxicity in melanoma cells. Mol. Cancer Res., 2009; 7: 1946-1953
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[20] Chiarion Sileni V., Nortilli R., Aversa S.M., Paccagnella A., Medici M., Corti L., Favaretto A.G., Cetto G.L., Monfardini S.: Phase II randomized study of dacarbazine, carmustine, cisplatin and tamoxifen versus dacarbazine alone in advanced melanoma patients. Melanoma Res., 2001; 11: 189-196
[PubMed]  

[21] Cocconi G., Bella M., Calabresi F., Tonato M., Canaletti R., Boni C., Buzzi F., Ceci G., Corgna E., Costa P., Lottici R., Papadia F., Sofra M.C., Bacchi M.: Treatment of metastatic malignant melanoma with dacarbazine plus tamoxifen. N. Engl. J. Med., 1992; 327: 516-523
[PubMed]  

[22] Cocconi G., Passalacqua R., Foladore S., Carlini P., Acito L., Maiello E., Marchi M., Gebbia V., Di Sarra S., Beretta M., Bacchi M.: Treatment of metastatic malignant melanoma with dacarbazine plus tamoxifen, or vindesine plus tamoxifen: a prospective randomized study. Melanoma Res., 2003; 13: 73-79
[PubMed]  

[23] Costanza M.E., Nathanson L., Schoenfeld D., Wolter J., Colsky J., Regelson W., Cunningham T., Sedransk N.: Results with methyl-CCNU and DTIC in metastatic melanoma. Cancer, 1977; 40: 1010-1015
[PubMed]  

[24] Costanzi J.J., Vaitkevicius V.K., Quagliana J.M., Hoogstraten B., Coltman C.A.Jr, Delaney F.C.: Combination chemotherapy for disseminated malignant melanoma. Cancer, 1975; 35: 342-346
[PubMed]  

[25] Cranmer L.D., Bedikian A.Y., Ribas A., O’Day S., Forero-Torres A., Yazji S., Kirkwood J.M.: Phase II study of volociximab (M200), an α5β1 anti-integrin antibody in metastatic melanoma. J. Clin. Oncol., 2006; 24: abstrakt 8011

[26] Creagan E.T., Suman V.J., Dalton R.J., Pitot H.C., Long H.J., Veeder M.H., Vukov A.M., Rowland K.M., Krook J.E., Michalak J.C.: Phase III clinical trial of the combination of cisplatin, dacarbazine, and carmustine with or without tamoxifen in patients with advanced malignant melanoma. J. Clin. Oncol., 1999; 17: 1884-1890
[PubMed]  

[27] Czyż M., Jakubowska J.: STI571 – terapia celowana. Postępy Hig. Med. Dośw., 2006; 60: 677-696
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[28] Czyż M., Lesiak-Mieczkowska K., Koprowska K., Szulawska-Mroczek A., Wozniak M.: Cell context-dependent activities of parthenolide in primary and metastatic melanoma cells. Br. J. Pharmacol., 2010; 160: 1144-1157
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[29] Del Prete S.A., Maurer L.H., O’Donnell J., Forcier R.J., LeMarbre P.: Combination chemotherapy with cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen in metastatic melanoma. Cancer Treat. Rep., 1984; 68: 1403-1405
[PubMed]  

[30] Dronca R.S., Perez D.G., Allred J., Maples W.J., Creagan E.T., Pockaj B.A., Kaur J.S., Moore T.D., Marchello B.T., Markovic S.: N0675: NCCTG phase II study of temozolomide (TMZ) and everolimus (RAD001) therapy for metastatic melanoma (MM). J. Clin. Oncol., 2010; 28: abstrakt 8572

[31] Dummer R., Robert C., Chapman P.B., Sosman J.A., Middleton M., Bastholt L., Kemsley K., Cantarini M.V., Morris C., Kirkwood J.M.: AZD6244 (ARRY-142886) vs temozolomide (TMZ) in patients (pts) with advanced melanoma: An open-label, randomized, multicenter, phase II study. J. Clin. Oncol., 2006; 26: abstrakt 9033

[32] Eggermont A.M., Kirkwood J.M.: Re-evaluating the role of dacarbazine in metastatic melanoma: what have we learned in 30 years? Eur. J. Cancer, 2004; 40: 1825-1836
[PubMed]  

[33] Eggermont A.M., Robert C.: New drugs in melanoma: it’s a whole new world. Eur. J. Cancer, 2011; 47: 2150-2157
[PubMed]  

