Streszczenie

Ludzkie adenowirusy, należące do rodziny Adenoviridae, zostały zaklasyfikowane do siedmiu gatunków, liczących razem 56 podtypów. Adenowirusy są szeroko rozpowszechnione w po­pulacji ludzkiej, przy czym rzadko są związane z zakażeniami zagrażającymi życiu pacjentów immunokompetentnych. Mogą natomiast wywoływać wiele chorób grożących dużą śmiertel­nością wśród pacjentów poddanych transplantacji komórek krwiotwórczych oraz narządów unaczynionych, osób zakażonych HIV oraz u ludzi z pierwotnymi zaburzeniami odporności. Zakażenia te mogą przebiegać od bezobjawowej wiremii, poprzez choroby układu oddecho­wego oraz pokarmowego, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, po ciężkie zakażenia uogólnione. Jak dotąd nie ma zatwierdzonej terapii zakażeń adenowirusowych.
W pracy omówiono obecny stan wiedzy na temat patogenezy tych zakażeń oraz dostępnych metod diagnostycznych i opcji terapeutycznych.

Słowa kluczowe:zakażenie adenowirusowe • pacjenci z zaburzeniami odporności

Summary

Human adenoviruses belong to the Adenoviridae family and they are divided into seven spe­cies, including 56 types. Adenoviruses are common opportunistic pathogens that are rarely associated with clinical symptoms in immunocompetent patients. However, they are emerging pathogens causing morbidity and mortality in recipients of hematopoietic stem cell and solid organ transplants, HIV infected patients and patients with primary immune deficiencies. Clinical presentation ranges from asymptomatic viraemia to respiratory and gastrointestinal disease, haemorrhagic cystitis and severe disseminated illness. There is currently no formally approved therapy for the treatment of adenovirus infections.
This article presents current knowledge about adenoviruses, their pathogenicity and informa­tion about available methods to diagnose and treat adenoviral infections.

Key words:adenoviral infection • immunocompromised patients

Wykaz skrótów:

A549 – linia ludzkich komórek raka płuc; AIDS – zespół nabytego niedoboru odpornośći (acquired immune deficiency syndrome); CAR – receptor coxsackie-adenowirusowy (coxsackie-adenovirus receptor); CMV – wirus cytomegalii (cytomegalovirus); CPE – efekt cytopatyczny (cytophatic effect); E – geny wczesne (early genes); GVHD – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (graft-ver­sus-host disease); HAART – bardzo aktywna terapia antyretrowirusowa (highly active antiretroviral therapy); HAdV – adenowirus ludzki (human adenovirus); HC – krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (haemorrhagic cystitis); HeLa – linia ludzkich komórek nabłonkowych pochodzących z raka szyjki macicy (human epithelial carcinoma cell line); HEK – linia embrionalnych komórek nerki ludzkiej (human embryonic kidney cell line); Hep-2 – linia hodowlanych komórek raka krtani (human laryngeal carcinoma cell line); HIV – ludzki wirus niedoboru odporności (human immu­nodeficiency virus); HSCT – allogeniczna transplantacja komórek krwiotwórczych (hematopoietic stem cell transplantation); L – geny późne (late genes); PCR – łańcuchowa reakcja polimeryzacji (polymerase chain reaction); qPCR – (quantitative PCR) czyli PCR w czasie rzeczywistym (real-time PCR); SBT – transplantacja jelita cienkiego (small bowel transplantation); SCID – zespół ciężkiego złożonego niedoboru odporności (severe combined immunodeficiency); SOT – transplantacja narządów unaczynionych (solid organ transplantation).

Wprowadzenie

Wzrost liczby osób zakażonych HIV, częstsze wystę­powanie chorób nowotworowych oraz coraz szersze wykorzystywanie metod terapii, takich jak leczenie immunosupresyjne czy też chemio- i radioterapia są uznawane za przyczynę zwiększającego się rozpo­wszechnienia zaburzeń odporności. Pacjenci z nie­sprawnym układem immunologicznym są w większym stopniu narażeni na różne zakażenia bakteryjne, wiru­sowe czy też grzybicze. Znaczny odsetek zakażeń w tej grupie chorych spowodowany jest przez ludzkie ade­nowirusy (HAdV), przede wszystkim ze względu na ich szerokie rozpowszechnienie w populacji [34]. U pacjen­tów immunokompetentnych, choroby wywołane przez adenowirusy zwykle ustępują samoistnie i mogą być powiązane z lekkimi chorobami układu oddecho­wego, pokarmowego czy też z zapaleniem spojówek. Z kolei u 20-50% osób z niedoborami immunologicz­nymi wirusy te wywołują wiele chorób [19]. Transmi­sja HAdV odbywa się drogą kropelkową, fekalno-oralną, poprzez kontakt z zakażonymi tkankami lub krwią, a także przez bezpośredni kontakt wirusa ze spojówką oka. Okres inkubacji zależy od typu wirusa i wynosi od dwóch dni do dwóch tygodni. Po zakażeniu pierwot­nym ustala się zakażenie przetrwałe (persystentne), co przy obniżeniu odporności może powodować reak­tywację wirusa oraz rozwój pełnoobjawowego zakaże­nia endogennego. W przypadku biorców przeszczepów zakażenia adenowirusowe mogą być także spowodo­wane przez kontakt de novo z wirusem [19]. Zakażenia HAdV mogą być bezobjawowe lub wywoływać miej­scowe choroby, takie jak zapalenie jelit, zapalenie gór­nych dróg oddechowych czy też zapalenie pęcherza moczowego. Zakażenia te mogą być inwazyjne, a roz­przestrzenianie się chorób może powodować wysoką śmiertelność [26].

Charakterystyka adenowirusów

Adenowirusy należą do rodziny Adenoviridae. Ich nazwa pochodzi od tkanki adenoidalnej, w której zostały wykryte po raz pierwszy w 1953 r. [27]. Wyróżniamy dwie podrodziny Adenoviridae: adenowirusy ptaków (Aviadenovirus) oraz adenowirusy ssaków (Mastade­novirus). Obecnie znanych jest 56 typów adenowirusa ludzkiego, wykazujących zróżnicowany tropizm tkan­kowy [18,32,41,42]. Zaklasyfikowano je do 7 gatunków oznaczonych literami od A do G na podstawie homolo­gii DNA, a także zdolności do hemaglutynacji oraz wła­ściwości onkogennych u gryzoni (tab. 1) [19]. Gatunki C, E, a także niektóre B zakażają dolne i górne drogi odde­chowe, pozostałe wirusy z gatunku B układ moczowy. Gatunki A, F i G powodują choroby układu pokarmo­wego, natomiast gatunek D adenowirusa wywołuje zaka­żenia oczu oraz zaburzenia jelitowe.

