Abstrakt

Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór u kobiet. Dane literaturowe potwierdzają, iż u około 30% pacjentek występuje nadekspresja receptora nabłonkowego czynnika wzrostu HER2 (Human Epidermal Growth Factor 2) na powierzchni komórek nowotworowych. Przeciwko białku HER2 skierowany jest trastuzumab – rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne. Wzbogacenie nim tradycyjnej chemioterapii, z zastosowaniem antracyklin czy taksonów, zwiększa skuteczność leczenia. Jednak ogólnoustrojowa toksyczność samych leków nadal stanowi poważny problem. Z tego powodu poszukuje się nowych rozwiązań, zwłaszcza na poziomie selektywnego transportu leku do komórki nowotworowej. Dendrymery, zbudowane z rdzenia oraz promieniście odchodzących od niego gałęzi, są jedną z najlepiej poznanych grup nanocząsteczek. Liczne publikacje wskazały, iż mogą być wykorzystane jako nośniki różnego typu cząsteczek, m.in. leków przeciwnowotworowych. Ich rozgałęziona struktura zapewnia skuteczną ochronę przed przedwczesnym uwalnianiem leku w układzie krążenia, dzięki czemu istnieje szansa na zmniejszenie dawki przy zachowaniu zbliżonego działania terapeutycznego i jednoczesnym obniżeniu toksyczności leku względem komórek prawidłowych. Ponadto modyfikacja powierzchni dendrymeru przeciwciałem monoklonalnym zapewnia skutek terapii celowanej. Dlatego tak ważna jest synteza koniugatów trastuzumabu, dendrymerów oraz leków przeciwnowotworowych. W pracy przedstawiono przegląd publikacji dotyczący zastosowania trastuzumabu in vitro, in vivo oraz wykorzystania go w badaniach klinicznych, a także najnowsze osiągnięcia z pogranicza biologii i chemii, których celem jest stworzenie idealnego przenośnika, mogącego znaleźć zastosowanie w terapii celowanej.

Wstęp

Procesy, takie jak różnicowanie, proliferacja czy apoptoza są ściśle regulowane w każdej żywej komórce i zależą w znacznym stopniu od czynników zewnętrznych aktywujących wewnątrzkomórkowy szlak transdukcji sygnałów. Akumulacja mutacji w komórkach nowotworowych jest bezpośrednią przyczyną zaburzeń w przekaźnictwie, czego konsekwencją jest niekontrolowany podział komórek nowotworowych oraz brak reakcji na sygnały, które w warunkach prawidłowych aktywują szlaki apoptotyczne. Poznając etiologię chorób nowotworowych stwierdza się, że jednym z najczęściej występujących zaburzeń w przekaźnictwie sygnałów jest szlak związany z rodziną receptora naskórkowego czynnika wzrostu EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) [23].

U około 30% pacjentek, u których potwierdzono raka piersi zaobserwowano również nadekspresję receptora ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2, Human Epidermal Growth Factor Receptor 2) na powierzchni komórek nowotworowych [8]. Receptor ten, w literaturze opisywany za pomocą skrótów: NEU; CD340; ERBB2; MLN 19; HER-2/neu pełni bardzo ważną funkcję w kontroli prawidłowego podziału komórki czy regulacji procesu apoptozy.

Gen ERBB2 kodujący białko HER2 jest protoonkogenem i leży na długim ramieniu siedemnastego chromosomu (17q12). Jego zwielokrotnienie (amplifikacja) jest przyczyną nadmiernej ekspresji białka HER2 w komórce nowotworowej. Uważa się, że jedna trzecia z rozpoznanych przypadków raka piersi ma zbyt wiele kopii tego genu, czego naturalną konsekwencją jest nadekspresja receptora HER2 [11,68]. Anomalia ta niesie za sobą poważne konsekwencje, ponieważ prowadzi do szybszego wzrostu raka oraz agresywniejszego przebiegu choroby. Udowodnione, iż nowotwory z nadekspresją receptora HER2 wykazują także większą lekooporność [74], dlatego decydując o sposobie leczenia raka piersi tak ważne jest aby zbadać liczbę kopii genu ERBB2, a co się z tym wiąże ocenić „zło- śliwość” nowotworu oraz szanse pacjentki na wyleczenie. Jeśli liczba kopii genu ERBB2 przekroczy 4 zakłada się, że nastąpiła amplifikacja. Jako kryteria oceny kopii genu, przyjmuje się następującą klasyfikację:

• poniżej 4 kopii genu/komórkę – brak amplifikacji,

• 5-10 kopii genu/komórkę – niska amplifikacja,

• powyżej 10 kopii genu/komórkę – wysoka amplifikacja [51].