[34] Eisen T., Ahmad T., Flaherty K.T., Gore M., Kaye S., Marais R., Gibbens I., Hackett S., James M., Schuchter L.M., Nathanson K.L., Xia C., Simantov R., Schwartz B., Poulin-Costello M., O’Dwyer P.J., Ratain M.J.: Sorafenib in advanced melanoma: a phase II randomised discontinuation trial analysis. Br. J. Cancer, 2006; 95: 581-586
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[35] Eisen T., Marais R., Affolter A., Lorigan P., Robert C., Corrie P., Ottensmeier C., Chevreau C., Chao D., Nathan P.D., Jouary T., Harries M., Negrier S., Montegriffo E., Ahmad T., Gibbens I., James M.G., Strauss U.P., Prendergast S., Gore M.E.: Sorafenib and dacarbazine as first-line therapy for advanced melanoma: phase I and open-label phase II studies. Br. J. Cancer, 2011; 105: 353-359
[PubMed]  

[36] Erichsen C., Jönsson P.E.: Veno-occlusive liver disease after dacarbazine therapy (DTIC) for melanoma. J. Surg. Oncol., 1984; 27: 268-270
[PubMed]  

[37] Essigmann J.M., Loechler E.L., Green C.L.: Genetic toxicology of O6 methylguanine. Prog. Clin. Biol. Res., 1986; 209A: 433-440
[PubMed]  

[38] Eton O., Legha S.S., Bedikian A.Y., Lee J.J., Buzaid A.C., Hodges C., Ring S.E., Papadopoulos N.E., Plager C., East M.J., Zhan F., Benjamin R.S.: Sequential biochemotherapy versus chemotherapy for metastatic melanoma: results from a phase III randomized trial. J. Clin. Oncol., 2002; 20: 2045-2052
[PubMed]  

[39] Facchetti F., Previdi S., Ballarini M., Minucci S., Perego P., La Porta C.A.: Modulation of pro- and anti-apoptotic factors in human melanoma cells exposed to histone deacetylase inhibitors. Apoptosis, 2004; 9: 573-582
[PubMed]  

[40] Falkson C.I.: Experience with interferon alpha 2b combined with dacarbazine in the treatment of metastatic malignant melanoma. Med. Oncol., 1995; 12: 35-40
[PubMed]  

[41] Falkson C.I., Ibrahim J., Kirkwood J.M., Coates A.S., Atkins M.B., Blum R.H.: Phase III trial of dacarbazine versus dacarbazine with interferon alpha-2b versus dacarbazine with tamoxifen versus dacarbazine with interferon alpha-2b and tamoxifen in patients with metastatic malignant melanoma: an Eastern Cooperative Oncology Group study. J. Clin. Oncol., 1998; 16: 1743-1751
[PubMed]  

[42] Flaherty K.T., Puzanov I., Kim K.B., Ribas A., McArthur G.A., Sosman J.A., O’Dwyer P.J., Lee R.J., Grippo J.F., Nolop K., Chapman P.B.: Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 809-819
[PubMed]  

[43] Flaherty L.E., Liu P.Y., Mitchell M.S., Fletcher W.S., Walker M.J., Goodwin J.W., Stephens R.L., Sondak V.K.: The addition of tamoxifen to dacarbazine and cisplatin in metastatic malignant melanoma. A phase II trial of the Southwest Oncology Group, (SWOG-8921). Am. J. Clin. Oncol., 1996; 19: 108-113
[PubMed]  

[44] Fletcher W.S., Green S., Fletcher J.R., Dana B., Jewell W., Townsend R.A.: Evaluation of cis-platinum and DTIC combination chemotherapy in disseminated melanoma. A Southwest Oncology Group Study. Am. J. Clin. Oncol., 1988; 11: 589-593
[PubMed]  

[45] Garbe C., Eigentler T.K., Keilholz U., Hauschild A., Kirkwood J.M.: Systematic review of medical treatment in melanoma: current status and future prospects. Oncologist, 2011; 16: 5-24
[PubMed]  

[46] Gerard B., Aamdal S., Lee S.M., Leyvraz S., Lucas C., D’Incalci M., Bizzari J.P.: Activity and unexpected lung toxicity of the sequential administration of two alkylating agents–dacarbazine and fotemustine–in patients with melanoma. Eur. J. Cancer, 1993; 29A: 711-719
[PubMed]  

[47] Gerulath A.H., Loo T.L.: Mechanism of action of 5-(3,3-dimethyl-1-triazeno)imidazole-4-carboxamide in mammalian cells in culture. Biochem. Pharmacol., 1972; 21: 2335-2343
[PubMed]  

[48] Haass N.K., Sproesser K., Nguyen T.K., Contractor R., Medina C.A., Nathanson K.L., Herlyn M., Smalley K.S.: The mitogen-activated protein/extracellular signal-regulated kinase kinase inhibitor AZD6244 (ARRY-142886) induces growth arrest in melanoma cells and tumor regression when combined with docetaxel. Clin. Cancer Res., 2008; 14: 230-239
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[49] Hainsworth J.D., Ervin T., Friedman E., Priego V., Murphy P.B., Clark B.L., Lamar R.E.: Concurrent radiotherapy and temozolomide followed by temozolomide and sorafenib in the first-line treatment of patients with glioblastoma multiforme. Cancer, 2010; 116: 3663-3669
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[50] Hassel J.C., Sucker A., Edler L., Kurzen H., Moll I., Stresemann C., Spieth K., Mauch C., Rass K., Dummer R., Schadendorf D.: MGMT gene promoter methylation correlates with tolerance of temozolomide treatment in melanoma but not with clinical outcome. Br. J. Cancer, 2010; 103: 820-826
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[51] Hayward I.P., Parsons P.G.: Epigenetic effects of the methylating agent 5-(3-methyl-1-triazeno) imidazole-4-carboxamide in human melanoma cells. Aust. J. Exp. Biol. Med. Sci., 1984; 62: 597-606
[PubMed]  

