Streszczenie

Wątroba jest jednym z głównych organów odpowiedzialnych za utrzymanie homeostazy. Prawidłowe funkcjonowanie tego narządu warunkuje detoksykację produktów metabolizmu w organizmie oraz udział w regulacji procesów metabolicznych makrocząsteczek (białek, lipidów, węglowo­danów). Najważniejszymi czynnikami zakaźnymi, które prowadzą do uszkodzeń wątroby są wi­rusy pierwotnie hepatotropowe, a zwłaszcza wywołujące przewlekłe zapalenie wątroby (HBV, HCV, HDV), co może doprowadzić do marskości i/lub pierwotnego raka wątroby (HCC). W ostat­nich latach wzrosło zainteresowanie zakażeniami bakteriami z rodzaju Helicobacter, jako po­tencjalnego czynnika promującego uszkodzenia wątroby i prowadzącego do raka wątrobowoko­mórkowego. Związek między rakiem wątrobowokomórkowym a obecnością bakterii z rodzaju Helicobacter został dobrze udokumentowany w literaturze opisującej wyniki badań przeprowa­dzonych na modelach zwierzęcych (Helicobacter hepaticus, a rak wątroby u myszy). Liczne dane literaturowe wskazują również na prawdopodobny związek takiego zakażenia z HCC u człowie­ka, gdzie obecność bakterii Helicobacter stwierdza się częściej u chorych na raka wątrobowo­komórkowego, niż w wątrobach osób zdrowych lub przewlekle chorych. Molekularne mechani­zmy leżące u podstaw tego zjawiska nie są dokładnie poznane, ale wiedza na ten temat staje się coraz bogatsza.
W pracy przedstawiono dostępne dane literaturowe na temat związku między obecnością Helicobacter spp. w wątrobie a uszkodzeniami tego narządu oraz przedstawiono rolę, jaką od­grywają te bakterie w przewlekłych chorobach wątroby.

Słowa kluczowe:Helicobacter spp. • Helicobacter pylori • rak wątrobowokomórkowy • przewlekłe zapalenie wątroby

Summary

Liver is a key organ responsible for organism’s homeostasis. A proper function of this organ is crucial for detoxification of metabolic products and regulation of metabolic processes of macro­molecules (proteins, lipids, carbohydrates). The most important infectious factors, leading to li­ver damage, are primary hepatotropic viruses, particularly those causing chronic inflammation of the organ (HBV, HCV, HDV), which may subsequently cause cirrhosis and/or primary hepa­tocellular carcinoma. There has been a growing interest in Helicobacter spp. liver infections as a potential factor promoting injury of the organ towards hepatocellular carcinoma. The associa­tion between hepatocellular carcinoma and the presence of Helicobacters in the liver has been well documented in animal models (Helicobacter hepaticus versus liver cancer in mice). Some reports also indicate similar association in humans, where the presence of Helicobacter antigens in patients with liver cancer is detected more often in comparison to healthy or chronically infec­ted population. Although the molecular mechanisms underlying such a phenomenon are not well known, the knowledge on this subject has considerably increased during recent years. The review presents data on the association between the presence of Helicobacter spp. in the liver and inju­ries of the organ, as well as the role that is played by the bacteria in chronic liver diseases.

Key words:Helicobacter spp. • Helicobacter pylori • hepatocellular carcinoma • chronic liver diseases

Wykaz skrótów:

APC – komórki prezentujące antygen (antigen presenting cell); EHS – gatunki pozajelitowe (enterohepatic species); HCC – rak wątrobowokomórkowy (hepatocellular carcinoma); HBV – wirus zapalenia wątroby typu B (hepatitis B virus); HCV – wirus zapalenia wątroby typu C (hepatitis C virus); IFN – interferon; IL – interleukina; LPS – lipopolisacharyd; PBC – pierwotna żółciowa marskość wątroby (primary biliary cirrhosis); PSC – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (primary sclerosing cholangitis); PDGF – płytkopochodny czynnik wzrostu (plateled-derived growth factor); TGF – transformujący czynnik wzrostu (transforming growth factor); TLR – receptor Toll-podobny (Toll-like receptor).

Wprowadzenie

Wątroba jest jednym z głównych organów warunkujących utrzymanie homeostazy. Pełni wiele funkcji, spośród któ­rych najważniejszymi są: detoksykacja ksenobiotyków i produktów metabolizmu organizmu (w tym różnych hor­monów), współudział w regulacji metabolizmu białek, li­pidów i węglowodanów, synteza białek przenośnikowych oraz układu krzepnięcia, współudział w procesie odpowie­dzi immunologicznej [46].

Ten największy ludzki narząd u osoby dorosłej waży 1300-1800 g i zawiera 3×10¹¹ hepatocytów (około 171 mln/g tkanki). Do wątroby dopływa 1500 (±300) ml krwi/min po­przez żyłę wrotną (około 60%) i tętnicę wątrobową. Wraz z krwią z przewodu pokarmowego żyłą wrotną docierają do wątroby liczne antygeny. Wyjątkowe położenie wątroby warunkuje jej wielorakie funkcje, zwłaszcza rozkład spo­żytych ksenobiotyków (np. alkohol, leki, ale także toksy­ny) oraz usuwanie z krążenia antygenów (w tym bakterii, które uległy translokacji ze światła jelit) [69].

Uszkodzenie wątroby w trakcie infekcji może dotyczyć he­patocytów, komórek śródbłonka, ale także nabłonka prze­wodów żółciowych. Odbywa się to bezpośrednio przez wydzielanie różnego rodzaju toksyn, bądź pośrednio po­przez indukcję nadmiernej odpowiedzi immunologicz­nej. Reakcja wywołana przez pozakomórkowe czynniki chorobotwórcze jest związana z uwalnianiem w miej­scu działania patogenu granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) i powstaniem miejscowej reakcji zapalnej. Szczególnym uszkodzeniem wątroby w trakcie trwania infekcji są zaburzenia perfuzji prowadzące do hipoksji miąższu (w trakcie wstrząsu, rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego) [46].

Najważniejszym czynnikiem etiologicznym infekcyjnych chorób wątroby są pierwotnie hepatotropowe wirusy (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV), które odpowiadają za większość uszkodzeń wątroby, zwłaszcza przewlekłych zapaleń (HBV, HCV, HDV). Pozostałe wirusy pierwotnie niehepatotropo­we, bakterie, grzyby oraz pasożyty mogą w pewnych sytu­acjach wywoływać uszkodzenie wątroby. W zakażeniach bakteryjnych szczególną uwagę poświęca się oddziaływaniu ich toksyn na komórki wątroby. Większość zakażeń bakte­ryjnych (ropnych) toczy się w przewodach żółciowych, two­rząc nacieki złożone z neutrocytów w przestrzeni wrotnej. Klasycznym obrazem chorobowym jest wówczas bakteryj­ne (ropne) zapalenie dróg żółciowych. Najczęstszym czyn­nikiem etiologicznym jest E. coli, ale także inne patogeny jelitowe: Enterococcus faecalis, Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Bacteroides spp., Actinomyces spp.

Niektóre zakażenia bakteryjne w wątrobie tworzą zmia­ny zapalne o typie ziarniniaków np. Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidium. W ostatnich latach wykazano obecność w tkance wątroby antygenów i ma­teriału genetycznego bakterii rodzaju Helicobacter spp. Wyniki badań potwierdziły możliwość związku pomię­dzy występowaniem tych bakterii, a rakiem wątrobowo­komórkowym (HCC) [1]. Ponadto dowiedziono, że nie­które szczepy Helicobacter pylori mogą kolonizować nie tylko błonę śluzową żołądka, ale także inne nisze ekolo­giczne w przewodzie pokarmowym [71].

Aktywność immunologiczna wątroby

Spośród wielu złożonych procesów metabolicznych, któ­re zachodzą w wątrobie, wyróżnić można syntezę układu dopełniacza. Jest to grupa około 20 białek surowicy, któ­re odgrywają główną rolę w mechanizmie obronnym orga­nizmu przed zakażeniami wywoływanymi przez bakterie Gram-ujemne. Biorą one udział w fagocytozie, kontrolują stan zapalny oraz współdziałają z przeciwciałami w trak­cie obrony immunologicznej. Większość białek dopełnia­cza jest wytwarzana przez hepatocyty i monocyty [38].

Z aktywnością immunologiczną wątroby są związane rów­nież komórki nieparenchymalne, które stanowią 30% ko­mórek wątroby. W ich skład wchodzą komórki endotelium (50%), limfocyty (25%), makrofagi wątrobowe – komórki Kupffera (20%), komórki epitelium dróg żółciowych (bi­liary epithelial cells, BEC – 5%).