Powstające w wyniku ekspresji genu ERBB2 białko należy do rodziny czterech, transbłonowych, silnie ze sobą związanych oraz wchodzących w interakcje receptorów, tj.:

• ERBB1 (HER2, EGFR)

• ERBB2 (HER2)

• ERBB3 (HER3)

• ERBB4 (HER4)

Wszystkie cztery receptory należą do transbłonowych bia- łek i zawierają wiążącą ligand domenę zewnątrzkomórkową, domenę transbłonową oraz domenę wewnątrzkomórkową wykazującą aktywność kinazową [12]. Po związaniu HER2 z ligandem receptor ulega homo- lub heterodimeryzacji bę- dącej skutkiem autofosforylacji reszt tyrozyny w domenie cytoplazmatycznej. Reakcja uruchamia wiele szlaków sygnałowych, tj.: kinaz białkowych aktywowanych mitogenem (MAPK, Mitogen-Activated Protein Kinases) [44], fosfolipaz Cg, kinaz białkowych C (PKC, Protein Kinase C) oraz aktywatora transkrypcji (STAT, Signal Transducers and Activators of Transcription). Konsekwencją zwiększenia gęstości występowania receptora HER2 na powierzchni komórki jest ekspresja białek biorących udział w proliferacji, przeżyciu i migracji komórek, a także zapoczątkowanie procesu angiogenezy, będącego pierwszym etapem prowadzącym do przerzutowania [45]. Rycina 1 przedstawia mechanizm działania i nadekspresji receptora HER2 w komórce.

Trastuzumab to rekombinowane, humanizowane przeciwciało mononoklonalne (mAb, Monoclonal Antibody) klasy IgG1 wybiórczo łączące się z EGFR2. Wiążąc się z IV domeną zewnątrzkomórkowej części białka HER2 trastuzumab blokuje receptor hamując nadmierną proliferację komórek guza. Wyniki badań sugerują, że zahamowanie proliferacji jest rezultatem zatrzymania cyklu komórkowego w fazie G1 [35,37]. Zaobserwowano również, iż trastuzumab jest silnym mediatorem cytotoksyczności zależnej od przeciwciał (ADCC, Antibody-Dependent Cell-Mediated Cytotoxicity) [1,34].

Badania in vitro

Potrzeba obniżenia toksyczności stosowanych leków przeciwnowotworowych, przy jednoczesnym zwiększeniu ich skuteczności, zaowocowała wzrostem zainteresowania badaniami nad terapią celowaną z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych [24].

Dotychczas zbadano wpływ trastuzumabu m.in. na żywotność komórek (test tetrazoliowy), cykl komórkowy (barwienie jodkiem propidyny), apoptozę (kaspazy egzekutorowe i aneksyna V), ekspresję receptora HER2 na powierzchni komórek SK-BR3 oraz receptora estrogenowego na powierzchni komórek gruczołowego raka sutka (MCF-7), przy jednoczesnej kontroli wpływu dwóch endogennych ligandów: czynnika wzrostu naskórka (EGF) i hereguliny-β1 (HRG-β1). Zaobserwowano, że przeżywalność komórek SK-BR3 zmniejsza się po ekspozycji na trastuzumab. Jest to związane ze spadkiem względnej gęstości receptora HER2 oraz zatrzymaniem cyklu w fazie G1, wspieranych przez cytostatyczne działanie trastuzumabu. Ilość aktywnego receptora HER2 jest znacznie redukowana przez trastuzumab, EGF i heregulinę-β1 [35].