[52] Hersey P., Sosman J., O’Day S., Richards J., Bedikian A., Gonzalez R., Sharfman W., Weber R., Logan T., Buzoianu M., Hammershaimb L., Kirkwood J.M., Etaracizumab Melanoma Study Group: A randomized phase 2 study of etaracizumab, a monoclonal antibody against integrin alpha(v)beta(3), + or – dacarbazine in patients with stage IV metastatic melanoma. Cancer, 2010; 116: 1526-1534
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[53] Hersh E.M., O’Day S.J., Powderly J., Khan K.D., Pavlick A.C., Cranmer L.D., Samlowski W.E., Nichol G.M., Yellin M.J., Weber J.S.: A phase II multicenter study of ipilimumab with or without dacarbazine in chemotherapy-naive patients with advanced melanoma. Invest. New Drugs, 2011; 29: 489-498
[PubMed]  

[54] Ives N.J., Stowe R.L., Lorigan P., Wheatley K.: Chemotherapy compared with biochemotherapy for the treatment of metastatic melanoma: a meta-analysis of 18 trials involving 2,621 patients. J. Clin. Oncol., 2007; 25: 5426-5434
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[55] Jansen B., Schlagbauer-Wadl H., Brown B.D., Bryan R.N., van Elsas A., Müller M., Wolff K., Eichler H.G., Pehamberger H.: bcl-2 antisense therapy chemosensitizes human melanoma in SCID mice. Nat. Med., 1998; 4: 232-234
[PubMed]  

[56] Jansen B., Wacheck V., Heere-Ress E., Schlagbauer-Wadl H., Hoeller C., Lucas T., Hoermann M., Hollenstein U., Wolff K., Pehamberger H.: Chemosensitisation of malignant melanoma by BCL2 antisense therapy. Lancet, 2000; 356: 1728-1733
[PubMed]  

[57] Kaina B., Christmann M., Naumann S., Roos W.P.: MGMT: key node in the battle against genotoxicity, carcinogenicity and apoptosis induced by alkylating agents. DNA Repair (Amst), 2007; 6: 1079-1099
[PubMed]  

[58] Kefford R., Arkenau H., Brown M.P., Millward M., Infante J.R., Long G.V., Ouellet D., Curtis M., Lebowitz P.F., Falchook G.S.: Phase I/II study of GSK2118436, a selective inhibitor of oncogenic mutant BRAF kinase, in patients with metastatic melanoma and other solid tumors. J. Clin. Oncol., 2010; 28: abstrakt 8503

[59] Kefford R.F., Thomas N.P., Corrie P.G., Palmer C., Abdi E., Kotasek D., Beith J., Ranson M., Mortimer P., Watson A.J., Margison G.P., Middleton M.R.: A phase I study of extended dosing with lomeguatrib with temozolomide in patients with advanced melanoma. Br. J. Cancer, 2009; 100: 1245-1249
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[60] Keilholz U., Punt C.J., Gore M., Kruit W., Patel P., Lienard D., Thomas J., Proebstle T.M., Schmittel A., Schadendorf D., Velu T., Negrier S., Kleeberg U., Lehman F., Suciu S., Eggermont A.M.: Dacarbazine, cisplatin, and interferon-alfa-2b with or without interleukin-2 in metastatic melanoma: a randomized phase III trial (18951) of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Melanoma Group. J. Clin. Oncol., 2005; 23: 6747-6755
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[61] Khan O.A., Gore M., Lorigan P., Stone J., Greystoke A., Burke W., Carmichael J., Watson A.J., McGown G., Thorncroft M., Margison G.P., Califano R., Larkin J., Wellman S., Middleton M.R.: A phase I study of the safety and tolerability of olaparib (AZD2281, KU0059436) and dacarbazine in patients with advanced solid tumours. Br. J. Cancer, 2011; 104: 750-755
[PubMed]  