Spośród wszystkich komórek wątroby 13-15% stanowią komórki gwiaździste, tzw. komórki Ito (hepatic stellate cells – HSC) [7,64]. Odgrywają one istotną rolę w pato­fizjologii włóknienia wątroby przez stymulację za pomo­cą cytokin w trakcie odpowiedzi zapalnej. Komórki Ito są uważane za główne źródło wytwarzania kolagenu i po­zostałych składników macierzy pozakomórkowej (extra­cellular matrix – ECM) [21]. Komórki Kupffera są wę­drującymi makrofagami przytwierdzonymi do warstwy komórek endotelium zatok wątrobowych (liver sinusoidal endothelial cells – LSEC). Odpowiadają za syntezę wie­lu cytokin oraz ekspresję adhezyn. Komórki te ulegają ak­tywacji przez czynniki infekcyjne, takie jak endotoksyny bakteryjne (lipopolisacharyd, LPS) czy superantygeny. Pochłaniają, neutralizują i niszczą różnego rodzaju czą­steczki, m.in. patogeny zakaźne oraz prezentują antygeny limfocytom T. Ważną rolę w kontrolowaniu prezentacji an­tygenów limfocytom T mają także inne czynniki, np. LPS. Lipopolisacharyd w sposób ciągły indukuje syntezę IL-10 z komórek Kupffera, co hamuje z kolei zdolność LSEC do prezentacji antygenów limfocytom T [16].

Aktywność immunologiczną wykazują również komórki BEC, które wyściełają wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe przewody żółciowe. Wpływają na przepływ żółci z wątro­by do dwunastnicy, syntetyzują chemokiny i cytokiny oraz indukują ekspresję wielu adhezyn, co umożliwia im dzia­łanie jako profesjonalne komórki prezentujące antygeny (antigen-presenting cell – APC). Sama żółć także jest ak­tywna immunologicznie, gdyż zawiera znaczne ilości im­munoglobulin, zwłaszcza IgA [18].

Mechanizm uszkodzenia wątroby

Pod wpływem działania substancji chemicznych lub bio­logicznych może dochodzić do uszkodzenia hepatocyta. Proces ten przebiega różnie i może ostateczne doprowa­dzić do powstania przewlekłego procesu zapalnego lub pełnego wyzdrowienia [46].

Uszkodzenie komórki wątrobowej

Morfologicznymi wykładnikami uszkodzenia hepatocy­ta jest jego zwyrodnienie. Najczęściej występującym ty­pem zwyrodnienia komórki wątrobowej jest stłuszczenie drobno- i wielkokropelkowe polegające na gromadzeniu kropel tłuszczu w cytoplazmie komórki. Kontakt hepato­cyta z wirusami, toksynami może zablokować proces gli­kolizy i doprowadzić do gromadzenia się złogów glikogenu – zwyrodnienie glikogenowe [46,48]. Oba typy zwyrodnie­nia nie muszą prowadzić do śmierci komórki i często są od­wracalne. Nieodwracalnymi zwyrodnieniami komórki wą­trobowej prowadzącymi do jego śmierci są zwyrodnienia: balonowate, pierzaste i kwasochłonne (jest to ostatni etap zaprogramowanej śmierci komórki – apoptozy) [46,48]. Martwicę komórki może inicjować proces bezpośrednio zaburzający jej funkcjonowanie lub poprzez uruchomienie procesu apoptozy. Uwolnione w wyniku cytolizy antyge­ny powodują formowanie się nacieku z komórek jednoją­drzastych, uprzątnięcie terenu i inicjowanie procesów re­peracyjnych. Proces ten może się zakończyć włóknieniem wątroby. Następstwem apoptozy są ciałka apoptotyczne fa­gocytowane przez makrofagi, bez formowania się nacieku zapalnego i włóknienia wątroby [48].

Zapalenie wątroby

Obecność obcych antygenów stymuluje odpowiedź ukła­du immunologicznego w wątrobie, powstaje naciek z ko­mórek jednojądrzastych. W ostrej fazie choroby nacieki stwierdza się śródzrazikowo, bez towarzyszącego włók­nienia. Morfologicznie najbardziej podobne do ostrego zapalenia wątroby jest przewlekłe zrazikowe zapalenie wątroby. Przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby charak­teryzuje się obecnością nacieków komórek jednojądrza­stych w poszerzonych przestrzeniach wrotnych, bez nacie­kania blaszki granicznej oraz włóknieniem ograniczonym do przestrzeni wrotnej i okołowrotnej. W przewlekłym ak­tywnym (agresywne, postępujące) zapaleniu wątroby wi­doczny jest obraz martwicy pomostującej, z obecnością nacieków zapalnych uszkadzających blaszkę graniczną, z dużą ilością włókien kolagenu tworzących blizny łącz­notkankowe [46,48]. Następstwem przewlekłego zapalenia wątroby może być marskość wątroby prowadząca do prze­wlekłej niewydolności wątroby, a niekiedy do raka wątro­bowokomórkowego [46].

Włóknienie wątroby

W przebiegu procesu zapalnego, a następnie regeneracji czy włóknienia wątroby, istotną rolę pełnią cytokiny pro­zapalne. Pobudzone przez kontakt z antygenem makro­fagi wydzielają transformujące czynniki wzrostu α i β (TGF-α i TGF-β), a płytki krwi po kontakcie z kolage­nem, płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF). TGF-β i PDGF aktywują transformację gwiazdkowatych komórek Ito w miofibroblasty wytwarzające białka substancji poza­komórkowej (extracellular matrix – ECM) do przestrzeni Dissego [22,46]. Aktywowane komórki Ito wytwarzają po­nadto znaczne ilości prostacykliny oraz metaloproteinaz (kolagenaza), które zapobiegają dalszej aktywacji płytek i nadmiernemu wytwarzaniu kolagenu. Z kolei aktywność metaloproteinaz w wątrobie jest hamowana przez osoczowe inhibitory proteaz, takie jak α₂-makroglobulina, czy tkan­kowe inhibitory metaloproteinaz (tissue inhibitor of metal­loproteinase – TIMP) [22,46]. PDGF pełni także rolę che­mokiny dla makrofagów wątrobowych, które migrują do ogniska martwicy. Podobne do TGF-β i PDGF działanie pobudzające komórki Ito, lecz słabiej wyrażone wykazują nieliczne interleukiny (IL-1β, IL-4, IL-6). Działanie prze­ciwstawne wykazują natomiast TGF-α, TNF-α, IL-1α, IFN-α, IFN-γ, które hamują syntezę kolagenu w wątro­bie. Dodatkowo TNF-α działając poprzez swoisty recep­tor może wywoływać apoptozę, a IL-1α, IL-1β, TGF-β, glikokortykosteroidy stymulują syntezę czynnika wzrostu hepatocytów (hepatocyte growth factor – HGF). Cytokiny stymulujące wzrost hepatocytów jednocześnie hamują syn­tezę kolagenu. W przebiegu włóknienia wątroby w komór­kach Ito zwiększa się zawartość a-aktyny mięśni gładkich, a w obrębie sinusoidów wątrobowych wzrasta ilość kolage­nu typu I oraz fibronektyny w błonie podstawnej, co dopro­wadza do zanikania porów między śródbłonkami [22,46].

Zakażenie bakteriami rodzaju Helicobacter u człowieka

Charakterystyka Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) jest u ludzi najpowszech­niej występującą bakterią w kwaśnym środowisku treści pokarmowej żołądka. Po raz pierwszy pałeczkę opisa­li Marshall i Warren [49]. Bakteria H. pylori jest obecnie uznawana za najważniejszy czynnik wywołujący przewle­kłe i ostre stany zapalne żołądka, a jej obecność znacz­nie zwiększa ryzyko rozwoju choroby wrzodowej żołąd­ka i dwunastnicy. Udowodniono również, że przewlekłe stany zapalne wywołane przez H. pylori mogą prowadzić do rozwoju choroby nowotworowej żołądka. W związ­ku z tym Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) zaliczyła H. pylori do czynników karcynogennych klasy I [45].

Główną przyczyną patogenności tej bakterii jest jej zdol­ność do wieloletniego przebywania w organizmie gospo­darza. Mimo istnienia wielu szczepów różniących się zja­dliwością, duża część szkód powstałych podczas infekcji w większym stopniu wynika z odpowiedzi immunologicz­nej organizmu gospodarza na obecność bakterii niż z tok­sycznego działania wywieranego bezpośrednio przez sam patogen [47].