Liu i wsp. zbadali wpływ kombinacji przeciwciała MM- 121/SAR256212 oraz trastuzumabu [33]. MM-121/ SAR256212 to ludzkie przeciwciało skierowane przeciwko nadekspresji receptora HER3. Do badania przeżywalności wykorzystano metodę MTS (z użyciem 3-(4,5-dimetylotiazol-2-ylo)-5-(karboksymetoksyfenylo)-2-(4-sulfofenylo)- 2H-tetrazolu). Za pomocą cytometrii przepływowej dokonywano oceny cyklu komórkowego, a metodę Western blot zastosowano do wykrycia ekspresji białek na powierzchni komórek nowotworowych. Okazało się, że przeciwciało MM-121/SAR256212 w znacznym stopniu wzmacnia hamujący wpływ trastuzumabu na dwie badane linie komórkowe raka piersi (SK-BR3 i BT474). Przeciwciało MM-121 podane w połączeniu z trastuzumabem powodowało znaczący spadek ekspresji ufosforylowanych białek ERBB3 (P-ERBB3) i AKT (P-AKT). Stosowane jednocześnie przeciwciała nie indukowały jednak apoptozy w liniach komórkowych opornych na działanie trastuzumabu, a jedynie prowadziły do zatrzymania cyklu w fazie G1. Natomiast obserwowano zwiększenie ekspresji białka p27kipl [33].

Interesujące okazały się wyniki barwienia immunohistochemicznego (IHC, Immunohistochemistry), cytometrii przepływowej, PCR w czasie rzeczywistym oraz ocena amplifikacji genu za pomocą fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH, Fluorescent in situ Hybridization), któ- re wykazały znaczący wpływ trastuzumabu podawanego z innym przeciwciałem monoklonalnym – pertuzumabem, którego działanie jest skierowane również przeciwko receptorowi HER2, na liniach komórkowych raka piersi USPC ARK-1, USPC ARK-2, USPC ARK-3, USPC ARK-4, USPC ARK-5 i USPC ARK-6. Trzy z badanych linii komórkowych wykazały amplifikację genu C-ERBB2 oraz wysoką ekspresję receptora HER2 [26]. Obserwowana cytotoksyczność trastuzumabu i pertuzumabu oceniona na podstawie wyników proliferacji była na podobnym poziomie, choć przeciwciała podane jednocześnie hamowały w znacznym stopniu proliferację badanych komórek oraz indukowały cytotoksyczność zależną od ich stężenia [7]. Obecnie prowadzi się badania nad pochodną trastuzumabu, trastuzumab-DM1 (T-DM1), stosowaną w przypadku nabycia przez komórki nowotworowe oporności na leczenie tradycyjnym przeciwciałem. W eksperymentach in vitro wykorzystano linie komórkowe: UACC-893, MDA-453 i JIMT-1. Do badania przeżywalności komórek zastosowano test AlamarBlue (Invitrogen, Carlsbad, CA, USA). Zaobserwowano, że pochodna w znaczący sposób hamuje przeżywalność HER2-dodatnich komórek nowotworowych opornych na trastuzumab. Ponadto T-DM1, podobnie jak trastuzumab, wywołuje selektywną cytotoksyczność [4].

W raku piersi trastuzumab podawany jest z taksanami [28], dlatego też prowadzone są badania mające na celu ocenę synergistycznego działania przeciwciała podawanego z paklitakselem lub docetakselem. Niestety otrzymane wyniki IC50 oraz wartości IC30-IC70 nie potwierdziły synergistycznego działania leków i przeciwciała, a zaledwie ich addytywny wpływ na badane linie komórkowe MCF-7, MDA-MB453 i SK-BR3 [47]. Natomiast synergiczną cytotoksyczność trastuzumabu względem linii komórkowej SK-BR3 obserwowano po podaniu przeciwciała w połączeniu z lekami, takimi jak: tiotepa, cisplatyna, etopozyd. Addytywne interakcje były obserwowane również dla doksorubicyny i metotraksatu. Podczas gdy interakcje fluorouracylu z trastuzumabem wykazywały charakter antagonistyczny [56].

Badania innego zespołu wykazały, iż trastuzumab hamuje klonalny wzrost komórek BT-474 już w dawce 0,5-2,5 nM oraz SK-BR3 w dawce 0,5-10 nM i w mniejszym stopniu komórek raka jajnika (w dawce 10-100 nM). W terapii skojarzonej trastuzumabu i paklitakselu obserwowano wzmocnienie przeciwnowotworowego efektu odpowiednio o 67% w przypadku komórek BT-474, 50% dla linii SK- -BR3 i o 32% dla linii raka jajnika SK-OV3 [6].