Tabela 1. Klasyfikacja adenowirusów ludzkich

Genom adenowirusów to liniowy, dwuniciowy DNA zawierający ~ 30-35 tysięcy par zasad. DNA otoczony jest ikozaedralnym kapsydem, bezpośrednio oddzia­łującym z komórkami gospodarza. Kapsyd osiągający ~ 65-80 nm średnicy, zbudowany jest z 252 kapsome­rów: 240 heksonów oraz 12 pentonów. Heksony two­rzące ściany boczne są trimerami trzech identycznych łańcuchów polipeptydowych zbudowanych z trzech segmentów: centralnie położonego regionu zmiennego oraz dwóch konserwatywnych regionów flankujących. Regiony konserwatywne heksonu wśród poszcze­gólnych gatunków adenowirusów wykazują 91-96% homologii. Każdy penton ma na szczycie wysunięte na zewnątrz trimerowe włókno, którego domeny wyka­zują zdolność do wiązania odpowiednich receptorów komórkowych [2].

Adenowirusy dostają się do komórek ludzkich przez znajdujący się na ich powierzchni receptor coxsackie­-adenowirusowy (CAR) (ryc. 1).

Ryc. 1. Cykl replikacyjny adenowirusów (wg [24]; zmodyfikowano)

Wyjątkiem są adenowirusy należące do gatunku B, które nie wykorzystują CAR, a oddziaływanie z komórką doce­lową odbywa się poprzez receptor CD46 [24]. Także typy 8, 19 i 37 gatunku D częściej wiążą się poprzez kwas sia­lowy niż CAR. W kolejnym etapie białko kapsydu wirusa wiąże się z integrynami stanowiącymi receptory drugo­rzędowe. Adenowirusy wnikają do komórki za pośred­nictwem endocytozy, a następnie transportowane są w kierunku jądra komórkowego poprzez sieć mikrotu­bul. W jądrze komórkowym następuje ekspresja genów wirusowych. W wyniku transkrypcji, a następnie trans­lacji, powstają cząsteczki budujące kapsyd; jednocześnie przebiega proces replikacji wirusowego DNA. W wyniku ekspresji genów kodujących białka niestrukturalne powstają produkty genów wczesnych (E1-E4) oraz genów późnych (L1-L5). Produkty genów wczesnych pośredniczą w ekspresji genów i replikacji DNA, są inhi­bitorami procesu apoptozy oraz przeciwdziałają róż­nym czynnikom przeciwwirusowym gospodarza, gdyż mogą hamować aktywację czynników transkrypcyjnych genów indukowanych przez interferon. Produkty genów późnych biorą udział w składaniu nowych wirionów oraz uwalnianiu ich na zewnątrz zakażonej komórki. Adeno­wirusy zakażają następne komórki nie integrując przy tym swojego DNA do genomu gospodarza [10].

Zakażenia adenowirusowe u pacjentówz wrodzonymi niedoborami odporności

Zakażenia adenowirusami ludzkimi u osób z wrodzo­nymi niedoborami odporności stwierdzane są głównie u pacjentów z zespołem ciężkiego złożonego niedoboru odporności (SCID). Upośledzenie zarówno odpowiedzi komórkowej, jak i humoralnej sprawia, iż pacjenci ze SCID są bardzo podatni na zakażenia HAdV, jak i innymi czynnikami biologicznymi. Niemowlęta ze SCID cho­rują zazwyczaj przed ukończeniem trzeciego miesiąca życia, co związane jest z wysoką śmiertelnością, zwłasz­cza jeżeli w szybkim czasie nie nastąpi przeszczep szpiku kostnego. Wczesna diagnoza, udoskonalenie technik transplantacji komórek krwiotwórczych oraz odpo­wiednia terapia powikłań zakażeń zwiększają szanse przeżycia do 71% [40]. Zakażenia adenowirusami u tych pacjentów powodują nawracające zakażenia układu oddechowego, zakażenia uogólnione oraz zgon. Sza­cuje się, że śmiertelność wśród pacjentów ze SCID zaka­żonych HAdV może przewyższać 55%, aczkolwiek dane o zakażeniach adenowirusowych u pacjentów z wrodzo­nymi niedoborami odporności są niepełne, gdyż oparte są głównie na opisach przypadków. Zakażenia HAdV u pacjentów ze SCID mogą się rozwijać w płucach, wątro­bie czy też nerkach, powodując zapalenie płuc, zapalenie oskrzelików, zapalenie wątroby lub choroby przewodu pokarmowego [9]. Istnieje kilka doniesień mówiących o zakażeniach HAdV u pacjentów z agammaglobuline­mią Burtona, zespołem DiGeorge’a oraz innymi rzadkimi zespołami upośledzenia odporności [37,44].

Zakażenia adenowirusowe u biorców narządów unaczynionych

U biorców przeszczepów narządów unaczynionych (SOT) pierwotnym miejscem zakażenia HAdV jest zazwy­czaj przeszczepiany narząd. Zakażenia adenowirusami mogą się pojawiać u pacjentów po transplantacji nerki, wątroby, jelita cienkiego, serca czy też płuc i objawiać zapaleniem płuc, zapaleniem wątroby, krwotocznym zapaleniem pęcherza moczowego, zapaleniem jelit czy też zakażeniem uogólnionym. Prospektywne badania osób po transplantacji narządów unaczynionych wyka­zują, że do rozwoju wiremii dochodzi w około 8% przy­padków, a w 58% przypadków zakażenia są bezobjawowe, a wiremia krótkotrwała i mająca tendencje do samoogra­niczenia. Zakażenia HAdV u biorców SOT występują rza­dziej niż u biorców szpiku kostnego, aczkolwiek w obu przypadkach najcięższy przebieg zakażeń stwierdzany jest u pacjentów pediatrycznych [9].

Zakażenia HAdV u biorców SOT pojawiają się zazwy­czaj u dzieci 2,5-3,5-letnich w ciągu 1,5 do 2 miesięcy po przeszczepie. Większość zakażeń przebiega bezobja­wowo i ustępuje samoistnie, wymagając jedynie redukcji immunosupresji. Przy objawach klinicznych zakażenia, dochodzi często do rozwoju stanu chorobowego w prze­szczepionym organie. Czynnikiem ryzyka zakażenia uogólnionego jest leczenie immunosupresyjne z uży­ciem muromonabu-CD3 lub immunoglobuliny antyty­mocytarnej [15].