Helicobacter pylori, znany wcześniej jako Campylobacter pylori jest Gram-ujemną pałeczką o długości 2-4 µm i sze­rokości 0,5-1 µm. H. pylori jest mikroaerofilem, tzn. do wzrostu wymaga obecności 5% stężenia tlenu w środowi­sku, do 10% stężenia dwutlenku węgla oraz temperatury około 37°C. Odporność bakterii na działanie kwasu żołąd­kowego zapewnia obecność enzymu ureazy, który katali­zuje reakcję rozkładu mocznika do amoniaku i dwutlen­ku węgla neutralizując w ten sposób działanie kwasów żołądkowych [19,47].

H. pylori może występować w dwóch postaciach morfo­logicznych. Pierwszą jest postać spiralna (wegetatywna), która ma na jednym z biegunów 2-7 rzęsek o długości ok. 3 µm. Rzęski te odpowiadają za przemieszczanie się bakterii w przestrzeniach międzykomórkowych, penetrację lepkiego i gęstego śluzu pokrywającego błonę śluzową żo­łądka oraz adhezję do powierzchni komórek. Wegetatywna postać H. pylori w niekorzystnych dla siebie warunkach może się przekształcić w niezdolną do wzrostu na podło­żach laboratoryjnych postać kokoidalną (przetrwalnikową), z zachowaniem innych podstawowych funkcji życiowych. Postać ta umożliwia przetrwanie bakterii i we właściwych warunkach środowiskowych ponowne jej przeistoczenie w postać wegetatywną. Taka właściwość tłumaczyłaby m.in. trudności w izolacji H. pylori z wycinków wątroby, a także okresowe nawroty choroby wrzodowej [5,10,35].

Epidemiologia zakażenia

Helicobacter pylori jest jednym z najczęstszych patoge­nów człowieka, zakażając ponad połowę populacji ludz­kiej, a głównym rezerwuarem zakażenia jest człowiek. Stwierdzono znaczące różnice w częstości występowa­nia zakażenia w poszczególnych krajach. Odsetek infek­cji w krajach wysoko rozwiniętych wynosi 40-50%, nato­miast w krajach rozwijających się problem ten dotyka nawet 80-90% [44,54]. W trakcie życia częstość zakażeń wzra­sta o 1% rocznie, a do zakażenia dochodzi najczęściej we wczesnym dzieciństwie. Najwyższą zachorowalność ob­serwuje się w wieku 10-12 lat [9,14,54].

Polska jest krajem, w którym wskaźnik infekcji H. pylori jest wysoki, dotyczy 70-80% dorosłej populacji. W prze­dziale wiekowym 0-18 lat częstość występowania zaka­żenia H. pylori wynosi 30,41%, natomiast wśród małych dzieci (od 6 miesiąca życia do 4 roku życia) – 18,38% [13].

Do najważniejszych czynników odpowiedzialnych za roz­przestrzenianie się bakterii w populacji należą: złe warunki sanitarno-higieniczne, niski standard ekonomiczny i miesz­kaniowy oraz bliskie kontakty międzyludzkie. Czynnikiem sprzyjającym może być niedożywienie oraz niedobór wi­tamin w diecie [19,54]. Uważa się, że zakażenie następu­je drogą oralno-oralną, fekalno-oralną lub gastro-oralną. Możliwości infekcji są więc bardzo duże, a ich bezpośred­nią przyczyną może być źle wyjałowiony sprzęt medycz­ny czy zanieczyszczona fekaliami woda. Najczęstszą przy­czyną jest jednak spożywanie pokarmu brudnymi rękami oraz wymiana wśród dzieci zabawek trzymanych uprzed­nio w ustach [19,54].

Interakcje gospodarz – H. pylori

Bakteria Helicobacter pylori wywołuje silną i wyjątkowo zróżnicowaną odpowiedź immunologiczną gospodarza, pro­wadzącą do rozwoju stanu zapalnego błony śluzowej żo­łądka. Mimo znacznych zasobów energii przeznaczonych na zwalczenie H. pylori, infekcja najczęściej jest trwała i utrzymuje się w zainfekowanym organizmie do końca ży­cia [58]. Wykazano zróżnicowany typ odpowiedzi immu­nologicznej organizmu zakażonego H. pylori. W reakcję odpornościową zaangażowane są zarówno elementy odpor­ności wrodzonej (nieswoistej), takie jak neutrofile aktywo­wane antygenami patogenu i chemokinami wytwarzanymi przez komórki epitelium oraz elementy odporności naby­tej (swoistej), w tym głównie limfocyty T [75].

Odpowiedź wrodzona (nieswoista)

Odpowiedź wrodzona, jako pierwsza linia obrony przed zakażeniami, jest odpowiedzialna za rozpoznanie drobno­ustroju i odgrywa ważną rolę w określeniu natury swoistej odpowiedzi immunologicznej. Jest to proces nieswoisty, który polega na reakcji różnych komórek m.in. makrofa­gów z antygenami powierzchniowymi H. pylori, co osta­tecznie prowadzi do zniszczenia patogenu. Za zjawisko rozpoznawania cząsteczek bakterii odpowiadają receptory typu Toll (Toll-like receptors – TLR), które znajdują się na powierzchni komórek prezentujących antygeny (antigen-presenting cells – APC), takich jak monocyty i komórki dendrytyczne. Pobudzone w ten sposób komórki uwalniają cytokiny prozapalne, m.in. TNF, IL-1 oraz IL-8, wywołu­jące silny efekt chemotaktyczny na granulocyty obojętno­chłonne i monocyty krwi obwodowej. Bakterie H. pylori niszczone są w procesie fagocytozy przez powstałe z mo­nocytów makrofagi. Jednakże udowodniono, iż poprzez inaktywację enzymów lizosomalnych, bakterie te mogą przeżyć wewnątrz makrofagów [50,63].

Podobnie jak w przypadku innych Gram-ujemnych bak­terii, w skład ściany komórkowej H. pylori wchodzi lipo­polisacharyd (LPS), który należy do rodziny toksycznych fosforyzowanych glikolipidów nazywanych również en­dotoksynami. Jest on głównym antygenem powierzchnio­wym uczestniczącym w oddziaływaniach bakterii ze śro­dowiskiem i organizmami wyższymi, stanowiącym istotny czynnik wirulencji [51].

Porównanie struktury LPS H. pylori i najlepiej do tej pory poznanej bakterii Gram-ujemnej E. coli, wykazało znacz­ne różnice we wszystkich elementach składowych lipopo­lisacharydu. Dodatkowo udowodniono, że LPS H. pylori wykazuje 1000-krotnie mniejszą pirogenność i 500-krot­nie mniejszą toksyczność niż Salmonella enterica sv. Typhimurium u myszy [51].

W porównaniu do bakterii z rodzaju Enterobacteriaceae, LPS H. pylori w znacznie mniejszym stopniu indukuje tkankowy inhibitor aktywatora plazminogenu typu 2 (pla­sminogen activator inhibitor type 2 – PAI-2) i aktywność prokoagulacyjną (procoagulant activity – PCA) oraz cy­tokiny prozapalne, w tym IL-1, IL-6, IL-8 i czynnik mar­twicy nowotworów (tumor necrosis factor – TNF). Słaba odpowiedź układu immunologicznego na obecność LPS H. pylori tłumaczy zjawisko długotrwałego zasiedlania błon śluzowych człowieka oraz skuteczne unikanie od­powiedzi immunologicznej gospodarza, przy zachowaniu podstawowych funkcji LPS [36,51].

Mimo obniżonych właściwości immunogennych LPS odgry­wa istotną rolę w stymulacji komórek układu odpornościo­wego do wytwarzania interleukin prozapalnych (np. IL-1 i IL-8), TNF oraz interferonu gamma. Pośredniczy także w aktywacji czynnika transkrypcyjnego NF-κB, który jest odpowiedzialny za transkrypcję genów cytokin, chemokin oraz enzymów biorących udział w rozwoju stanu zapalne­go związanego z infekcją bakteryjną [70].

Odpowiedź nabyta (swoista)

Odpowiedź nabyta jest reakcją opóźnioną, która jest swo­ista dla pojedynczego antygenu i prowadzi do aktywacji limfocytów oraz wytworzenia pamięci immunologicznej [15]. Główną rolę w przebiegu i rozwoju przewlekłych chorób zapalnych odgrywają procesy immunologiczne, w które zaangażowane są zarówno mechanizmy odpowie­dzi komórkowej z udziałem limfocytów T pomocniczych (Th) i cytotoksycznych (Tc), jak i odpowiedzi humoral­nej z udziałem przeciwciał wytwarzanych przez limfocy­ty B [36]. Odpowiedź komórkowa jest realizowana przez limfocyty Th oraz Tc o fenotypach CD4⁺ i CD8⁺. Większość danych literaturowych wskazuje, że w przypadku chronicz­nej infekcji pula limfocytów T jest zdominowana przez ko­mórki CD4⁺ [75].