[62] Kiliańska Z.M., Zołnierczyk J., Wesierska-Gadek J.: Biologiczna aktywność polimerazy poli(ADP-rybozy)-1. Postępy Hig. Med. Dośw., 2010; 64: 344-363
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[63] Kirkwood J.M., Lorigan P., Hersey P., Hauschild A., Robert C., McDermott D., Marshall M.A., Gomez-Navarro J., Liang J.Q., Bulanhagui C.A.: Phase II trial of tremelimumab (CP-675,206) in patients with advanced refractory or relapsed melanoma. Clin. Cancer Res., 2010; 16: 1042-1048
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[64] Lattanzi S.C., Tosteson T., Chertoff J., Maurer L.H., O’Donnell J., LeMarbre P.J., Mott L., DelPrete S.A., Forcier R.J., Ernstoff M.S.: Dacarbazine, cisplatin and carmustine, with or without tamoxifen, for metastatic melanoma: 5-year follow-up. Melanoma Res., 1995; 5: 365-369
[PubMed]  

[65] Legha S.S., Ring S., Papadopoulos N., Plager C., Chawla S., Benjamin R.: A prospective evaluation of a triple-drug regimen containing cisplatin, vinblastine, and dacarbazine (CVD) for metastatic melanoma. Cancer, 1989; 64: 2024-2029
[PubMed]  

[66] Lesiak K., Sztiller-Sikorska M., Czyz M.: Czynniki transkrypcyjne w powstawaniu i progresji czerniaka. Postępy Hig. Med. Dośw., 2007; 61: 576-595
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[67] Lev D.C., Onn A., Melinkova V.O., Miller C., Stone V., Ruiz M., McGary E.C., Ananthaswamy H.N., Price J.E., Bar-Eli M.: Exposure of melanoma cells to dacarbazine results in enhanced tumor growth and metastasis in vivo. J. Clin. Oncol., 2004; 22: 2092-2100
[PubMed]  

[68] Lev D.C., Ruiz M., Mills L., McGary E.C., Price J.E., Bar-Eli M.: Dacarbazine causes transcriptional up-regulation of interleukin 8 and vascular endothelial growth factor in melanoma cells: a possible escape mechanism from chemotherapy. Mol. Cancer Ther., 2003; 2: 753-763
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[69] Long G.V., Kefford R., Carr P., Brown M., Curtis M., Ma B., Lebowitz P., Kim K., Kurzrock R., Falchook G.: Phase 1/2 study of GSK2118436, a selective inhibitor of V600 mutant (Mut) Braf kinase: evidence of activity in melanoma brain metastases (Mets). Ann. Oncol., 2010; 21: abstrakt LBA27

[70] Luo J., Manning B.D., Cantley L.C.: Targeting the PI3K-Akt pathway in human cancer: rationale and promise. Cancer Cell, 2003; 4: 257-262
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[71] Mackiewicz A., Wysocki P., Mackiewicz J., Wiznerowicz M., Kapcinska M., Laciak M., Rose-John S., Izycki D.: Long term survival of high risk melanoma patients immunized with an allogeneic whole cell genetically modified vaccine (AGI-101) after complete resection. Ann. Oncol., 2010: 21: viii401 – viii407

[72] Margolin K.A., Liu P.Y., Flaherty L.E., Sosman J.A., Walker M.J., Smith J.W.3rd, Fletcher W.S., Weiss G.R., Unger J.M., Sondak V.K.: Phase II study of carmustine, dacarbazine, cisplatin, and tamoxifen in advanced melanoma: a Southwest Oncology Group study. J. Clin. Oncol., 1998; 16: 664-669
[PubMed]  

[73] Markovic S.N., Geyer S.M., Dawkins F., Sharfman W., Albertini M., Maples W., Fracasso P.M., Fitch T., Lorusso P., Adjei A.A., Erlichman C.: A phase II study of bortezomib in the treatment of metastatic malignant melanoma. Cancer, 2005; 103: 2584-2589
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[74] Marzolini C., Decosterd L.A., Shen F., Gander M., Leyvraz S., Bauer J., Buclin T., Biollaz J., Lejeune F.: Pharmacokinetics of temozolomide in association with fotemustine in malignant melanoma and malignant glioma patients: comparison of oral, intravenous, and hepatic intra-arterial administration. Cancer Chemother. Pharmacol., 1998; 42: 433-440
[PubMed]  

[75] McClay E.F., Mastrangelo M.J., Berd D., Bellet R.E.: Effective combination chemo/hormonal therapy for malignant melanoma: experience with three consecutive trials. Int. J. Cancer, 1992; 50: 553-556
[PubMed]  

[76] McDermott D.F., Sosman J.A., Gonzalez R., Hodi F.S., Linette G.P., Richards J., Jakub J.W., Beeram M., Tarantolo S., Agarwala S., Frenette G., Puzanov I., Cranmer L., Lewis K., Kirkwood J., White J.M., Xia C., Patel K., Hersh E.: Double-blind randomized phase II study of the combination of sorafenib and dacarbazine in patients with advanced melanoma: a report from the 11715 Study Group. J. Clin. Oncol., 2008; 26: 2178-2185
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[77] Middleton M.R., Grob J.J., Aaronson N., Fierlbeck G., Tilgen W., Seiter S., Gore M., Aamdal S., Cebon J., Coates A., Dreno B., Henz M., Schadendorf D., Kapp A., Weiss J., Fraass U., Statkevich P., Muller M., Thatcher N.: Randomized phase III study of temozolomide versus dacarbazine in the treatment of patients with advanced metastatic malignant melanoma. J. Clin. Oncol., 2000; 18: 158-166
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[78] Newlands E.S., Stevens M.F., Wedge S.R., Wheelhouse R.T., Brock C.: Temozolomide: a review of its discovery, chemical properties, pre-clinical development and clinical trials. Cancer Treat. Rev., 1997; 23: 35-61
[PubMed]  