Zakażenie adenowirusowe po transplantacji jelita cien­kiego (SBT) rozwija się prawie u 24% pacjentów pedia­trycznych w ciągu sześciu miesięcy po przeszczepieniu. Najczęściej dochodzi do rozwoju zapalenia jelit, a poda­wanie leków immunosupresyjnych może sprzyjać odrzu­ceniu przeszczepu. Jak dotąd nie odnotowano zakażeń HAdV u osób dorosłych poddanych transplantacji jelita, dlatego też uważa się, że młodszy wiek jest znaczącym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia. Intensywna immunosupresja w pierwszych tygodniach po zabiegu transplantacji może być przyczyną rozwoju zakażeń we wczesnym okresie poprzeszczepowym. Przyczyną odrzucenia przeszczepu jest najprawdopodobniej uru­chomienie kaskady cytokin oraz aktywacja komórkowej odpowiedzi immunologicznej w odpowiedzi na zakaże­nie wirusem. W przypadku gdy biorca w odróżnieniu od dawcy nie ma w organizmie przeciwciał przeciwko wiru­sowi cytomegalii (CMV), a ryzyko zakażenia CMV jest bardzo wysokie, zauważono zmniejszone ryzyko zaka­żeń adenowirusowych. Zjawisko to jak dotąd nie zostało wyjaśnione [11].

Adenowirusy zakażają prawie 12% pacjentów pod­danych przeszczepieniu nerki, ale trudno jest jedno­znacznie określić liczbę pacjentów, u których doszło do rozwoju zakażenia w korelacji z obecnością wirusa w moczu. Zakażenie adenowirusami ludzkimi u biorców nerek może powodować krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (HC) oraz zapalenie nerek, za które odpo­wiadają najczęściej typy 11, 34 oraz 35 HAdV. U wielu pacjentów, u których przed transplantacją nie wykryto przeciwciał skierowanych przeciwko HAdV-11, rozwój zakażenia następuje zaraz po przeszczepie, co może świadczyć o przeniesieniu zakażenia z dawcy na biorcę. W ciągu kilku tygodni do kilku miesięcy po przeszczepie zdarzają się przypadki reaktywacji wirusa [21].

U biorców przeszczepów wątroby adenowirusy ludz­kie powodują najczęściej żółtaczkę, hepatomegalię oraz zapalenie wątroby [9]. Częstość zakażeń HAdV u pacjen­tów poddanych transplantacji wątroby waha się 5,8-11%, z czego większość zakażeń dotyczy dzieci. Adenowi­rusy powodują u pacjentów pediatrycznych zapalenie wątroby w 2-4% przypadków, z czego połowa kończy się nekrozą oraz niewydolnością wątroby. Z zapaleniem wątroby u biorców SOT związane są najczęściej typy 1, 2 i 5 HAdV, które u pacjentów immunokompetentnych powodują zakażenia górnych dróg oddechowych [21]. Zakażenie HAdV-5 powoduje rozwój zapalenia wątroby około 55 dnia po transplatacji, natomiast adenowirusy typu 1 i 2 związane są głównie z zapaleniem płuc [19]. Zapalenie wątroby może być wynikiem reaktywacji lub transmisji zakażenia z dawcy na biorcę. U wielu pacjen­tów po przeszczepieniu wątroby adenowirusy mogą powodować zapalenie płuc, które przechodzi w zaka­żenie uogólnione mogące prowadzić do niewydolności wielonarządowej [21].

Zakażenia HAdV po przeszczepieniu serca mogą powo­dować waskulopatię oraz odrzucenie organu. Powiązanie z zakażeniem HAdV, a odrzuceniem przeszczepu zaob­serwowano także u pacjentów poddanych transplantacji płuc. U większości tych pacjentów, w przebiegu zakaże­nia adenowirusami ludzkimi, dochodzi do niewydolności oddechowej [21].

Zebrane dane wskazują, że nie ma jednego schematu reaktywacji HAdV prowadzącej do rozwoju chorób po zabiegach transplantacji narządów unaczynionych. Zakażenia pierwotne pojawiają się głównie u dzieci, gdyż mogły one nie mieć kontaktu z wieloma szczepami wirusa, a ich układ immunologiczny nie jest w pełni roz­winięty. Objawy kliniczne zakażenia pojawiają się wcze­śnie po zabiegu transplantacji, co sugeruje reaktywację endogennej postaci wirusa. Może także dojść do prze­niesienia zakażenia z dawcy na biorcę, dlatego też ozna­czenia serologiczne przed transplantacją są konieczne w celu weryfikacji możliwości transmisji HAdV [21].

Zakażenia adenowirusowe u biorców allogenicznych przeszczepów komórek krwiotwórczych

W ostatnich latach zauważono wzrost częstości zaka­żeń adenowirusowych u pacjentów dotkniętych złośli­wymi nowotworami układu krążenia i krwi, poddanych allogenicznej transplantacji komórek krwiotwórczych (HSCT). Związane jest to z lepszym poznaniem HAdV, zwiększeniem czułości metod diagnostycznych oraz wprowadzeniem systematycznych badań wśród lud­ności. Na częstość zakażeń wpływa wiek, typ zastoso­wanej metody kondycjonowania biorcy, a także czułość metody wykorzystanej w diagnostyce [9]. Zakażenia adenowirusowe rozwijają się zazwyczaj w ciągu 10 tygodni po transplantacji, a ich częstość może sięgać 19-27% [33]. Objawy ze strony układu pokarmowego dotyczą głównie dzieci po HSCT, natomiast u dorosłych biorców allogenicznych komórek krwiotwórczych naj­częściej dochodzi do rozwoju zakażeń górnych i dol­nych dróg oddechowych [10].

Na adenowirusowe zakażenia układu oddechowego są szczególnie narażeni pacjenci po zabiegu transplantacji. U pacjentów hematologicznych poddanych przeszcze­pieniu szpiku kostnego, jest to najczęściej występujące zakażenie HAdV. Tempo rozwoju zakażenia zależy od rodzaju i lokalizacji nowotworu, a także rodzaju zasto­sowanej chemioterapii [21]. Zakażenie układu oddecho­wego adenowirusami ludzkimi jest też częstą przyczyną zapalenia płuc. W badaniu przeprowadzonym u 57 pacjentów po transplantacji komórek krwiotwórczych spośród 11 pacjentów, u których wykryto zakażenie HAdV, u 7 osób doszło do rozwoju zapalenia płuc mię­dzy 14 a 87 dniem po transplantacji [33]. Szacuje się, że adenowirusy odpowiedzialne są za 50-80% zgonów u pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwór­czych. W badaniach przeprowadzonych przez Howarda i wsp., na 14 pacjentów, chorych na śródmiąższowe zapa­lenie płuc, zmarło 10. Materiał do badań wyizolowany został z płuc, popłuczyn oskrzelowych oraz aspiratów tchawicznych [17]. Zapalenia płuc u pacjentów po prze­szczepieniu szpiku kostnego wywołują najczęściej typy 1, 2, 5, 29, 31 oraz 35 HAdV [21].