Terapia skojarzona trastuzumabu i leków antyestrogenowych może nasilać hamowanie wzrostu niektórych rodzajów guzów [59]. Trastuzumab w  dawce 0,05-0,2 mg/l podany w połączeniu z tamoksyfenem (w stężeniu 0,5-5μM) będącym selektywnym modulatorem receptora estrogenowego (SERM, Selective Estrogen Receptor Modulators), znacząco wzmacniał przeciwnowotworowe działanie leku wobec HER2-opornej linii komórkowej BT- 474 [80]. Trastuzumab podawany z fulystrantem – innym antyestrogenowym lekiem – hamował wzrost komórek raka piersi linii ML-20. Natomiast nie obserwowano efektu terapeutycznego w przypadku linii komórkowych niewykazujących ekspresji receptora estrogenowego, charakteryzujących się niską ekspresją receptora HER2 (KPL-4, MDA-MB-231) [41]. Podobnie podanie CP461 (inhibitora fosfodiesterazy cGTP stosowanego w przypadku raka prostaty) z trastuzumabem spowodowało hamowanie proliferacji oraz generację procesu apoptozy. Komórki linii BT-474 wykazujące nadekspresję HER2 traktowane trastuzumabem i CP461 wykazywały wzrost inhibicji, w przeciwieństwie do komórek linii MDA-MB-435S, wykazujących niską ekspresję receptora EGFR2. Jednoczesne podanie obu aktywnych substancji hamowało wzrost komórek linii SK-BR3 i BT- 474 i dodatkowo powodowało fragmentację DNA w komórkach SK-BR3 [78].

Badania in vivo

Zastosowanie modeli zwierzęcych, bardziej złożonych niż model komórkowy, stanowi kolejny etap badań związków, które wykazują potencjalne działanie przeciwnowotworowe względem linii komórkowych. Możliwość wykonania heterogennych przeszczepów komórek ludzkich nowotworów do organizmów zwierzęcych daje badaczom unikalną możliwość sprawdzenia skuteczności przeciwnowotworowego działania badanych związków in vivo.

Baselg i  wsp. zaobserwował korelację między podaną in vivo dawką trastuzumabu, a efektywnością działania przeciwnowotworowego. Grupie 24 myszy pozbawionym grasicy, z uprzednio wykonanym heteroprzeszczepem ludzkich komórek raka piersi wykazujących nadekspresję receptora HER2 podawano w dawkach: 0,1, 0,3 i 1 mg/kg masy ciała, dootrzewnowo jeden raz na tydzień przez 5 tygodni przeciwciało, które hamowało wzrost guza wprost proporcjonalnie do podanej dawki w 25, 40 i 80% w porównaniu do myszy, którym podawano przeciwciała kontrolne (1 mg/kg dootrzewnowo) nieswoistej rekombinowanej immunoglobuliny [6].

Myszom z utrwalonymi heteroprzeszczepami nowotworowymi komórek linii BT-474 podawano trastuzumab dootrzewnowo w dawce 0,3 mg/kg masy ciała dwa razy w tygodniu przez 5 tygodni w monoterapii lub w połą- czeniu z doksorubicyną lub paklitakselem. Monoterapia trastuzumabem, doksorubicyną oraz paklitakselem spowodowała zmniejszenie objętości guza odpowiednio o 36, 27 i 35%. Dopiero zastosowanie trastuzumabu w po- łączeniu z paklitakselem, stosowanym w dawce 10 mg/ kg i podawanym dożylnie w pierwszym i czwartym dniu leczenia redukowało objętość guza o 93%, w porównaniu z grupą kontrolną. Natomiast trastuzumab w połączeniu z doksorubicyną podawany dożylnie w stężeniu 10 mg/ kg zahamował wzrost guza o 70% [56].