Istotną rolę w prawidłowym funkcjonowaniu układu im­munologicznego człowieka odgrywają wydzielane do oto­czenia cząsteczki białkowe – cytokiny, które umożliwia­ją wzajemne komunikowanie się komórek. Ze względu na rodzaj wydzielanych cytokin, limfocyty Th podzielono na subpopulacje: Th₁ i Th₂. Limfocyty Th₁, które są efektora­mi odpowiedzi komórkowej, wytwarzają cytokiny prozapal­ne, takie jak: IL-2, IL-6, IL-8, INF-γ oraz TNF. Komórki Th₂ działają pomocniczo w stosunku do odpowiedzi im­munologicznej typu humoralnego, przede wszystkim skie­rowują ją na wytwarzanie IgE, IgA i IgG1, promują także proliferację eozynofilów i komórek tucznych. Wytwarzają przede wszystkim cytokiny antyzapalne: IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 (ryc. 1) [36,67].

Ryc. 1. Odpowiedź gospodarza na obecność bakterii H. pylori w błonie śluzowej żołądka (na podstawie [82])

Zakażenie bakteriami rodzaju Helicobacter poza żołądkiem

Wraz z opisaniem korelacji pomiędzy zakażeniem H. pylori a przewlekłym stanem zapalnym żołądka, chorobą wrzo­dową żołądka i dwunastnicy oraz rakiem żołądka, wzrosło zainteresowanie bakteriami z rodzaju Helicobacter. W cią­gu ostatnich lat drobnoustroje te były izolowane głównie z przewodu pokarmowego wielu gatunków zwierząt, pta­ków i ludzi (tab. 1).

Tabela 1. Gatunki Helicobacter spp. zidentyfikowane u kręgowców (na podstawie [60])

Zakażenia bakteriami rodzaju Helicobacter u zwierząt

U świnek morskich stwierdzono związek zakażenia Helicobacter mustellae z wrzodami trawiennymi, natomiast w żołądku psów i kotów wykryto: H. felis, H. heilmannii, H. bizzozeronii i H. bilis. U myszy zaś zidentyfikowa­no: H. hepaticus, H. muridarum, H. bilis, H. rodentium i Flexispira rappini [71,78].

Bakterie z rodzaju Helicobacter, ze względu na miejsce by­towania, podzielić można na dwie grupy: gatunki kolonizu­jące błonę śluzową żołądka oraz gatunki zasiedlające dolne odcinki przewodu pokarmowego (jelito kręte, jelito grube, odbytnicę, drogi żółciowe oraz wątrobę). Przedstawicielem pierwszej grupy jest głównie Helicobacter pylori, a tak­że H. mustellae i H. felis. Jelitowo-wątrobowe gatunki Helicobacter (enterohepatic helicobacter species – EHS), to m.in. H. hepaticus, H. bilis, H. cinaedi, H. fennelliae, H. canis, H. cholecysticus oraz H. rodentium [4]. EHS, które po raz pierwszy wykryto u gryzoni laboratoryjnych, mają zdolność do przeżycia w środowisku żółci. W związ­ku z tym mogą zasiedlać drogi żółciowe i wątrobę zwie­rząt oraz indukować powstawanie zmian zapalnych, a na­wet nowotworowych [71,78].

Najlepiej poznanym gatunkiem jelitowo-wątrobowym z ro­dzaju Helicobacter jest H. hepaticus. Bakteria ta jest przy­czyną chorób jelita grubego, przewlekłych zapaleń wątro­by oraz pierwotnego raka wątroby u myszy. Na podstawie badań prowadzonych na modelach zwierzęcych udowod­niono, że długotrwałe zasiedlanie wątroby myszy przez H. hepaticus wpływa na rozwój martwiczo-zapalnych uszko­dzeń wątroby, zwłóknienia, martwicy, co w konsekwencji może prowadzić do HCC [66,80,81]. Wykazano także, że różne gatunki Helicobacter spp. izolowane z próbek wą­troby ssaków, biorą udział w etiopatogenezie przewlekłe­go zapalenia wątroby i nowotworów wątroby [28,31,32]. Obecnie H. hepaticus jest jedynym naturalnym patogenem mysim zdolnym do indukcji HCC. Mechanizm, za pomocą którego H. hepaticus indukuje hiperproliferację komórek wątroby, a w konsekwencji prowadzi do rozwoju raka u my­szy, może odgrywać rolę w progresji HCC u innych zwie­rząt zakażonych H. pylori, w tym człowieka [77]. Rozwój HCC u myszy na skutek infekcji H. hepaticus uzależnio­ny jest od czynników genetycznych gospodarza. Osobniki męskie myszy zakażone H. hepaticus są bardziej podatne na HCC niż żeńskie, zatem hormony również najpewniej odgrywają istotną rolę w progresji chorób wątroby [76]. Podobnie jest u ludzi – obecność HCC stwierdza się częściej u mężczyzn niż u kobiet [12]. Podczas zakażenia u myszy A/JCr obserwuje się ogniskowe, nieropne, nekrotyczne za­palenie wątroby, które może przejść w postać przewlekłą, Zmiany te mają szybszy i ostrzejszy przebieg u męskich osobników myszy, ale przyczyna tego zjawiska nie jest do końca wyjaśniona. Zmiany zapalne u myszy A/JCr, takie jak hiperplazja komórek owalnych, komórek Kupffera, zapalne zmiany w drogach żółciowych oraz nekroza nie­znacznego stopnia, prowadzą do powstania guzów, a na­wet do śmierci [74]. Mechanizm, poprzez który dochodzi do tych zmian nie został dobrze wyjaśniony. Sugeruje się, że obecność H. hepaticus może wpływać na rozwój kar­cynogenezy. U zakażonych myszy obserwuje się bowiem wzrastający wskaźnik wątrobowej proliferacji oraz apop­tozę. Ponadto u myszy A/JCr z HCC dotychczas nie zna­leziono mutacji w genie supresorowym p53 ani w onko­genie ras, które są charakterystyczne dla karcynogenezy w wątrobie gryzoni [71]. Doustna iniekcja laboratoryjnego szczepu myszy C57BL/6 zawiesiną H. pylori skutkuje po około 2 miesiącach ostrym zapaleniem żołądka, a w dal­szej kolejności (po 8 miesiącach) wieloogniskowymi zmia­nami zapalnymi w wątrobie. Wynika z tego, że bakterie te mogą się przedostać do wątroby jako niezależny czynnik etiologiczny uszkadzający komórki wątroby [40].

Wyniki ostatnich badań przeprowadzonych na modelach mysich i szczurzych wskazują, że infekcje H. pylori są istotnym czynnikiem rozwoju marskości wątroby [34]. Niektórzy badacze proponują zakażenia bakteriami z ro­dzaju Helicobacter jako dodatkowe czynniki wpływające na rozwój raka wątroby, oprócz wirusów hepatotropowych, czy też chemicznych karcynogenów. Szeroko zakrojone ba­dania z wykorzystaniem wielu technik molekularnych i im­munologicznych wykazały, że sama kolonizacja jelit przez H. hepaticus u myszy z wprowadzonym transgenem HCV indukuje HCC. Przy czym translokacja bakterii z warstwy śródbłonka jelit do wątroby nie jest konieczna do indukcji HCC. Badania przeprowadzone w oparciu o technikę mi­kromacierzy, ilościowy PCR oraz western blotting wykaza­ły, że H. hepaticus aktywuje ścieżkę zależną od jądrowego czynnika NF-κB, zarówno w jelitach, jak i w wątrobie [26].

Zakażenia bakteriami rodzaju Helicobacter u człowieka

Dotychczas jednoznacznie nie udowodniono roli bakterii z rodzaju Helicobacter spp. w etiopatogenezie chorób wą­troby i dróg żółciowych u człowieka. Obecnie trwają bada­nia nad korelacją zakażenia bakterii z rodzaju Helicobacter a chorobami u ludzi, także poza przewodem pokarmo­wym (tab. 1). Eksperymenty kliniczne skupiły się głów­nie na związku zakażenia H. pylori z przewlekłymi cho­robami układu naczyniowo-sercowego, rakiem okrężnicy, czy też przewlekłymi chorobami wątroby i kanalików żół­ciowych [60].

Powiązano związek przewlekłego zapalenia wątroby, po­dobnie jak przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołąd­ka, z rozwojem swoistego narządowo procesu nowotwo­rowego [52,61]. Wykazano ponadto, że bakterie z rodzaju Helicobacter mogą być współodpowiedzialne za zapale­nie pęcherzyka żółciowego, przewodów i kanalików żół­ciowych u ludzi [23,55,71].