Adenowirusy zaklasyfikowane do gatunku F, głównie typ 40 i 41, odpowiadają za 10-15% przypadków bie­gunki u pacjentów hematologicznych. U pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych niektóre adenowirusy grupy B i C mogą wywoływać także krwo­toczne zapalenie okrężnicy, które łatwo pomylić z cho­robą przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) czy też z zapaleniem okrężnicy spowodowanym przez Clo­stridium difficile. Choroby te mogą być dla pacjentów groźne i prowadzić nawet do śmierci [19,21]. Zakażenia układu pokarmowego u dzieci z obniżoną odpornością początkowo objawiające się biegunką, mogą się rozwi­nąć do inwazyjnej choroby z krwotocznym zapaleniem okrężnicy [41]. U pacjentów hematologicznych po prze­szczepieniu komórek krwiotwórczych zdarzają się też przypadki zapalenia wątroby, wywołanego zakażeniem adenowirusowym. Ostra niewydolność wątroby wystę­puje rzadko, aczkolwiek stanowi wyzwanie zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. We wczesnym sta­dium choroby u pacjentów pojawiają się mało swoiste symptomy, takie jak gorączka czy też skurcze brzucha, które często nie pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy [29].

Neuroinfekcje o etiologii HAdV u pacjentów hematolo­gicznych pojawiają się w wyniku zakażenia ogólnoustro­jowego. Adenowirusy mogą powodować aseptyczne zapalenie opon mózgowych, choć niektóre typy wirusa, takie jak HAdV-7, są często odpowiedzialne za ostre zapalenie opon mózgowych i mózgu. Innymi scho­rzeniami układu nerwowego wywołanymi przez ade­nowirusy są: zapalenie rdzenia kręgowego, podostre ogniskowe zapalenie mózgu czy też syndrom zbliżony do zespołu Reye’a [36]. Przejściowe zapalenie mózgu związane z zakażeniem HAdV może przebiegać w różny sposób, natomiast pozostałe objawy neurologiczne mają zwykle łagodny przebieg. Wszystkie jednak mogą być śmiertelne, dlatego też szybka i prawidłowa diagnostyka tych chorób jest bardzo ważna [7].

Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego związane z zakażeniem adenowirusowym może być spowodo­wane przez adenowirusy typu 3, 7, 11, 21, 34 oraz 35. HC wywołane przez HAdV rozwija się w późnym okresie przeszczepowym i jest poważnym problemem u pacjen­tów po transplantacji szpiku kostnego [3]. Ze względu na ryzyko dysfunkcji przeszczepionych nerek w lecze­niu stosuje się rybawirynę lub steroidy [16]. Większość przypadków krwotocznego zapalenia pęcherza po HSCT ustępuje samoistnie, ale występujące przy tym ból i osła­bienie są przyczyną przedłużonej hospitalizacji. HC u pacjentów hematologicznych objawia się hematurią, niekiedy nagłym oraz bolesnym oddawaniem moczu. Szacuje się, że krwotoczne zapalenie pęcherza moczo­wego rozwija się u 15-25% pacjentów po transplanta­cji szpiku kostnego [21]. Ryzyko rozwoju HC zwiększa występowanie GVHD [23].

U pacjentów po HSCT może dojść do rozwoju zakażeń uogólnionych, które są powiązane głównie z zapale­niami płuc. U osób tych wiremia HAdV jest zazwyczaj wyższa, aczkolwiek nie jest to powiązane z wyższą śmiertelnością. Może to być związane z szybkim wpro­wadzeniem odpowiedniej terapii [4]. U pacjentki z ogól­noustrojowym zakażeniem HAdV, u której wirus został wykryty w większości próbek surowicy oraz moczu pobranych podczas przedłużonej hospitalizacji, po wprowadzeniu terapii rybawiryną zaobserwowano spa­dek wiremii oraz ustąpienie objawów klinicznych zaka­żenia [38]. U pacjentów hematologicznych w wyniku rozprzestrzeniania ogólnoustrojowgo adenowirusów, które wraz z limfocytami dostają się do miocytów, może dojść do rozwoju zapalenia mięśnia sercowego. U doro­słych pacjentów choroba w postaci przewlekłej powo­duje powolne uszkodzenie serca oraz kardiomiopatię rozstrzeniową [35]. Ogólnoustrojowe zakażenie HAdV u dzieci z zaburzeniami odporności charakteryzuje się nawet 60% śmiertelnością, z czego największe ryzyko zgonu występuje jeżeli doszło do rozwoju zapalenia płuc lub zapalenia wątroby. Chociaż współczynnik zgonu przy zakażeniach uogólnionych jest wysoki należy pamiętać, że wielu pacjentów wykazuje także inne czynniki ryzyka zgonu. Do najcięższych objawów zakażenia ogólnoustro­jowego zaliczyć można choroby układu oddechowego, począwszy od lekkich zakażeń dolnych dróg oddecho­wych po ostre zapalenie płuc z niewydolnością odde­chową włącznie [41].

Zakażenia adenowirusowe u osób zakażonych HIV

Zakażenia HAdV u pacjentów chorych na zespół naby­tego upośledzenia odporności organizmu (AIDS) mogą powodować zapalenia płuc, wątroby, opon i mózgu, nerek, przyusznic, trzustki, a także choroby układu pokarmowego oraz często śmiertelne zakażenia uogól­nione [21]. Według badań prowadzonych przez Khoo i wsp., ryzyko zakażenia HAdV w pierwszym roku cho­rowania na AIDS wynosi ~ 28% w zależności od poziomu limfocytów CD4 (17% jeśli CD4 > 200 mm³; 38% jeśli CD4 < 200/mm³) [20].

Większość ostatnio opisanych adenowirusów należą­cych do gatunku D zostało wyizolowanych po raz pierw­szy od pacjentów zakażonych HIV. HAdV-D są bardzo rzadko izolowane od pacjentów immunokompetent­nych oraz pacjentów z innymi zaburzeniami odporno­ści. U pacjentów chorych na AIDS najpowszechniejsze są zakażenia typami 9,17, 20, 22, 23, 26, 42 oraz 51. Sugeruje się, że przedłużające się zakażenie charakterystyczne dla pacjentów z AIDS sprzyja występowaniu mutacji szczepów, co może wyjaśnić nadzwyczajną częstość oraz różnorodność adenowirusów gatunku D zakażających ich układ pokarmowy. Chociaż u osób zakażonych HIV zazwyczaj rozwija się łatwe do zdiagnozowania zaka­żenie objawowe, znaczenie patogenetyczne zakażenia HAdV pacjentów chorych na AIDS jest nieznane [8].