Wyniki innych badań wykazały, iż leczenie trastuzumabem wraz z paklitakselem powoduje znaczące zahamowanie wzrostu guza nawet po podaniu niższych dawek paklitakselu (5 lub 10 mg/kg). Trastuzumab w połączeniu z doksorubicyną, cyklofosfamidem, metotreksatem [71], etopozydem lub winblastyną [20] zmniejszał wielkość guza u myszy pozbawionych grasic, z heteroprzeszczepami ludzkich komórek raka piersi wykazującymi nadekspresję receptora HER2. Jednak zaobserwowano, iż nie było to synergistyczne, gdy leki podawano w różnym czasie. Ponadto, gdy doksorubicyna była podawana jako pierwsza to działanie z trastuzumabem było antagonistyczne [80]. Leahy i wsp. wykazali, iż guzy z nadekspresją HER2 wykazują zahamowanie wzrostu ilości zewnątrzkomórkowej domeny (ECD, Extracellular Domain) HER2 jako skutek leczenia trastuzumabem [20]. Związek między masą guza, ekspresją ECD i odpowiedzią na terapię liposomalną doksorubicyną (100 μg jeden raz w tygodniu) oraz trastuzumabem został sprawdzony na grupie 80 myszy z utrwalonym heteroprzeszczepem linii BT-474 i MCF7. Trastuzumab powodował zależny od dawki wzrost w poziomie cyrkulacji HER2 ECD. Tak jak trastuzumab, liposomalna doksorubicyna znacznie hamowała wzrost guza, ale w przeciwieństwie do trastuzumabu nie wykazywała znaczącego wpływu na zależność regresji między ilością ECD HER2 oraz objętością guza w odniesieniu do kontrolnego roztworu soli fizjologicznej [55].

Zastosowania kliniczne

Trastuzumab został zarejestrowany w 2001 roku, początkowo w  terapii rozsianego raka piersi z  nadekspresją HER2. Status rejestracyjny w Polsce w leczeniu uzupeł- niającym, czyli adiuwantowym, raka piersi uzyskał w 2006 roku [19]. Trastuzumab okazał się skuteczny w licznych badaniach klinicznych dotyczących raka piersi z nadekspresją HER2. Jego działanie polega na inhibicji sygnału do jądra komórkowego, w wyniku czego dochodzi do zahamowania proliferacji komórki. Dodatkowo uaktywnia cytostatyczną funkcję układu dopełniacza oraz przeciwciał w stosunku do komórki HER2(+) [69,70]. Jego działanie może zostać dodatkowo wzmocnione poprzez inne leki cytostatyczne [76]. Obecność receptora HER2 stwierdza się prawie u 20% chorych na raka piersi [15]. Leczenie trastuzumabem może być zastosowane wyłącznie w tej grupie chorych.

Trastuzumab początkowo stosowano u  chorych z  zaawansowaną, rozsianą chorobą nowotworową po leczeniu pierwszego rzutu i po nawrocie. Liczne badania kliniczne potwierdziły skuteczność trastuzumabu w takich przypadkach terapii raka piersi. Cobleigh i wsp. podając chorym w II rzucie leczenia – czyli po niepowodzeniu leczenia I rzutu – w rozsiewie choroby nowotworowej odnotowali obiektywną odpowiedź u 15% chorych [64]. Następnie w 2001 r. Slamon i wsp. badając skuteczność leczenia paklitakselem lub programem AC (doksorubicyna z cyklofosfamidem) w połączeniu z trastuzumabem lub bez trastuzumabu uzyskali odpowiedź na leczenie odpowiednio u 50% i 32% chorych (p <0,001) oraz wydłużenie czasu do progresji (PFS, Progression Free Survival) o 7,4 miesiąca (p<0,001). To samo badanie wskazało również, że skojarzenie doksorubicyny z trastuzumabem wywo- łuje dużą kardiotoksyczność, którą obserwowano u 27% chorych [64].

Biologia nowotworu z  nadekspresją HER2. Obecnie w  celu rozróżnienia rokowniczo-predykcyjnego raka piersi na podstawie fenotypu zobrazowanego w badaniu histopatologicznym i immunohistochemicznym podzielono go na kilka podtypów. Wyróżnione następujące podtypy: luminalny A, luminalny B – HER ujemny, luminalny B HER dodatni, HER dodatni (nieluminalny), trójujemny (bazalny) oraz podtyp zawierający tzw. „specjalne typy histologiczne”. Podtypy wykazujące nadekspresję HER2 są uznawane za podtypy o rokowaniu pośrednim, gdyż mimo potencjalnie większej złośliwości wdrożone leczenie anty HER2 jest bardzo skuteczne [32,36,62,66]. Biologiczny rozwój nowotworów HER2(+) jest szybszy, szybsza jest proliferacja komórek, zwiększona angiogeneza oraz inwazyjność, a zmniejszona apoptoza. Raki HER2(+) są często niewidoczne w badaniu mammograficznym, a zatem trudne do wykrycia we wczesnym stadium rozwoju guza. Fenotyp HER2(+) jest zazwyczaj stwierdzany u młodszych chorych, komórki nowotworu mają zazwyczaj większe jądra komórkowe i liczniej występują figury podziału w polu widzenia mikroskopu. Częściej, w przypadku nadekspresji HER2, dochodzi do przerzutów do węzłów chłonnych i towarzyszy temu ujemny status receptorów estrogenowych i progesteronowych – pośrednio związany z gorszym rokowaniem [75].