Pierwsze wyniki badań wskazujące na związek między za­każeniem Helicobacter spp., a chorobami wątroby przed­stawiono w 1998 roku. W badaniach przeprowadzonych na próbkach żółci oraz tkance z usuniętych pęcherzyków żół­ciowych od pacjentów cierpiących na przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego wykazano obecność mate­riału genetycznego drobnoustrojów z rodzaju Helicobacter. Hodowla drobnoustrojów z zamrożonych materiałów nie powiodła się, jednakże obecność DNA Helicobacter stwier­dzono w 13/23 przebadanych próbek żółci i w 9/23 pęche­rzykach żółciowych [23]. Podobne badania przeprowadzo­no na próbkach od pacjentów z Ukrainy. Do badań użyto fragmenty tkanek pęcherzyka żółciowego utrwalone for­maliną i przechowywane w postaci bloczków parafino­wych. Spośród 22 pacjentów cierpiących na zapalenie pę­cherzyka żółciowego, u 16 (73%) wykryto obecność 16S rDNA Helicobacter spp. Analizy prowadzono stosując me­todę elektroforezy w gradiencie denaturującym (denatu­ring gradient gel electrophoresis – DGGE) oraz barwie­nie immunohistochemiczne [2].

Wyniki badań przeprowadzonych w naszym zespole z za­stosowaniem metody DGGE oraz sekwencjonowania po­zwoliły na identyfikację bakterii z rodzaju Helicobacter w 25/97 (26%) tkankach wątroby [72]. Wyniki te wska­zują, że występowanie bakterii H. pylori w wątrobie pa­cjentów populacji Polski Północnej z przewlekłymi choro­bami wątroby jest powszechne. Dodatkowo, zdecydowana większość wykrywanych w wątrobie H. pylori nie ma genu cagA, który jest uznawany za marker szczepów potencjal­nie karcynogennych. Wskazuje to, że inne typy H. pylori występują w żołądku, a inne w wątrobie [72].

Stosując metodę PCR wykazano obecność DNA rodzaju Helicobacter w 20/24 (83%) tkankach wątroby pacjentów chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółcio­wych (primary sclerosing cholangitis – PSC) i pierwotną żółciową marskość wątroby (primary biliary cirrhosis – PBC), z czego 8/24 (33%) zidentyfikowano jako H. pylori [56]. W ten sam sposób potwierdzono obecność materia­łu genetycznego Helicobacter spp. w bioptatach wątroby i dróg żółciowych od pacjentów chorych na pierwotnego raka wątroby (85%) i raka pęcherzyka żółciowego [3,59]. W kolejnych badaniach wśród 22 pacjentów cierpiących na zapalenie pęcherzyka żółciowego obecność bakterii po­twierdzono u 11 (50%) w wątrobie i 16 (73%) w pęche­rzyku żółciowym [2]. Wyniki badań prowadzonych przez Ponzetto i wsp. wykazały, że H. pylori odgrywa istotną rolę w patogenezie i progresji marskości wątroby u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C i pierwotnym rakiem wątroby [62].

Najnowsze wyniki badań potwierdziły zależność mię­dzy występowaniem Helicobacter a rakiem wątrobowo­komórkowym. Materiał DNA Helicobacter spp. wykryto w 58% (7/12) próbek wątroby pacjentów z rakiem wątro­bowokomórkowym i 62% (8/13) z rakiem wewnątrzwą­trobowych kanalików żółciowych (intrahepatic cholan­giocarcinoma). Jedynie u 3/24 (12,5%) pacjentów z grupy kontrolnej z łagodnymi schorzeniami wątroby wykryto obecność Helicobacter spp. [1]. Wyniki badań opubliko­wane przez autorów ze Szwecji (Lund), badających od lat Helicobacter spp., potwierdzają obecność materiału ge­netycznego różnych gatunków należących do tego rodza­ju w materiale pochodzącym od dorosłych i dzieci z prze­wlekłymi chorobami wątroby, m.in. PBC. Jednocześnie negatywne wyniki testów serologicznych w badanym ma­teriale wskazują na potrzebę zgłębiania roli tych bakterii w patogenezie chorób wątroby [8].

Mimo częstego wykrywania DNA Helicobacter spp. w tkankach wątroby osób cierpiących na przewlekłe cho­roby tego narządu, wciąż nie udaje się wyhodować drob­noustrojów z materiału klinicznego. Pałeczki Helicobacter rosną bardzo wolno i wymagają kilkudniowej inkubacji na wybiórczych podłożach, które muszą być wzbogaco­ne w różne składniki (m.in. krew). Warunki wzrostu po­winny być typowo mikroaerofilne (mieszanina gazów: 3% H₂, 10% CO₂, 5% O₂ i 82% N₂). Ponadto trudności w wy­hodowaniu bakterii z zamrożonych tkanek wątroby mogą być spowodowane niszczącym wpływem temperatury na bakterie, podawaniem antybiotyku przed pobraniem prób­ki, obecnością żółci w wątrobie, zbyt małą liczbą bakterii w tkance. Bakterie mogą również ulegać transformacjom fizjologicznym, tak że pozostają aktywne i zdolne do ży­cia, ale mają niski potencjał replikacyjny. Mogą się rów­nież znajdować w postaci kokoidalnej, której nie udaje się hodować. Argumentem potwierdzającym takie przy­puszczenie są wyniki badań nad zakażeniem H. trogon­tum u myszy, u których zmiany w wątrobie zwierząt za­obserwowano dopiero po 6 miesiącach od zakażenia [53].

Jedyne opisane dotychczas w literaturze przypadki wyho­dowania H. pylori z materiału wątrobowego dotyczą 23-let­niej pacjentki z marskością wątroby w przebiegu choroby Wilsona [17] oraz materiału pobranego od trzech pacjen­tów z rakiem wątrobowo komórkowym [83]. Identyfikacja bakterii w tych przypadkach oparta była na analizie mor­fologicznej, biochemicznej oraz potwierdzona badaniem sekwencji genu 16S rRNA.

Dostrzeżono współzależność między obecnością bakte­rii a występowaniem wczesnego raka wątroby. Avenaud i wsp. wykryli obecność Helicobacter spp. we wszystkich bioptatach pobranych od pacjentów z nowotworem (8/8), podczas gdy u pacjentów ze zmianami nienowotworowy­mi bakteria wystąpiła tylko w jednym przypadku (1/8) [3]. Obecność materiału genetycznego H. pylori stwierdzono także u 9/15 (60%) pacjentów z HCC, jednocześnie nie wy­krywając bakterii w grupie kontrolnej (0/13) [20]. Częstość wykrywania bakterii z gatunku Helicobacter w tkankach pobranych od pacjentów z rakiem wątroby nie jest stała i waha się 0-100% [3,39,41,55,65,79].

Istnieją także podejrzenia, że DNA H. pylori w tkankach wątroby może być wynikiem nieswoistego transportu DNA do wątroby poprzez krążenie wrotne (ryc. 2) lub wynikiem kontaminacji podczas wykonywania badań [11]. Wykrycie obecności pałeczek H. pylori w żołądku kobiety, której tkanka wątroby posłużyła do pomyślnego wyhodowania bakterii, również wywołało wątpliwości. Stwierdzono, że mogły one wtórnie przedostać się do wątroby wstecz­nie z dwunastnicy lub przez krążenie wrotne ze światła przewodu pokarmowego. Jednak wyhodowanie bakterii świadczy bardziej o kolonizacji wątroby, niż jej kontami­nacji poprzez krążenie wrotne. Zdolność adaptacji bakterii Helicobacter spp. do kwaśnego środowiska żołądka oraz alkalicznego wątroby może umożliwiać im skuteczne dłu­gotrwałe zakażenie przewodu żółciowego i wątroby [1,41].

Ryc. 2. Prawdopodobne drogi kolonizacji wątroby przez Helicobacter spp. Bakterie mogą się przedostać do wątroby przez dwunastnicę i przewody żółciowe (1) lub w wyniku krążenia wrotnego poprzez żyłę wrotną (2) (na podstawie [60])

Helicobacter pylori korzystając z wielu mechanizmów może zasiedlać kwaśne środowisko żołądka, skąd może przedostać się do jelita. Tu dochodzi do pierwszego kon­taktu bakterii z niskimi stężeniami żółci, której wydzie­lanie stymulowane jest przez spadek pH w opuszce dwu­nastnicy wywołany kwaśną treścią żołądkową. Stężenie żółci u człowieka wynosi 2-3 mmol/l w trakcie poszcze­nia i 6-10 mmol/l po posiłku, lecz w błonie jelita stężenie to jest znacznie niższe [37,43]. Niektóre kwasy żółciowe mogą hamować wzrost H. pylori in vitro. Kwasy te ulegają precypitacji pod wpływem kwasu żołądkowego, co umożli­wia bakterii stopniowe przystosowanie się do alkalicznego środowiska. Kontakt bakterii z nieszkodliwą ilością żółci może ułatwiać selekcję szczepów o zwiększonej odporno­ści na toksyczne oddziaływanie soli żółciowych. Zdolność adaptacji do środowiska żółci zaobserwowano u wielu ga­tunków bakterii. Gatunki jelitowo-wątrobowe Helicobacter opisywane u zwierząt mają zdolność do przeżycia w środo­wisku bogatym w sole kwasów żółciowych. H. pylori nie badano jak dotąd w tym kierunku. Wiadomo, że obecność bakterii w drogach żółciowych może zakłócać właściwe funkcjonowanie wątroby i prowadzi do zmniejszenia wy­twarzania żółci [37,57].