[79] O’Day S., Pavlick A., Loquai C., Lawson D., Gutzmer R., Richards J., Schadendorf D., Thompson J.A., Gonzalez R., Trefzer U., Mohr P., Ottensmeier C., Chao D., Zhong B., de Boer C.J., Uhlar C., Marshall D., Gore M.E., Lang Z., Hait W., Ho P.: A randomised, phase II study of intetumumab, an anti-α(v)-integrin mAb, alone and with dacarbazine in stage IV melanoma. Br. J. Cancer, 2011; 105: 346-352
[PubMed]  

[80] Olie R.A., Hafner C., Küttel R., Sigrist B., Willers J., Dummer R., Hall J., Stahel R.A., Zangemeister-Wittke U.: Bcl-2 and bcl-xL antisense oligonucleotides induce apoptosis in melanoma cells of different clinical stages. J. Invest. Dermatol., 2002; 118: 505-512
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[81] Ott P.A., Hamilton A., Min C., Safarzadeh-Amiri S., Goldberg L., Yoon J., Yee H., Buckley M., Christos P.J., Wright J.J., Polsky D., Osman I., Liebes L., Pavlick A.C.: A phase II trial of sorafenib in metastatic melanoma with tissue correlates. PLoS One, 2010; 5: e15588
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[82] Palma J.P., Rodriguez L.E., Bontcheva-Diaz V.D., Bouska J.J., Bukofzer G., Colon-Lopez M., Guan R., Jarvis K., Johnson E.F., Klinghofer V., Liu X., Olson A., Saltarelli M.J., Shi Y., Stavropoulos J.A., Zhu G.D., Penning T.D., Luo Y., Giranda V.L., Rosenberg S.H., Frost D.J., Donawho C.K.: The PARP inhibitor, ABT-888 potentiates temozolomide: correlation with drug levels and reduction in PARP activity in vivo. Anticancer Res., 2008; 28: 2625-2635
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[83] Patel M., McCully C., Godwin K. Balis F.: Plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics of temozolomide. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 1995; 14: 461a

[84] Plummer E.R., Lorigan P., Evans J., Steven N., Middleton M., Wilson R., Snow K., Dewji R., Calvert H.: First and final report of a phase II study of the poly(ADP-ribose) polymerase (PARP) inhibitor, AG014699, in combination with temozolomide (TMZ) in patients with metastatic malignant melanoma (MM). J. Clin. Oncol., 2006; 24: abstrakt 8013

[85] Plummer R., Jones C., Middleton M., Wilson R., Evans J., Olsen A., Curtin N., Boddy A., McHugh P., Newell D., Harris A., Johnson P., Steinfeldt H., Dewji R., Wang D., Robson L., Calvert H.: Phase I study of the poly(ADP-ribose) polymerase inhibitor, AG014699, in combination with temozolomide in patients with advanced solid tumors. Clin. Cancer Res., 2008; 14: 7917-7923
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[86] Ranson M., Hersey P., Thompson D., Beith J., McArthur G.A., Haydon A., Davis I.D., Kefford R.F., Mortimer P., Harris P.A., Baka S., Seebaran A., Sabharwal A., Watson A.J., Margison G.P., Middleton M.R.: Randomized trial of the combination of lomeguatrib and temozolomide compared with temozolomide alone in chemotherapy naive patients with metastatic cutaneous melanoma. J. Clin. Oncol., 2007; 25: 2540-2545
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[87] Rantanen T.: The cause of the Chinese sofa/chair dermatitis epidemic is likely to be contact allergy to dimethylfumarate, a novel potent contact sensitizer. Br. J. Dermatol., 2008; 159: 218-221
[PubMed]  

[88] Rao R.D., Windschitl H.E., Allred J.B., Lowe V.J., Maples W.J., Gornet M.K., Suman V.J., Creagan E.T., Pitot H.C., Markovic S.N.: Phase II trial of the mTOR inhibitor everolimus (RAD-001) in metastatic melanoma. J. Clin. Oncol., 2006; 24: abstrakt 8043