Leczenie raka piersi z nadekspresją HER2. Analiza 107 prac przeprowadzona przez zespół Ross, zawierająca ponad 40 000 obserwowanych chorych oraz inne prace wskazują, że do czasu wprowadzenia leczenia trastuzumabem obecność nadekspresji HER2 wiązała się ze zdecydowanie większą śmiertelnością w porównaniu z innymi podtypami raka piersi uwzględniając wiek, status społeczny, wielkość guza, stan węzłów chłonnych, stopień złośliwości oraz status receptorowy [60,67]. W przypadkach HER2(+) raka piersi częściej dochodzi do wznów w miejscu operowanym, zarówno w przypadku chirurgicznego leczenia oszczędzającego jak i amputacji piersi. Częściej również dochodzi do powstawania przerzutów w płucach i w wątrobie, a rzadko guzy HER2(+) przerzutują do mózgu i kości [54]. Wprowadzenie celowanego leczenia przeciw receptorowi HER2 zrewolucjonizowało sposób leczenia raka piersi HER2(+) oraz sprawiło, że średnie przeżycie w rozsianym raku tego podtypu wynosi ponad 24 miesiące.

Obecnie trastuzumab jest stosowany zarówno w monoterapii jak i w połączeniu z innymi preparatami cytostatycznym lub z hormonoterapią. Najczęściej w terapii raka piersi łączy się paklitaksel i docetaksel. Skojarzenie jednoczasowe z antybiotykami antracyklinowymi, takimi jak epirubicyna i doksorubicyna, jest bardzo skuteczne, może jednak potęgować działania niepożądane w postaci wspomnianej dużej kardiotoksyczności.

Leczenie uzupełniające to leczenie pooperacyjne, którego zadaniem jest trwałe wyleczenie lub przynajmniej maksymalne wydłużenie czasu do progresji. Podawanie leków dożylnie, ma za zadanie uzyskanie dawki terapeutycznej we wszystkich tkankach organizmu jednocześnie. Leczenie uzupełniające powinno się rozpocząć 2-4 tygodnie po zabiegu najpóźniej 3 miesiące po operacji. Zalecany czas trwania terapii to 12 miesięcy lub do nawrotu choroby. Z powodu kardiotoksyczności trastuzumabu w połączeniu z antracyklinami zaleca się podawanie 4 cykli AC. Następnie w kolejnych cyklach stosuje się po- łączenie taksoidów z trastuzumabem (czyli paklitakselu z trastuzumabem lub docetakselu z trastuzumabem); stosowane jest również połączenie docetakselu z karboplatyną i z trastuzumabem [48,54,57,68].

Leczenie wstępne czyli neoadiuwantowe prowadzi się w terapii miejscowo lub regionalnie zaawansowanego nieoperacyjnego pierwotnie raka piersi, kiedy wielkość guza przekracza 5 cm lub/i kiedy klinicznie i histopatologicznie stwierdza się przerzuty do węzłów chłonnych łączące się w pakiety. W tych przypadkach celem poprawienia wyniku leczniczego, a nierzadko celem umożliwienia zabiegu operacyjnego stosuje się leczenie wstępne. Według licznych opracowań oraz trzech dużych badań klinicznych: NOAH, German Breast Group i MD. Anderson Cancer Center potwierdzono dużą skuteczność chemioterapii z dodatkiem trastuzumabu prowadzoną przez 6 miesięcy [31]. Uzyskano wyniki 37-65,2% – remisji całkowitych, która oznacza całkowitą patologiczną remisję. W niektó- rych badaniach dodatek trastuzumabu podwajał odsetek całkowitych remisji, w stosunku do leczenia wyłącznie chemicznego. American Cancer Society zaleca leczenie neoadiuwantowe przy zastosowaniu paklitakselu z trastuzumabem, a w dalszej kolejności 5-fluorouracylu z epirubicyną i następnie cyklofosfamidu z trastuzumabem.