Podsumowanie

Koncepcja zależności między obecnością bakterii a proce­sem nowotworzenia nie jest nowa. Przewlekły proces zapal­ny związany z obecnością H. pylori w żołądku może wywo­łać raka tego narządu. Liczne gatunki rodzaju Helicobacter izolowane pozajelitowo od zwierząt oraz z materiału kli­nicznego od ludzi wskazują na możliwość kolonizacji na­rządów innych niż jelita (wątroba, kanaliki żółciowe) przez te bakterie. Związek H. hepaticus z przewlekłym zapale­niem wątroby u myszy dostarcza pewnych informacji na te­mat roli bakterii z rodzaju Helicobacter w patogenezie cho­rób wątroby i dróg żółciowych oraz mechanizmu rozwoju tych chorób. Do tej pory nie udało się jednak opracować skutecznej metody hodowli H. pylori z pobranych tkanek. Trudności w uzyskaniu dodatnich hodowli bakterii stano­wią istotny argument podnoszony przez niektórych autorów przeciwko roli tej bakterii w patologii przewlekłych cho­rób wątroby. Bakterię można uznać za czynnik etiologicz­ny danej choroby, jeżeli spełnia ona „Postulaty Kocha”. Po pierwsze musi być znaleziona u wszystkich chorych osob­ników i nie występować u osobników zdrowych. Bakteria powinna dać się wyizolować z chorych osobników i hodo­wać w czystych kulturach w warunkach laboratoryjnych. Następnie wyizolowany organizm powinien powodować po­jawienie się objawów choroby u zarażonych organizmów, identycznych do obserwowanych uprzednio. Ponadto po­winna być możliwa ponowna izolacja mikroorganizmów z organizmów zarażonych [45]. Niestety tych warunków nie spełniają bakterie rodzaju Helicobacter. Warto nad­mienić jednak, że także inne trudne do hodowli patogeny, o uznanym znaczeniu klinicznym, nie spełniają tych postu­latów (np. krętek blady, prątek trądu, Borrelia burgdorferi). Mimo to, że H. pylori nie spełnia „Postulatów Kocha”, licz­ne dane literaturowe wskazują na jego udział w patogenezie przewlekłych chorób wątroby. Ponadto częstość wykrywa­nia DNA tych bakterii wzrasta wraz ze stopniem zaawan­sowania stadium choroby [60].

Jak dotąd, nie stwierdzono obecności innych mikroorgani­zmów jelitowych w tkankach HCC, co wyklucza nieswo­istą obecność Helicobacter spowodowaną krążeniem wrot­nym [60]. Nie zanotowano jeszcze przypadku, w którym H. pylori występuje jedynie w wątrobie pacjenta. Ponadto, bakterie H. pylori wnikają z większą efektywnością do he­patocytów niż do komórek nabłonkowych żołądka [42]. Wydaje się więc, że bakteria jest w stanie przeżyć wewnątrz komórek wątroby, uniknąć odpowiedzi gospodarza i sku­tecznie wywoływać przewlekłe choroby wątroby. Obecnie nie ma zgodności czy bezpośrednia kolonizacja wątroby jest przyczyną uszkodzeń prowadzących w kierunku nowotwo­rzenia, czy też obecność bakterii jest czynnikiem nieswo­istym. Najciekawszą i zarazem najbliższą prawdy wydaje się hipoteza, która bierze pod uwagę, oprócz właściwości samego patogenu, również czynniki osobnicze gospodarza (np. wytwarzanie hormonów, zawartość żelaza w wątrobie).

PIŚMIENNICTWO

[1] Abu Al-Soud W., Stenram U., Ljungh A., Tranberg K.G., Nilsson H.O., Wadstrom T.: DNA of Helicobacter spp. and common gut bacteria in primary liver carcinoma. Dig. Liver Dis., 2008; 40: 126-131
[PubMed]  

[2] Apostolov E., Al-Soud W.A., Nilsson I., Kornilovska I., Usenko V., Lyzogubov V., Gaydar Y., Wadstrom T., Ljungh A.: Helicobacter pylori and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and molecular methods. Scand. J. Gastroenterol., 2005; 40: 96-102
[PubMed]  

[3] Avenaud P., Marais A., Monteiro L., Le Bail B., Bioulac Sage P., Balabaud C., Megraud F.: Detection of Helicobacter species in the liver of patients with and without primary liver carcinoma. Cancer, 2000; 89: 1431-1439
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[4] Biernat M., Gościniak G.: Helicobacter species in digestive tract in humans. Adv. Clin. Exp. Med., 2006; 15: 113-120
[Abstract]  [Full Text PDF]  

[5] Bode G., Brenner H., Adler G., Rothenbacher D.: Recurrent abdominal pain in children: evidence from a population-based study that social and familial factors play a major role but not Helicobacter pylori infection. J. Psychosom. Res., 2003; 59: 417-421
[PubMed]  

[6] Boomkens S.Y., Kusters J.G., Hoffmann G., Pot R.G., Spee B., Penning L.C., Egberink H.F., van den Ingh T.S., Rothuizen J.: Detection of Helicobacter pylori in bile of cats. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 2004; 42: 307-311
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[7] Cassiman D., Roskams T.: Beauty is in the eye of the beholder: emerging concepts and pitfalls in hepatic stellate cell research. J. Hepatol., 2002; 37: 527-535
[PubMed]  

[8] Casswall T.H., Nemeth A., Nilsson I., Wadstrom T., Nilsson H.O.: Helicobacter species DNA in liver and gastric tissues in children and adolescents with chronic liver disease. Scand. J. Gastroenterol., 2010; 45: 160-167
[PubMed]  

[9] Celińska-Cedro D., Dzierżanowska D., Socha J.: Helicobacter pylori w schorzeniach układu pokarmowego u dzieci – problemy diagnostyczne i terapeutyczne. Gastroenterologia Polska, 1995; 2: 115-119

[10] Cellini L., Allocati N., Angelucci D., Iezzi T., Di Campi E., Marzio L., Dainelli B.: Coccoid Helicobacter pylori not culturable in vitro reverts in mice. Microbiol. Immunol., 1994; 38: 843-850
[PubMed]  

[11] Coppola N., De Stefano G., Marrocco C., Scarano F., Scolastico C., Tarantino L., Piccinino F., Sagnelli E., Giorgio A., Filippini P.: Absence of Helicobacter spp in the liver of patients with primary or metastatic liver cancer. Hepatology, 2002; 36: 1300-1301
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[12] Cortes-Espinosa T., Mondragon-Sanchez R., Hurtado-Andrade H., Sanchez-Cisneros R.: Hepatocellular carcinoma and hepatic cirrhosis in Mexico: a 25 year necroscopy review. Hepatogastroenterology, 1997; 44: 1401-1403
[PubMed]  

[13] Czaja-Bulsa G., Gębala A., Matacz M., Tetera E.: Zakażenie Helicobacter pylori u dzieci z Regionu Pomorza Zachodniego. Przegląd Gastroenterologiczny, 2008; 3: 196-200
[Abstract]  

[14] Czerwionka-Szaflarska M., Mierzwa G., Bała G.: Helicobacter pylori – czynnik etiopatogenetyczny schorzeń żołądka i dwunastnicy u dzieci. Pediatr. Pol., 1995; 7: 563-568
[PubMed]  

[15] D’Elios M.M., Manghetti M., De Carli M., Costa F., Baldari C.T., Burroni D., Telford J.L., Romagnani S., Del Prete G.: T helper 1 effector cells specific for Helicobacter pylori in the gastric antrum of patients with peptic ulcer disease. J. Immunol., 1997; 158: 962-967
[PubMed]  

[16] de Magalhaes Queiroz D.M., Santos A.: Isolation of a Helicobacter strain from the human liver. Gastroenterology, 2001; 121: 1023-1024
[PubMed]  