[89] Reardon D.A., Vredenburgh J.J., Desjardins A., Peters K., Gururangan S., Sampson J.H., Marcello J., Herndon J.E. 2nd, McLendon R.E., Janney D., Friedman A.H., Bigner D.D., Friedman H.S.: Effect of CYP3A-inducing anti-epileptics on sorafenib exposure: results of a phase II study of sorafenib plus daily temozolomide in adults with recurrent glioblastoma. J. Neurooncol., 2011; 101: 57-66
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[90] Reid J.M., Kuffel M.J., Miller J.K., Rios R., Ames M.M.: Metabolic activation of dacarbazine by human cytochromes P450: the role of CYP1A1, CYP1A2, and CYP2E1. Clin. Cancer Res., 1999; 5: 2192-2197
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[91] Ribas A., Hauschild A., Kefford R., Punt C.J., Haanen J.B., Marmol M., Garbe C., Gomez-Navarro J., Pavlov D., Marshall M.: Phase III, open-label, randomized, comparative study of tremelimumab (CP-675,206) and chemotherapy (temozolomide [TMZ] or dacarbazine [DTIC]) in patients with advanced melanoma. J. Clin. Oncol., 2008; 26: abstrakt LBA9011

[92] Ribas A., Kim K.B., Schuchter L.M., Gonzalez R., Pavlick A.C., Weber J.S., McArthur G.A., Hutson T.E., Flaherty K.T., Moschos S.J., Lawrence D.P., Hersey P., Kefford R.F., Chmielowski B., Puzanov I., Li J., Nolop K.B., Lee R.J., Joe A.K., Sosman J.: BRIM-2: An open-label, multicenter phase II study of vemurafenib in previously treated patients with BRAF V600E mutation-positive metastatic melanoma. J. Clin. Oncol., 2011; 29: abstrakt 8509

[93] Robert C., Thomas L., Bondarenko I., O’Day S., Weber J., Garbe C., Lebbe C., Baurain J.F., Testori A., Grob J.J., Davidson N., Richards J., Maio M., Hauschild A., Miller W.H. Jr, Gascon P., Lotem M., Harmankaya K., Ibrahim R., Francis S., Chen T.T., Humphrey R., Hoos A., Wolchok J.D.: Ipilimumab plus dacarbazine for previously untreated metastatic melanoma. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2517-2526
[PubMed]  

[94] Rocca A., Minucci S., Tosti G., Croci D., Contegno F., Ballarini M., Nole F., Munzone E., Salmaggi A., Goldhirsch A., Pelicci P.G., Testori A.: A phase I-II study of the histone deacetylase inhibitor valproic acid plus chemoimmunotherapy in patients with advanced melanoma. Br. J. Cancer, 2009; 100: 28-36
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[95] Roos W.P., Jöst E., Belohlavek C., Nagel G., Fritz G., Kaina B.: Intrinsic anticancer drug resistance of malignant melanoma cells is abrogated by IFN-β and valproic acid. Cancer Res., 2011; 71: 4150-4160
[PubMed]  

[96] Roos W.P., Kaina B.: DNA damage-induced cell death by apoptosis. Trends Mol. Med., 2006; 12: 440-450
[PubMed]  

[97] Rosenberg S.A., Yang J.C., Schwartzentruber D.J., Hwu P., Marincola F.M., Topalian S.L., Seipp C.A., Einhorn J.H., White D.E., Steinberg S.M.: Prospective randomized trial of the treatment of patients with metastatic melanoma using chemotherapy with cisplatin, dacarbazine, and tamoxifen alone or in combination with interleukin-2 and interferon alfa-2b. J. Clin. Oncol., 1999; 17: 968-975
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[98] Ruka W. Czerniak skóry. W: Onkologia Kliniczna, M. Krzakowski, tom II., Warszawa, Wydawnictwo Medyczne Borgis, 2001, 290-338

[99] Rusthoven J.J., Quirt I.C., Iscoe N.A., McCulloch P.B., James K.W., Lohmann R.C., Jensen J., Burdette-Radoux S., Bodurtha A.J., Silver H.K., Verma S., Armitage G.R., Zee B., Bennett K.: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial comparing the response rates of carmustine, dacarbazine, and cisplatin with and without tamoxifen in patients with metastatic melanoma. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J. Clin. Oncol., 1996; 14: 2083-2090
[PubMed]  

[100] Saba H.I., Cruse C.W., Wells K.E., Klein C.J., Reintgen D.S.: Adjuvant chemotherapy in malignant melanoma using dacarbazine, carmustine, cisplatin, and tamoxifen: a University of South Florida and H. Lee Moffitt Melanoma Center Study. Ann. Plast. Surg., 1992; 28: 60-69
[PubMed]  

[101] Saunders P.P., Schultz G.A.: Role of 4-diazoimidazole-5-carboxamide in the action of the antitumor agent 5(4)-(3,3-dimethyl-1-triazeno) imidazole-4-(5)carboxamide in Bacillus subtilis. Biochem. Pharmacol., 1972; 21: 2065-2076
[PubMed]  