Ponieważ zakażenia innymi mikroorganizmami są u pacjentów zakażonych HIV powszechne, trudno jest ustalić bezpośredni wpływ zakażenia adenowirusami na zgon. W ostatnich latach wraz z wprowadzeniem aktyw­nej terapii antyretrowirusowej (HAART) znacznie spadła liczba zakażeń adenowirusowych u pacjentów chorych na AIDS [9].

Diagnostyka zakażeń adenowirusowych

Rozpoznanie zakażeń HAdV w oparciu jedynie o objawy kliniczne jest bardzo trudne, gdyż symptomy zakażenia są identyczne jak w innych zakażeniach wirusowych czy też bakteryjnych [31]. Rozważając aspekty epidemiolo­giczne, bakteriologiczne oraz wirusologiczne ważne jest, aby postawić pełną i prawidłową diagnozę. Do wykrywa­nia zakażeń adenowirusowych służą metody angażujące kultury komórkowe, mikroskopię elektronową i metody serologiczne, metody immunomorfologiczne oraz obec­nie najpowszechniej stosowane techniki molekularne.

„Złotym standardem” w diagnostyce zakażeń HAdV była dawniej izolacja i szybka identyfikacja wirusa w próbce klinicznej. Materiałem klinicznym wykorzystywanym w diagnostyce były najczęściej mocz, surowica, popłu­czyny oskrzelowe oraz próbki tkanek. Próbki te można było przechowywać w temperaturze -70oC bez utraty żywotności adenowirusa [21]. Do pobranego materiału dodawano antybiotyk, następnie zakażano kulturę komórkową i między 2 a 21 dniem od zakażenia obserwo­wano efekt cytopatyczny (CPE). W kulturach in vitro uży­wano linii komórkowych: HeLa, HEK, Hep-2 oraz A549. Proliferację wirusa w kulturze komórkowej identyfiko­wano za pomocą reakcji dopełniacza lub odczynu neu­tralizacji. Dzięki wykorzystaniu CPE można było wykryć zakażenie wirusem konkretnych tkanek, jednak metoda ta nie była wystarczająco wrażliwa, aby wykrywać małą liczbę cząsteczek wirusa znajdujących się we krwi obwo­dowej. Metoda ta była także zbyt kosztowna oraz czaso­chłonna [2].

Charakterystyczna morfologia adenowirusów umożli­wia ich szybkie wykrycie z użyciem mikroskopii elek­tronowej. Jest to metoda czuła, a ponadto umożliwia obserwacje CPE i zmian degeneracyjnych w obserwo­wanych fragmentach tkanek [1]. Z kolei metody serolo­giczne, takie jak test zahamowania hemaglutynacji czy odczyn neutralizacji, pozwalają na swoistą identyfika­cję konkretnych antygenów wirusowych. Do wykrywa­nia adenowirusów wykorzystywane są także odczyny: immunoenzymatyczny, radioimmunologiczny czy też immunofluorescencji pośredniej lub bezpośredniej.

Testy serologiczne są jednak czasochłonne i nie pozwa­lają na odróżnianie wszystkich typów ludzkiego ade­nowirusa. Często także ilość dostępnego materiału klinicznego jest zbyt mała, by wykonać odpowiednie badanie. Dlatego też coraz częściej stosowane są wraż­liwsze i wysoce swoiste metody biologii molekularnej. Stosowana początkowo hybrydyzacja kwasów nukleino­wych została obecnie skutecznie zastąpiona przez łańcu­chową reakcję polimeryzacji (PCR) [6,28].

PCR umożliwia powielenie materiału genetycznego wirusa dzięki obecności specyficznych starterów. Dzięki tej reakcji możliwe jest wykrycie wszystkich adenowirusów ludzkich, ponieważ region transaktywu­jący genu E1A oraz region N-końcowy genu kodującego białko heksonu są wysoce konserwatywne w obrębie wszystkich typów HAdV [5,31]. DNA wirusa metodą PCR można wykryć w próbkach krwi, ale także kału, plwociny czy też fragmentów narządów [27]. Dzięki PCR można także wykryć zakażenie adenowirusem u pacjentów niewykazujących żadnych objawów zaka­żenia, gdyż wirusowe DNA może się znajdować we krwi nawet 3 tygodnie przed pojawieniem się klinicznych objawów zakażenia [19].

Standardowa PCR, pozwala powielać wybrany fragment DNA ponad milion razy, w obecności innych sekwen­cji. Jednak głównym mankamentem tej reakcji jest brak dokładnej informacji o ilości produktu, ponieważ PCR rzadko przebiega ze 100% wydajnością. Ma to związek ze zmienną wydajnością amplifikacji między kolejnymi cyklami oraz obecnością inhibitorów reakcji, zwłaszcza w jej ostatnich etapach. Korelacja pomiędzy końcowym stężeniem produktu, a początkową liczbą cząsteczek matrycowego DNA jest ograniczona. Jest to spowodo­wane tym, iż na etapie oznaczania ilościowego, kiedy reakcja osiąga maksimum wydajności, następuje wyczer­panie reagentów i stopniowa inaktywacja polimerazy, co sprawia, że konwencjonalny PCR przestaje mieć charak­ter ekspotencjalny. Zastosowanie PCR w czasie rzeczy­wistym (real-time PCR; qPCR), pozwala przezwyciężyć te ograniczenia. Real-time PCR wymaga minimalnej liczby kopii matrycy oraz pozwala określić dokładną liczbę kopii DNA wirusa [27]. Podczas qPCR następuje powie­lenie swoistej sekwencji DNA znajdującej się w próbce, a postęp tego procesu monitorowany jest za pomocą technologii fluorescencji [39]. Oprócz zwiększenia czu­łości metody, użycie qPCR minimalizuje ryzyko konta­minacji próbek oraz eliminuje poamplifikacyjną obróbkę produktu.

Monitorowanie obecności wirusa przez częste oznacza­nie liczby jego kopii w materiale klinicznym technikami ilościowymi, pozwala także na badanie skuteczności terapii przeciwwirusowej. Znając ilościowy wynik bada­nia łatwiej jest podjąć decyzję o zmniejszeniu dawek leków przeciwwirusowych w razie pojawienia się dzia­łań niepożądanych lub też o zmianie leczenia na sku­teczniejsze [34]. Za pomocą real-time PCR możliwe jest również monitorowanie rozwoju zakażenia adenowiru­sowego u pacjentów po zabiegach transplantacyjnych. Możliwe jest wówczas szybkie, przedkliniczne rozpo­znanie zakażenia i wdrożenie odpowiedniej terapii [26].