[17] Donaldson P.T.: Genetics of autoimmune liver disease, in: Gershwin M.E., Vierling J.M., Manns M.P. (Eds.), Liver immunology, Hanley&Belfus, Philadelphia, 2003, 291-309

[18] Dunn B.E., Cohen H., Blaser M.J.: Helicobacter pylori. Clin. Microbiol. Rev., 1997; 10: 720-741
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[19] Fan X.G., Peng X.N., Huang Y., Yakoob J., Wang Z.M., Chen Y.P.: Helicobacter species ribosomal DNA recovered from the liver tissue of Chinese patients with primary hepatocellular carcinoma. Clin. Infect. Dis., 2002; 35: 1555-1557
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[20] Fletcher L.M., Dixon J.L., Purdie D.M., Powell L.W., Crawford D.H.: Excess alcohol greatly increases the prevalence of cirrhosis in hereditary hemochromatosis. Gastroenterology, 2002; 122: 281-289
[PubMed]  

[21] Flisiak R.: Cytokiny w patogenezie włóknienia wątrobowego. Przegląd Lekarski, 1999; 56: 604-607

[22] Fox J.G., Dewhirst F.E., Shen Z., Feng Y., Taylor N.S., Paster B.J., Ericson R.L., Lau C.N., Correa P., Araya J.C., Roa I.: Hepatic Helicobacter species identified in bile and gallbladder tissue from Chileans with chronic cholecystitis. Gastroenterology, 1998; 114: 755-763
[PubMed]  

[23] Fox J.G., Dewhirst F.E., Tully J.G., Paster B.J., Yan L., Taylor N.S., Collins M.J.Jr., Gorelick P.L., Ward J.M.: Helicobacter hepaticus sp. nov., a microaerophilic bacterium isolated from livers and intestinal mucosal scrapings from mice. J. Clin. Microbiol., 1994; 32: 1238-1245
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[24] Fox J.G., Drolet R., Higgins R., Messier S., Yan L., Coleman B.E., Paster B.J., Dewhirst F.E.: Helicobacter canis isolated from a dog liver with multifocal necrotizing hepatitis. J. Clin. Microbiol., 1996; 34: 2479-2482
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[25] Fox J.G., Feng Y., Theve E.J., Raczynski A.R., Fiala J.L., Doernte A.L., Williams M., McFaline J.L., Essigmann J.M., Schauer D.B., Tannenbaum S.R., Dedon P.C., Weinman S.A., Lemon S.M., Fry R.C., Rogers A.B.: Gut microbes define liver cancer risk in mice exposed to chemical and viral transgenic hepatocarcinogens. Gut, 2010; 59: 88-97
[PubMed]  

[26] Fox J.G., Handt L., Sheppard B.J., Xu S., Dewhirst F.E., Motzel S., Klein H.: Isolation of Helicobacter cinaedi from the colon, liver, and mesenteric lymph node of a rhesus monkey with chronic colitis and hepatitis. J. Clin. Microbiol., 2001; 39: 1580-1585
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[27] Fox J.G., Li X., Yan L., Cahill R.J., Hurley R., Lewis R., Murphy J.C.: Chronic proliferative hepatitis in A/JCr mice associated with persistent Helicobacter hepaticus infection: a model of helicobacter-induced carcinogenesis. Infect. Immun., 1996; 64: 1548-1558
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[28] Fox J.G., Rogers A.B., Whary M.T., Taylor N.S., Xu S., Feng Y., Keys S.: Helicobacter bilis-associated hepatitis in outbred mice. Comp. Med., 2004; 54: 571-577
[PubMed]  

[29] Fox J.G., Shen Z., Xu S., Feng Y., Dangler C.A., Dewhirst F.E., Paster B.J., Cullen J.M.: Helicobacter marmotae sp. nov. isolated from livers of woodchucks and intestines of cats. J. Clin. Microbiol., 2002; 40: 2513-2519
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[30] Fox J.G., Yan L.L., Dewhirst F.E., Paster B.J., Shames B., Murphy J.C., Hayward A., Belcher J.C., Mendes E.N.: Helicobacter bilis sp. nov., a novel Helicobacter species isolated from bile, livers, and intestines of aged, inbred mice. J. Clin. Microbiol., 1995; 33: 445-454
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[31] Franklin C.L., Beckwith C.S., Livingston R.S., Riley L.K., Gibson S.V., Besch-Williford C.L., Hook R.R.Jr.: Isolation of a novel Helicobacter species, Helicobacter cholecystus sp. nov., from the gallbladders of Syrian hamsters with cholangiofibrosis and centrilobular pancreatitis. J. Clin. Microbiol., 1996; 34: 2952-2958
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[32] Garcia A., Xu S., Dewhirst F.E., Nambiar P.R., Fox J.G.: Enterohepatic Helicobacter species isolated from the ileum, liver and colon of a baboon with pancreatic islet amyloidosis. J. Med. Microbiol., 2006; 55: 1591-1595
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[33] Goo M.J., Ki M.R., Lee H.R., Yang H.J., Yuan D.W., Hong I.H., Park J.K., Hong K.S., Han J.Y., Hwang O.K., Kim D.H., Do S.H., Cohn R.D., Jeong K.S.: Helicobacter pylori promotes hepatic fibrosis in the animal model. Lab. Invest., 2009; 89: 1291-1303
[PubMed]  

[34] Goodwin C.S., Worsley B.W.: Microbiology of Helicobacter pylori, Gastroenterol. Clin. North Am., 1993; 22: 5-19
[PubMed]  

[35] Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasek W.: Immunologia, PWN, Warszawa, 2010

[36] Gunn J.S.: Mechanisms of bacterial resistance and response to bile. Microbes. Infect., 2000; 2: 907-913
[PubMed]  

[37] Horowitz H.W., Dworkin B., Forseter G., Nadelman R.B., Connolly C., Luciano B.B., Nowakowski J., O’Brien T.A., Calmann M., Wormser G.P.: Liver function in early Lyme disease. Hepatology, 1996; 3: 1412-1417
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[38] Huang Y., Fan X.G., Wang Z.M., Zhou J.H., Tian X.F., Li N.: Identification of helicobacter species in human liver samples from patients with primary hepatocellular carcinoma. J. Clin. Pathol., 2004; 57: 1273-1277
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[39] Huang Y., Tian X.F., Fan X.G., Fu C.Y., Zhu C.: The pathological effect of Helicobacter pylori infection on liver tissues in mice. Clin. Microbiol. Infect., 2009; 15: 843-849
[PubMed]  

[40] Ito K., Nakamura M., Toda G., Negishi M., Torii A., Ohno T.: Potential role of Helicobacter pylori in hepatocarcinogenesis. Int. J. Mol. Med., 2004; 13: 221-227
[PubMed]  

[41] Ito K., Yamaoka Y., Ota H., El-Zimaity H., Graham D.Y.: Adherence, internalization, and persistence of Helicobacter pylori in hepatocytes. Dig. Dis. Sci., 2008; 53: 2541-2549
[PubMed]  

[42] Itoh M., Wada K., Tan S., Kitano Y., Kai J., Makino I.: Antibacterial action of bile acids against Helicobacter pylori and changes in its ultrastructural morphology: effect of unconjugated dihydroxy bile acid. J. Gastroenterol., 1999; 34: 571-576
[PubMed]  

[43] Iwańczak F., Maciorkowska E., Kaczmarski M., Bąk-Romaniszyn L., Płaneta-Małecka I., Romańczuk W., Iweańczak B., Pytrus T., Czerwionka-Szaflarska M., Mierzwa G., Cichy W., Ignyś I., Dzierżanowska D., Gościniak G., Vogtt E.: Badania epidemiologiczne częstości występowania zakażenia Helicobacter pylori u dzieci w Polsce. Pediatria Współczesna, 2004; 6: 345-350
[Abstract]  [Full Text PDF]  

[44] Jagusztyn-Krynicka E.K., Godlewska R., Łaniewski P.: Helicobacter pylori – patogen roku 2005. Kosmos, 2005; 54: 307-319
[Full Text PDF]  

[45] Kuntz E., Kuntz H.D.: Hepatology: Principles and Practice, Springer-Verlag, Berlin, 2002

[46] Kusters J.G., van Vliet A.H., Kuipers E.J.: Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Clin. Microbiol. Rev., 2006; 19: 449-490
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[47] Lee R.G.: Diagnostic Liver Pathology, Mosby-Year Book, St. Louis, 1994

[48] Delves P.J., Roitt I.M.: The immune system. First of two parts. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 37-49
[PubMed]  

[49] Marshall B.J., Warren J.R.: Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet, 1984; 1: 1311-1315
[PubMed]  