Interesujące wyniki badania opisują Mittendorf i wsp., którzy grupę badaną – 143 chorych poddali leczeniu czterema cyklami paklitakselu, a następnie trzema cyklami opartym na antracyklinach i półrocznemu leczeniu trastuzumabem. 72 chorych czyli 50,3% uzyskało całkowitą remisję, częściową remisję stwierdzono u 61 chorych42,7%, a brak remisji u 7 pacjentów, co stanowiło 4,9%. W analizie histopatologicznej chorych z częściowa remisją stwierdzono w 33% zmianę fenotypu raka na HER2(-). Badanie to sugeruje konieczność pooperacyjnego powtórnego badania histopatologicznego również w zakresie statusu receptorowego HER2 [16].

Leczenie zaawansowanego raka piersi. W przypadkach miejscowo zaawansowanego lub rozsianego raka piersi HER2(+) zaleca się monoterapię lub leczenie skojarzone. Należy uwzględnić, że na tym etapie terapii częściej dochodzi do niepowodzenia prowadzonego leczenia. Stosowane są zazwyczaj schematy oparte na trastuzumabie w połączeniu z doksorubicyną, epirubicyną i cyklofosfamidem lub paklitakselem [69]. Leczenie to wydłuża czas bez progresji. W rekomendacjach National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugerowane są schematy łączące trastuzumab z paklitakselem, docetakselem, winorelbiną, analogami platyny i kapecytabiną [13]. Interesującym problemem jest podnoszona przez niektórych autorów sprawa zaprzestania podawania trastuzumabu w przypadku progresji choroby, która jest uwzględniona we wskazaniach ogólnych. Wielu autorów podkreśla skuteczność stosowania leku po wystąpieniu progresji, sugerując zmianę skojarzonego cytostatyku [16,44,50], obawiając się, że po jego odstawieniu mogłoby dojść do gwałtownego nawrotu choroby. Sugerują wielomechanizmowe działanie leku nie tylko przez jego zwykły szlak metaboliczny, ale również przez synergistyczny wpływ na działanie cytostatyków, chociaż nie ma to potwierdzenia w analizie badań retrospektywnych prowadzonych przez innych autorów [25].

Pojawiająca się oporność na trastuzumab, o jak dotąd niewyjaśnionej etiologii, jest często przyczyną zaprzestania leczenia. Kardiotoksyczność stanowi niejednokrotnie przeciwwskazanie do jego podania lub kontynuacji leczenia. W czasie leczenia trastuzumabem, jak i po jego zakończeniu należy monitorować czynność serca [48,69]. Mechanizm uszkodzenia mięśnia sercowego potęguje dysfunkcję spowodowaną przez antracykliny, których kardiotoksyczne działanie jest związane z  wywołaniem stresu oksydacyjnego [39]. Efektem kardiotoksycznym trastuzumabu jest upośledzenie kurczliwości lewej komory serca obserwowane pod postacią zmniejszenia się frakcji wyrzutowej serca. W przypadku połączenia trastuzumabu z antracyklinami, które dodatkowo zaburzają przewodnictwo pod postacią zmian w elektrokardiogramie, arytmii, pogłębienia zaburzeń kurczliwości lewej komory oraz zapalenie mięśnia sercowego, obserwowany niekorzystny efekt jest synergistyczny. U podstaw zaburzeń leży zakłócenie przez trastuzumab szlaku sygnałowego w mięśniu sercowym, który jest zależny od HER2. Struktura miocytu pozwala utrzymać właściwe przewodnictwo mięśnia sercowego, jego budowę i funkcję polegającą na kurczliwości oraz chroni przed stresem oksydacyjnym. Uszkodzenie zależne od trastuzumabu polega na zmianie geometrii, a przez to funkcji, białek strukturalnych komórki mięśnia sercowego, co upośledza kurczliwość mięśnia. Uszkodzenie miocytów trastuzumabem sprawia, że stają się podatne na stres oksydacyjny wywołany przez antracykliny.