Profilaktyka i terapia zakażeń adenowirusowych

W związku z rosnąca liczbą osób chorych na AIDS oraz wykonywanych zabiegów transplantacyjnych nabiera znaczenia problem zakażeń adenowirusowych oraz potrzeba skutecznej terapi. Przeciwko zakażeniom o etiologii HAdV nie ma jak dotąd zatwierdzonych leków. W badaniach klinicznych używane są dwa związki che­miczne: cidofowir oraz rybawiryna. Brak jest jednak konkretnych danych potwierdzających skuteczność oby­dwu tych preparatów [25].

Cidofowir, będący analogiem nukleotydowym cytozyny, hamuje działanie wirusowej polimerazy DNA. Lek ten wykazuje aktywność w stosunku do wielu wirusów DNA, w tym adenowirusów ludzkich. Odnotowano wiele przy­padków skutecznego działania tego leku u pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego zakażonych adenowi­rusami. Cidofowir można stosować do leczenia chorób spowodowanych przez adenowirusy u pacjentów z nie­doborem limfocytów T lub przyjmujących wysokie dawki leków immunosupresyjnych przy aktywnym GVHD [30]. Lek ten podawany może być jedynie dożylnie, a jego uży­cie może powodować dużą nefrotoksyczność. Typowe postępowanie przy zakażeniu HAdV polega na podawa­niu dawki 5 mg/kg m.c. 1-2 razy w tygodniu lub 1 mg/kg 3 razy w tygodniu. Chociaż drugie dawkowanie znacznie zmniejsza możliwość wystąpienia nefrotoksycznosci, nie porównano dokładnie skuteczności obu sposobów poda­wania leku [19]. Dokładne skutki działania cidofowiru na polimerazę DNA adenowirusa nie są znane, gdyż jak dotąd nie przeprowadzono dokładnych badań klinicz­nych nad mechanizmem działania tego leku [25].

Rybawiryna jest analogiem guaniny o szerokim zakresie działania przeciwko wirusom DNA oraz RNA. Badania in vitro wykazują jej skuteczność w stosunku do wielu wiru­sów, w tym także adenowirusów z gatunku C [12]. Aby wyjaśnić jej dużą aktywność przeciwwirusową zapro­ponowano pięć różnych mechanizmów działania tego leku. Pośredni mechanizm działania rybawiryny może polegać na redukcji trifosforanu guanozyny poprzez zahamowanie dehydrogenazy monofosforanu inozyny oraz potencjalnym efekcie immunomodulacyjnym. Mechanizm bezpośredni najprawdopodobniej polega na zahamowaniu czapeczkowania RNA, bezpośrednim hamowaniu wirusowej polimerazy oraz mutagenezie letalnej następującej w wyniku inkorporacji rybawiryny do nowo syntetyzowanej nici genomowej [13]. Nie ma jednak dokładnych informacji mówiących o mechani­zmie działania tego leku na adenowirusy ludzkie.

W badaniach przeprowadzonych przez Lankestera i wsp., podczas badania skuteczności terapii rybawiryną, nie odnotowano zmniejszenia liczby kopii DNA HAdV u pacjentów pediatrycznych, którzy przeszli alloge­niczną transplantację komórek krwiotwórczych. U nie­których chorych poziom DNA adenowirusów wzrastał, co świadczyło o dalszym rozwoju zakażenia. Po stwier­dzeniu nieskuteczności rybawiryny, u dwóch pacjentów rozpoczęto terapię z użyciem cidofowiru. Podczas tera­pii cidofowirem zaobserwowano stabilizację DNA HAdV w surowicy pacjentów, nie udało się jednak przeprowa­dzić dalszych badań z powodu zgonu chorych. Leczenie to rozpoczęto przy bardzo wysokiej liczbie kopii wirusa, co świadczyło o długotrwałym, poważnym zakażeniu [22]. Z kolei w badaniach przeprowadzonych przez Neo­fytosa i wsp., u 5 spośród 6 pacjentów hematologicz­nych, u których rozwinęło się zakażenie adenowirusowe po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, podczas monitorowania efektywności terapii cidofowirem odno­towano spadek wiremii. W 4 przypadkach obniżenie poziomu DNA HAdV w surowicy zauważono już po kilku dniach od rozpoczęcia terapii, co świadczyło o skutecz­ności leku [30].

Obecnie prowadzone są badania nad innymi analogami nukleozydów i nukleotydów wykazujących potencjalną skuteczność wobec HAdV. Wiele testowanych związków chemicznych wykazuje aktywność w kulturach komór­kowych, co nie zawsze znajduje odbicie w warunkach in vivo. Gancyklowir, używany do zwalczania zakażeń her­peswirusem typu 5, ogranicza także częściowo rozwój zakażeń adenowirusowych. Zalcytabina wykorzystana w szczurzym modelu zapalenia płuc znacznie zreduko­wała rozwój tej choroby. Z kolei widarabina, podawana z inhibitorem deaminazy adenozyny, skutecznie zwal­cza krwotoczne zapalenie pęcherza występujące często u pacjentów po HSCT [19].

Ze względu na brak zatwierdzonej terapii w leczeniu zakażeń adenowirusami ludzkimi, niezmiernie ważna jest profilaktyka tych zakażeń. Jak dotąd jednak nie udało się skonstruować skutecznej szczepionki prze­ciwko zakażeniom HAdV. Dostępna przed laty w Stanach Zjednoczonych szczepionka, wywołująca odpowiedź immunologiczną przeciw HAdV-4 i HAdV-7, została wycofana z obiegu w roku 1996. Związane to było z jej małą skutecznością u pacjentów z zaburzeniami odpor­ności, powodowanymi działaniami niepożądanymi, a także względami ekonomicznymi [14]. Obecnie pro­wadzone są badania kliniczne nad nową szczepionką, aczkolwiek ze względu na dużą liczbę typów HAdV, napotykane są różne utrudnienia i czas wprowadzenia szczepionki na rynek przesuwa się na kolejne lata.