[50] Meyer F., Wilson K.T., James S.P.: Modulation of innate cytokine responses by products of Helicobacter pylori. Infect. Immun., 2000; 68: 6265-6272
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[51] Moran A.P., Prendergast M.M.: Molecular mimicry in Campylobacter jejuni and Helicobacter pylori lipopolysaccharides: contribution of gastrointestinal infections to autoimmunity. J. Autoimmun., 2001; 16: 241-256
[PubMed]  

[52] Moss S.F., Blaser M.J.: Mechanisms of disease: Inflammation and the origins of cancer. Nat. Clin. Pract. Oncol., 2005; 2: 90-97
[PubMed]  

[53] Moura S.B., Queiroz D.M., Rocha G.A., Comunian L.B., Cara D.C.: Hepatic changes in mice chronically infected with Helicobacter trogontum. Braz. J. Med. Biol. Res., 2003; 36: 1209-1213
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[54] Mourad-Baars P.E., Verspaget H.W., Mertens B.J., Mearin M.L.: Low prevalence of Helicobacter pylori infection in young children in the Netherlands. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2007; 19: 213-216
[PubMed]  

[55] Nilsson H.O., Mulchandani R., Tranberg K.G., Stenram U., Wadstrom T.: Helicobacter species identified in liver from patients with cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology, 2001; 120: 323-324
[PubMed]  

[56] Nilsson H.O., Taneera J., Castedal M., Glatz E., Olsson R., Wadstrom T.: Identification of Helicobacter pylori and other Helicobacter species by PCR, hybridization, and partial DNA sequencing in human liver samples from patients with primary sclerosing cholangitis or primary biliary cirrhosis. J. Clin. Microbiol., 2000; 38: 1072-1076
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[57] Okoli A.S., Wilkins M.R., Raftery M.J., Mendz G.L.: Response of Helicobacter hepaticus to bovine bile. J. Proteome Res., 2010; 9: 1374-1384
[PubMed]  

[58] Pappo J., Czinn S., Nedrug J., Vaccines, in: Mobley H.L., Mendz G.L., Hazell S.L.: Helicobacter pylori: Physiology and Genetics. AMS Press, Washington, 2001

[59] Pellicano R., Mazzaferro V., Grigioni W.F., Cutufia M.A., Fagoonee S., Silengo L., Rizzetto M., Ponzetto A.: Helicobacter species sequences in liver samples from patients with and without hepatocellular carcinoma. World J. Gastroenterol., 2004; 10: 598-601
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[60] Pellicano R., Menard A., Rizzetto M., Megraud F.: Helicobacter species and liver diseases: association or causation? Lancet Infect. Dis., 2008; 8: 254-260
[PubMed]  

[61] Pisani P., Parkin D.M., Munoz N., Ferlay J.: Cancer and infection: estimates of the attributable fraction in 1990. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1997; 6: 387-400
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[62] Ponzetto A., Pellicano R., Leone N., Cutufia M.A., Turrini F., Grigioni W.F., D’Errico A., Mortimer P., Rizzetto M., Silengo L.: Helicobacter infection and cirrhosis in hepatitis C virus carriage: is it an innocent bystander or a troublemaker? Med. Hypotheses, 2000; 54: 275-277
[PubMed]  

[63] Ramarao N., Meyer T.F.: Helicobacter pylori resists phagocytosis by macrophages: quantitative assessment by confocal microscopy and fluorescence-activated cell sorting. Infect. Immun., 2001; 69: 2604-2611
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[64] Reeves H.L., Friedman S.L.: Activation of hepatic stellate cells–a key issue in liver fibrosis, Front Biosci., 2002; 7: d808-d826
[PubMed]  

[65] Rogers A.B., Fox J.G.: Inflammation and cancer. I. Rodent models of infectious gastrointestinal and liver cancer. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol, 2004; 286: G361-G366
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[66] Shanahan F.: Crohn’s disease. Lancet, 2002; 359: 62-69
[PubMed]  

[67] Shen Z., Xu S., Dewhirst F.E., Paster B.J., Pena J.A., Modlin I.M., Kidd M., Fox J.G.: A novel enterohepatic Helicobacter species ‘Helicobacter mastomyrinus’ isolated from the liver and intestine of rodents. Helicobacter, 2005; 10: 59-70
[PubMed]  

[68] Sherlock S.: The liver in Digestive Disease Week 1997, J. Hepatol., 1997; 27: 938-940
[PubMed]  

[69] Slomiany B.L., Slomiany A.: Cytosolic phospholipase A2 activation in Helicobacter pylori lipopolysaccharide-induced interference with gastric mucin synthesis. IUBMB Life, 2006; 58: 217-223
[PubMed]  

[70] Solnick J.V., Schauer D.B.: Emergence of diverse Helicobacter species in the pathogenesis of gastric and enterohepatic diseases. Clin. Microbiol. Rev., 2001; 14: 59-97
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[71] Stalke P., Al-Soud W.A., Bielawski K.P., Bakowska A., Trocha H., Stepinski J., Wadstrom T.: Detection of Helicobacter species in liver and stomach tissues of patients with chronic liver diseases using polymerase chain reaction-denaturing gradient gel electrophoresis and immunohistochemistry. Scand. J. Gastroenterol., 2005; 40: 1032-1041
[PubMed]  

[72] Stanley J., Linton D., Burnens A.P., Dewhirst F.E., On S.L., Porter A., Owen R.J., Costas M.: Helicobacter pullorum sp. nov.-genotype and phenotype of a new species isolated from poultry and from human patients with gastroenteritis. Microbiology, 1994; 140: 3441-3449
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[73] Rocha M., Avenaud P., Menard A., Le Bail B., Balabaud C., Bioulac-Sage P., de Magalhaes Queiroz D.M., Megraud F.: Association of Helicobacter species with hepatitis C cirrhosis with or without hepatocellular carcinoma. Gut, 2005; 54: 396-401
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[74] Stout M.D., Kissling G.E., Suarez F.A., Malarkey D.E., Herbert R.A., Bucher J.R.: Influence of Helicobacter hepaticus infection on the chronic toxicity and carcinogenicity of triethanolamine in B6C3F1 mice. Toxicol. Pathol., 2008; 36: 783-794
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[75] Svennerholm A.M., Lundgren A.: Progress in vaccine development against Helicobacter pylori. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 2007; 50: 146-156
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[76] Theve E.J., Feng Y., Taghizadeh K., Cormier K.S., Bell D.R., Fox J.G., Rogers A.B.: Sex hormone influence on hepatitis in young male A/JCr mice infected with Helicobacter hepaticus. Infect. Immun., 2008; 76: 4071-4078
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[77] Tian X.Y., Liu X.Q., Chen H.Y., Setterberg R.B., Li M., Jee W.S.: Greater efficacy of alfacalcidol in the red than in the yellow marrow skeletal sites in adult female rats. J. Musculoskelet. Neuronal. Interact., 2008; 8: 257-266
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[78] Tolia V., Nilsson H.O., Boyer K., Wuerth A., Al-Soud W.A., Rabah R., Wadstrom T.: Detection of Helicobacter ganmani-like 16S rDNA in pediatric liver tissue. Helicobacter, 2004; 9: 460-468
[PubMed]  

[79] Verhoef C., Pot R.G., de Man R.A., Zondervan P.E., Kuipers E.J., Ijzermans J.N., Kusters J.G.: Detection of identical Helicobacter DNA in the stomach and in the non-cirrhotic liver of patients with hepatocellular carcinoma. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2003; 15: 1171-1174
[PubMed]  

[80] Ward J.M., Anver M.R., Haines D.C., Benveniste R.E.: Chronic active hepatitis in mice caused by Helicobacter hepaticus. Am. J. Pathol., 1994; 145: 959-968
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[81] Ward J.M., Fox J.G., Anver M.R., Haines D.C., George C.V., Collins M.J.Jr., Gorelick P.L., Nagashima K., Gonda M.A., Gilden R.V., Tully J.G., Russel R.J., Benvensite R.E., Paster B.J., Dewhirst F.E., Donovan J.C., Anderson L.M., Rice J.M.: Chronic active hepatitis and associated liver tumors in mice caused by a persistent bacterial infection with a novel Helicobacter species. J. Natl. Cancer Inst., 1994; 86: 1222-1227
[PubMed]  

[82] Wilson K.T., Crabtree J.E.: Immunology of Helicobacter pylori: insights into the failure of the immune response and perspectives on vaccine studies. Gastroenterology, 2007; 133: 288-308

[83] Xuan S.Y., Li N., Qiang X., Zhou R.R., Shi Y.X., Jiang W.J.: Helicobacter infection in hepatocellular carcinoma tissue. World J. Gastroenterol., 2006; 12: 2335-2340
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

Autorzy deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów.

Full text