[102] Schadendorf D., Ugurel S., Schuler-Thurner B., Nestle F.O., Enk A., Bröcker E.B., Grabbe S., Rittgen W., Edler L., Sucker A., Zimpfer-Rechner C., Berger T., Kamarashev J., Burg G., Jonuleit H., Tüttenberg A., Becker J.C., Keikavoussi P., Kämpgen E., Schuler G.: DC study group of the DeCOG. Dacarbazine (DTIC) versus vaccination with autologous peptide-pulsed dendritic cells (DC) in first-line treatment of patients with metastatic melanoma: a randomized phase III trial of the DC study group of the DeCOG. Ann. Oncol., 2006; 17: 563-570
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[103] Seigler H.F., Lucas V.S. Jr, Pickett N.J., Huang A.T.: DTIC, CCNU, bleomycin and vincristine (BOLD) in metastatic melanoma. Cancer, 1980; 46: 2346-2348
[PubMed]  

[104] Shealy Y.F., Struck R.F., Holum L.B., Montgomery J.A.: Synthesis of potential anticancer agents. XXIX 5-Diazoimidazole-4-carboxamide and 5-diazo-v-triazole-4-carboxamide. J. Org. Chem., 1961; 26: 2396-2401

[105] Shetty B.V., Schowen R.L., Slavik M., Riley C.M.: Degradation of dacarbazine in aqueous solution. J. Pharm. Biomed. Anal., 1992; 10: 675-683
[PubMed]  

[106] Sinnberg T., Lasithiotakis K., Niessner H., Schittek B., Flaherty K.T., Kulms D., Maczey E., Campos M., Gogel J., Garbe C., Meier F.: Inhibition of PI3K-AKT-mTOR signaling sensitizes melanoma cells to cisplatin and temozolomide. J. Invest. Dermatol., 2009; 129: 1500-1515
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[107] Skibba J.L., Ramirez G., Beal D.D., Bryan G.T.: Preliminary clinical trial and the physiologic disposition of 4(5)-(3,3-dimethyl-1-triazeno)imidazole-5(4)-carboxamide in man. Cancer Res., 1969; 29: 1944-1951
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[108] Su Y., Amiri K.I., Horton L.W., Yu Y., Ayers G.D., Koehler E., Kelley M.C., Puzanov I., Richmond A., Sosman J.A.: A phase I trial of bortezomib with temozolomide in patients with advanced melanoma: toxicities, antitumor effects, and modulation of therapeutic targets. Clin. Cancer Res., 2010; 16: 348-357
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[109] Tawbi H.A., Villaruz L., Tarhini A., Moschos S., Sulecki M., Viverette F., Shipe-Spotloe J., Radkowski R., Kirkwood J.M.: Inhibition of DNA repair with MGMT pseudosubstrates: phase I study of lomeguatrib in combination with dacarbazine in patients with advanced melanoma and other solid tumours. Br. J. Cancer, 2011; 105: 773-777
[PubMed]  

[110] Tentori L., Leonetti C., Scarsella M., D’Amati G., Vergati M., Portarena I., Xu W., Kalish V., Zupi G., Zhang J., Graziani G.: Systemic administration of GPI 15427, a novel poly(ADP-ribose) polymerase-1 inhibitor, increases the antitumor activity of temozolomide against intracranial melanoma, glioma, lymphoma. Clin. Cancer Res., 2003; 9: 5370-5379
[PubMed]  

[111] Tentori L., Muzi A., Dorio A.S., Scarsella M., Leonetti C., Shah G.M., Xu W., Camaioni E., Gold B., Pellicciari R., Dantzer F., Zhang J., Graziani G.: Pharmacological inhibition of poly(ADP-ribose) polymerase (PARP) activity in PARP-1 silenced tumour cells increases chemosensitivity to temozolomide and to a N3-adenine selective methylating agent. Curr. Cancer Drug Targets, 2010; 10: 368-383
[PubMed]  

[112] Thallinger C., Skorjanec S., Soleiman A., Tzaneva S., Griss J., Rous W., Poeppl W., Weinlich G., Karimian-Teherani D., Joukhadar C.: Orally administered rapamycin, dacarbazine or both for treatment of human melanoma evaluated in severe combined immunodeficiency mice. Pharmacology, 2008; 82: 233-238
[PubMed]  

[113] Thallinger C., Werzowa J., Poeppl W., Kovar F.M., Pratscher B., Valent P., Quehenberger P., Joukhadar C.: Comparison of a treatment strategy combining CCI-779 plus DTIC versus DTIC monotreatment in human melanoma in SCID mice. J. Invest. Dermatol., 2007; 127: 2411-2417
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[114] Thangasamy T., Sittadjody S., Limesand K.H., Burd R.: Tyrosinase overexpression promotes ATM-dependent p53 phosphorylation by quercetin and sensitizes melanoma cells to dacarbazine. Cell Oncol., 2008; 30: 371-387
[PubMed]  