Podsumowanie

Liczba pacjentów z obniżoną odpornością wzrasta, m.in. w wyniku przeprowadzenia coraz większej liczby zabie­gów transplantacji oraz szerzenia się zakażenia HIV. Adenowirusy są przyczyną licznych zachorowań oraz śmiertelności wśród pacjentów hematologicznych oraz biorców narządów unaczynionych. U pacjentów tych często dochodzi do zakażeń dróg oddechowych, zakażeń układu pokarmowego, krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego, a także neuroinfekcji czy też stanów patolo­gicznych przeszczepianych narządów. Patogeneza zaka­żeń HAdV pozostaje wciąż nie do końca poznana, dlatego też potrzebne są badania dotyczące częstości oraz natu­ralnej historii zakażeń adenowirusami u biorców narzą­dów unaczynionych, komórek krwiotwórczych oraz pacjentów z pierwotnymi lub wtórnymi zaburzeniami odporności.

Chociaż w ostatnich latach poczyniono duży postęp w diagnostyce zakażeń HAdV, nadal brakuje skutecz­nej terapii przeciwwirusowej. Stosowane w próbach klinicznych cidofowir oraz rybawiryna nie są jeszcze zatwierdzonymi lekami. Ważne jest więc zachowanie odpowiedniej profilaktyki oraz stosowanie najczulszych metod diagnostycznych, ograniczających rozprzestrze­nianie się wśród pacjentów z zaburzeniami odporności chorób spowodowanych przez adenowirusy ludzkie.

PIŚMIENNICTWO

[1] Arcangeletti M.C., De Conto F., Pinardi F., Medici M.C., Valcavi P., Ferraglia F., Motta F., Covan S., Calderaro A., Chezzi C., Dettori G.: Electron microscopy as a reliable tool for rapid and conventional detection of enteric viral agents: a five-year experience report. Acta Biomed., 2005; 76: 165-170
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[2] Bil I., Rybka B., Woźniak M.: Adenoviral infection – pathomechanism and diagnostics. Adv. Clin. Exp. Med., 2008; 17: 91-99
[Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[3] Bil-Lula I., De Franceschi N., Pawlik K., Woźniak M.: Improved real-time PCR assay for detection and quantification of all 54 known types of human adenoviruses in clinical samples. Med. Sci. Monit., 2012; 18: BR221-BR228
[PubMed]  

[4] Bil-Lula I., Ussowicz M., Rybka B., Wendycz-Domalewska D., Ryczan R., Gorczyńska E., Kałwak K., Woźniak M.: Hematuria due to adenoviral infection in bone marrow transplant recipients. Transplant. Proc., 2010; 42: 3729-3734
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[5] Bil-Lula I., Ussowicz M., Rybka B., Wendycz-Domalewska D., Ryczan R., Gorczyńska E., Kałwak K., Woźniak M.: PCR diagnostics and monitoring of adenoviral infections in hematopoietic stem cell transplantation recipients. Arch. Virol., 2010; 155: 2007-2015
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[6] Bravo L.T., Procop G.W.: Recent advances in diagnostic microbiology. Semin. Hematol., 2009; 46: 248-258
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[7] Chatterjee N.K., Samsonoff W.A., Balasubramaniam N., Rush-Wilson K., Spargo W., Church T.M.: Isolation and characterization of adenovirus 5 from the brain of an infant with fatal cerebral edema. Clin. Infect. Dis., 2000; 31: 830-833
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[8] De Jong J.C., Wermenbol A.G., Verweij-Uijterwaal M.W., Slaterus K.W., Wertheim-Van Dillen P., Van Doornum G.J., Khoo S.H., Hierholzer J.C.: Adenoviruses from human immunodeficiency virus-infected individuals, including two strains that represent new candidate serotypes Ad50 and Ad51 of species B1 and D, respectively. J. Clin. Microbiol., 1999; 37: 3940-3945
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[9] Echavarría M.: Adenoviruses in immunocompromised hosts. Clin. Microbiol. Rev., 2008; 21: 704-715
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[10] Feuchtinger T., Lang P., Handgretinger R.: Adenovirus infection after allogeneic stem cell transplantation. Leuk. Lymphoma, 2007; 48: 244-255
[PubMed]  

[11] Florescu D.F., Islam M.K., Mercer D.F., Grant W., Langnas A.N., Freifeld A.G., Sudan D., Basappa R., Dimaio D., Kalil A.C.: Adenovirus infections in pediatric small bowel transplant recipients. Transplantation, 2010; 90: 198-204
[PubMed]  

[12] Gavin P.J., Katz B.Z.: Intravenous ribavirin treatment for severe adenovirus disease in immunocompromised children. Pediatrics, 2002; 110: e9
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[13] Graci J.D., Cameron C.E.: Mechanisms of action of ribavirin against distinct viruses. Rev. Med. Virol., 2006; 16: 37-48
[PubMed]  [Full Text HTML]  

[14] Gray G.C., Goswami P.R., Malasig M.D., Hawksworth A.W., Trump D.H., Ryan M.A., Schnurr D.P.: Adult adenovirus infections: loss of orphaned vaccines precipitates military respiratory disease epidemics. For the Adenovirus Surveillance Group. Clin. Infect. Dis., 2000; 31: 663-670
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[15] Hoffman J.A.: Adenovirus infections in solid organ transplant recipients. Curr. Opin. Organ Transplant., 2009; 14: 625-633
[PubMed]  

[16] Hofland C.A., Eron L.J., Washecka R.M.: Hemorrhagic adenovirus cystitis after renal transplantation. Transplant. Proc., 2004; 36: 3025-3027
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[17] Howard D.S., Phillips II G.L., Reece D.E., Munn R.K., Henslee-Downey J., Pittard M., Barker M., Pomeroy C.: Adenovirus infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin. Infect. Dis., 1999; 29: 1494-1501
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[18] Ishiko H., Aoki K.: Spread of epidemic keratoconjunctivitis due to a novel serotype of human adenovirus in Japan. J. Clin. Microbiol., 2009; 47: 2678-2679
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[19] Ison M.G.: Adenovirus infections in transplant recipients. Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 331-339
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[20] Khoo S.H., Bailey A.S., de Jong J.C., Mandal B.K.: Adenovirus infections in human immunodeficiency virus-positive patients: clinical features and molecular epidemiology. J. Infect. Dis., 1995; 172: 629-637
[PubMed]  

[21] Kojaoghlanian T., Flomenberg P., Horwitz M.S.: The impact of adenovirus infection on the immunocompromised host. Rev. Med. Virol., 2003; 13: 155-171
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[22] Lankester A.C., Heemskerk B., Claas E.C., Schilham M.W., Beersma M.F., Bredius R.G., van Tol M.J., Kroes A.C.: Effect of ribavirin on the plasma viral DNA load in patients with disseminating adenovirus infection. Clin. Infect. Dis., 2004; 38: 1521-1525
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[23] Lee G.W., Lee J.H., Choi S.J., Kim S., Seol M., Kim W.K., Lee J.S., Lee K.H.: Hemorrhagic cystitis following allogeneic hematopoietic cell transplantation. J. Korean Med. Sci., 2003; 18: 191-195
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[24] Leen A.M., Bollard C.M., Myers G.D., Rooney C.M.: Adenoviral infections in hematopoietic stem cell transplantation. Biol. Blood Marrow Transplant., 2006; 12: 243-251
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[25] Lenaerts L., Naesens L.: Antiviral therapy for adenovirus infections. Antiviral Res., 2006; 71: 172-180
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[26] Lion T., Baumgartinger R., Watzinger F., Matthes-Martin S., Suda M., Preuner S., Futterknecht B., Lawitschka A., Peters C., Potschger U., Gadner H.: Molecular monitoring of adenovirus in peripheral blood after allogeneic bone marrow transplantation permits early diagnosis of disseminated disease. Blood, 2003; 102: 1114-1120
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[27] Mackay I.M., Arden K.E., Nitsche A.: Real-time PCR in virology. Nucleic Acids Res., 2002; 30: 1292-1305
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[28] Matsuse T., Matsui H., Shu C.Y., Nagase T., Wakabayashi T., Mori S., Inoue S., Fukuchi Y., Orimo H.: Adenovirus pulmonary infections identified by PCR and in situ hybridisation in bone marrow transplant recipients. J. Clin. Pathol., 1994; 47: 973-977
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[29] Nakazawa H., Ito T., Makishima H., Misawa N., Okiyama W., Uehara T., Hidaka E., Kiyosawa K., Ishida F.: Adenovirus fulminant hepatic failure: disseminated adenovirus disease after unrelated allogeneic stem cell transplantation for acute lymphoblastic leukemia. Intern. Med., 2006; 45: 975-980
[PubMed]  [Full Text PDF]  

[30] Neofytos D., Ojha A., Mookerjee B., Wagner J., Filicko J., Ferber A., Dessain S., Grosso D., Brunner J., Flomenberg N., Flomenberg P.: Treatment of adenovirus disease in stem cell transplant recipients with cidofovir. Biol. Blood Marrow Transplant., 2007; 13: 74-81
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[31] Okada M., Ogawa T., Kubonoya H., Yoshizumi H., Shinozaki K.: Detection and sequence-based typing of human adenoviruses using sensitive universal primer sets for the hexon gene. Arch. Virol., 2007; 152: 1-9
[PubMed]  

[32] Robinson C.M., Singh G., Henquell C., Walsh M.P., Peigue-Lafeuille H., Seto D., Jones M.S., Dyer D.W., Chodosh J.: Computational analysis and identification of an emergent human adenovirus pathogen implicated in a respiratory fatality. Virology, 2011; 409: 141-147
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[33] Rynans S., Dzieciątkowski T., Basak G.W., Snarski E., Przybylski M., Wróblewska M., Jędrzejczak W.W., Młynarczyk G.: Human adenowirus infection in patients subjected to allogeneic hematopoietic stem cell transplantation – a three year single center study. Acta Virol., 2012; 56: 85-87
[PubMed]  

[34] Rynans S., Dzieciątkowski T., Krenke R., Grabczak M., Kołkowska-Leśniak A., Przybylski M., Sulowska A., Chazan R., Warzocha K., Młynarczyk G.: Wykorzystanie ilościowej reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym do wykrywania zakażeń dolnych dróg oddechowych wywołanych adenowirusami u osób z chorobami nowotworowymi układu krwiotwórczego. Przegl. Epidemiol., 2011; 65: 333-338
[PubMed]  

[35] Savón C., Acosta B., Valdés O., Goyenechea A., Gonzalez G., Pinón A., Más P., Rosario D., Capó V., Kourí V., Martínez P.A., Marchena J.J., González G., Rodriguez H., Guzmán M.G.: A myocarditis outbreak with fatal cases associated with adenovirus subgenera C among children from Havana City in 2005. J. Clin. Virol., 2008; 43: 152-157
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[36] Straussberg R., Harel L., Levy Y., Amir J.: A syndrome of transient encephalopathy associated with adenovirus infection. Pediatrics, 2001; 107: E69
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[37] Tuvia J., Weisselberg B., Shif I., Keren G.: Aplastic anaemia complicating adenovirus infection in DiGeorge syndrome. Eur. J. Pediatr., 1988; 147: 643-644
[PubMed]  

[38] Ulrych E.E., Dzieciątkowski T., Przybylski M., Zduńczyk D., Boguradzki P., Torosian T., Waszczuk-Gajda A., Rynans S., Wróblewska M., Jędrzejczak W.W., Młynarczyk G.: Disseminated adenovirus disease in immunocompromised patient successfully treated with oral ribavirin: a case report. Arch. Immunol. Ther. Exp., 2011; 59: 473-477
[PubMed]  

[39] Valasek M.A., Repa J.J.: The power of real-time PCR. Adv. Physiol. Educ., 2005; 29: 151-159
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[40] Walls T., Shankar A.G., Shingadia D.: Adenovirus: an increasingly important pathogen in paediatric bone marrow transplant patients. Lancet Infect. Dis., 2003; 3: 79-86
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[41] Walsh M.P., Chintakuntlawar A., Robinson C.M., Madisch I., Harrach B., Hudson N.R., Schnurr D., Heim A., Chodosh J., Seto D., Jones M.S.: Evidence of molecular evolution driven by recombination events influencing tropism in a novel human adenovirus that causes epidemic keratoconjunctivitis. PLoS One, 2009; 4: e5635
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[42] Walsh M.P., Seto J., Jones M.S., Chodosh J., Xu W., Seto D.: Computational analysis identifies human adenovirus type 55 as a re-emergent acute respiratory disease pathogen. J. Clin. Microbiol., 2010; 48: 991-993
[PubMed]  [Full Text HTML]  [Full Text PDF]  

[43] Waruiru C., Slatter M.A., Taylor C., Ramesh V., Flood T.J., Abinun M., Cant A.J., Gennery A.R.: Outcome of hematopoietic stem cell transplantation in severe combined immune deficiency with central nervous system viral infection. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26: 129-133
[PubMed]  

[44] Winkelstein J.A., Marino M.C., Lederman H.M., Jones S.M., Sullivan K., Burks A.W., Conley M.E., Cunningham-Rundles C., Ochs H.D.: X-linked agammaglobulinemia: report on a United States registry of 201 patients. Medicine, 2006; 85: 193-202
[PubMed]  

Autorzy deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów.

Pełna treść artykułu