[115] Thangasamy T., Sittadjody S., Mitchell G.C., Mendoza E.E., Radhakrishnan V.M., Limesand K.H., Burd R.: Quercetin abrogates chemoresistance in melanoma cells by modulating deltaNp73. BMC Cancer, 2010; 10: 282
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[116] Toshimitsu H., Yoshimoto Y., Augustine C.K., Padussis J.C., Yoo J.S., Angelica Selim M., Pruitt S.K., Friedman H.S., Ali-Osman F., Tyler D.S.: Inhibition of poly(ADP-ribose) polymerase enhances the effect of chemotherapy in an animal model of regional therapy for the treatment of advanced extremity malignant melanoma. Ann. Surg. Oncol., 2010; 17: 2247-2254
[PubMed]  

[117] Treudler R., Georgieva J., Geilen C.C., Orfanos C.E.: Dacarbazine but not temozolomide induces phototoxic dermatitis in patients with malignant melanoma. J. Am. Acad. Dermatol., 2004; 50: 783-785
[PubMed]  

[118] Utikal J., Leiter U., Udart M., Kaskel P., Peter R.U., Krähn G.M.: Expression of c-myc and bcl-2 in primary and advanced cutaneous melanoma. Cancer Invest., 2002; 20: 914-921
[PubMed]  

[119] Valentini A., Gravina P., Federici G., Bernardini S.: Valproic acid induces apoptosis, p16INK4A upregulation and sensitization to chemotherapy in human melanoma cells. Cancer Biol. Ther., 2007; 6: 185-191
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[120] Valero T., Steele S., Neumüller K., Bracher A., Niederleithner H., Pehamberger H., Petzelbauer P., Loewe R.: Combination of dacarbazine and dimethylfumarate efficiently reduces melanoma lymph node metastasis. J. Invest. Dermatol., 2010; 130: 1087-1094
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[121] von Moos R., Seifert B., Simcock M., Goldinger S.M., Gillessen S., Ochsenbein A., Michielin O., Cathomas R., Schläppi M., Moch H., Schraml P.H., Mjhic-Probst D., Mamot C., Schönewolf N., Dummer R.; on behalf of the Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK). First-line temozolomide combined with bevacizumab in metastatic melanoma: a multicentre phase II trial (SAKK 50/07). Ann. Oncol. 2011 (w druku)
[PubMed]  

[122] Vorobiof D.A., Bezwoda W.R.: A randomised trial of vindesine plus interferon-alpha 2b compared with interferon-alpha 2b or vindesine alone in the treatment of advanced malignant melanoma. Eur. J. Cancer, 1994; 30A: 797-800
[PubMed]  

[123] Vuoristo M.S., Hahka-Kemppinen M., Parvinen L.M., Pyrhönen S., Seppä H., Korpela M., Kellokumpu-Lehtinen P.: Randomized trial of dacarbazine versus bleomycin, vincristine, lomustine and dacarbazine (BOLD) chemotherapy combined with natural or recombinant interferon-alpha in patients with advanced melanoma. Melanoma Res., 2005; 15: 291-296
[PubMed]  

[124] Warren K.E., Aikin A.A., Libucha M., Widemann B.C., Fox E., Packer R.J., Balis F.M.: Phase I study of O6-benzylguanine and temozolomide administered daily for 5 days to pediatric patients with solid tumors. J. Clin. Oncol., 2005; 23: 7646-7653
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[125] Watson A.J., Middleton M.R., McGown G., Thorncroft M., Ranson M., Hersey P., McArthur G., Davis I.D., Thomson D., Beith J., Haydon A., Kefford R., Lorigan P., Mortimer P., Sabharwal A., Hayward O., Margison G.P.: O⁶-methylguanine-DNA methyltransferase depletion and DNA damage in patients with melanoma treated with temozolomide alone or with lomeguatrib. Br. J. Cancer, 2009; 100: 1250-1256
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[126] Weber A., Kirejczyk Z., Potthoff S., Ploner C., Häcker G.: Endogenous noxa determines the strong proapoptotic synergism of the BH3-mimetic ABT-737 with chemotherapeutic agents in human melanoma cells. Transl. Oncol., 2009; 2: 73-83
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[127] Wojciechowska U., Didkowska J., Zatoński W.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2008 roku. Centrum Onkologii Instytut. Warszawa 2010

[128] Yamini B., Yu X., Dolan M.E., Wu M.H., Darga T.E., Kufe D.W., Weichselbaum R.R.: Inhibition of nuclear factor-κB activity by temozolomide involves O⁶-methylguanine induced inhibition of p65 DNA binding. Cancer Res., 2007; 67: 6889-6898
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[129] Yang J., Zaja-Milatovic S., Thu Y.M., Lee F., Smykla R., Richmond A.: Molecular determinants of melanoma malignancy: selecting targets for improved efficacy of chemotherapy. Mol. Cancer Ther., 2009; 8: 636-647
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

Autorki deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów

Full text