W obserwacjach klinicznych Seidman i wsp. stwierdzili objawowe zmniejszenie rzutu serca u 27% chorych, z któ- rych u 16% doszło do krytycznego uszkodzenia mięśnia sercowego III-IV w skali NYHA (New York Heart Association) przy jednoczesnym podawaniu doksorubicyny z trastuzumabem [63]. Uszkodzenie mięśnia sercowego objawia się podniesieniem stężenia troponiny w osoczu, co może być stosowane do jego monitorowania [17]. Uszkodzenie mięśnia sercowego przez samo leczenie trastuzumabem jest niezależne od dawki leku i pozostaje bezobjawowe zazwyczaj przez pierwsze 9 tygodni, co było punktem wyjścia do ustalenia harmonogramu badań kontrolnych [72]. Uszkodzenie miocytów spowodowane trastuzumabem jest w większości przypadków odwracalne i ustępuje stopniowo po zaprzestaniu leczenia. W badaniach Pereza i wsp. nad bezpieczeństwem stosowania chemioterapii w połączeniu z trastuzumabem w grupie 2992 chorych udowodniono, że po ustąpieniu objawów klinicznych upośledzenia kurczliwości lewej komory serca można było powrócić do leczenia trastuzumabem u 50% pacjentów [57]. Mimo to ponowne włączenie leku należy dokładnie rozważyć i przeanalizować, czy ryzyko nawrotu choroby przewyższa ryzyko ciężkiego uszkodzenia serca.

Obecnie w terapii anty-HER2 są stosowane inne preparaty pertuzumab i lapatinib; trwają obserwacje i badania nad ich skutecznością oraz niepożądanymi działaniami. Lapatinib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej receptora EGFR i receptora HER2/neu (ERBB-2) komórek nowotworowych. Może być kojarzony z kapecytabiną, letrozolem i trastuzumabem. Spowodowane przez niego powikłania kardiologiczne występują rzadziej niż w przypadku trastuzumabu i wynoszą 0,2-1,6% versus 0,4-3,8%. W przypadku tego chemioterapeutyku ważne są działania niepożądane dotyczące układu pokarmowego oraz zespół dłoniowo-podeszwowy [39,57]. Humanizowane przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw receptorowi HER2 – pertuzumab – obecnie nie jest zarejestrowane w Polsce, mimo to może być stosowane z trastuzumabem lub docetakselem. Ciężkie uszkodzenie funkcji lewej komory podczas podawania pertuzumabu stosowanego bez trastuzumabu wynosi 3,2-5%, a zastosowanych łącznie około 16%. Częstość występowania gorączki neutropenicznej wynosi około 16% [42].

Zastosowanie przeciwciała monoklonalnego trastuzumab w terapii HER2(+) raków piersi przyniosło ogromny prze- łom w leczeniu tego źle rokującego raka. Ze względu na to, że rak dotyka zazwyczaj młodszych kobiet pożądanym efektem jest uzyskanie jak najdłuższego czasu przeżycia całkowitego i czasu do nawrotu choroby. Słabym punktem terapii anty-HER2 z użyciem trastuzumabu są jego działania niepożądane. Uszkodzenie serca występujące wskutek leczenia trastuzumabem oraz jego potęgowanie przy stosowaniu innych preparatów ciągle ograniczają jego stosowanie oraz skłaniają do modyfikowania terapii opartych na trastuzumabie.

Dendrymery jako nośniki trastuzumabu

Poszukiwanie skutecznego, nietoksycznego dla komórek prawidłowych i taniego leku przeciwnowotworowego wyznacza nowe kierunki badań w dziedzinie onkologii. Dobrze udokumentowane wyniki nad zastosowaniem dendrymerów jako nośników leków przeciwnowotworowych [27] w sposób naturalny kierują uwagę badaczy na zastosowanie dendrymerów jako ogniwa łączącego przeciwcia- ło monoklonalne trastuzumab i leki przeciwnowotworowe. Ponieważ badania te dotyczą kilku ostatnich lat, nie ma wiele publikacji na ten temat. Dendrymery to organiczne związki chemiczne o bardzo regularnej budowie, składające się z rdzenia oraz promieniście odchodzących gałęzi (dendronów). Ich fenomen polega na tym, że mogą transportować lek w dwojaki sposób: przez kowalencyjne związanie cząsteczek leku z grupami powierzchniowymi nanocząsteczki oraz ich enkapsulację w przestrzeniach między gałęziami polimeru [77]. Oprócz transportu leków przeciwnowotworowych te nanoczą- steczki mogą przenosić wiele innych substancji, takich jak: znaczniki fluorescencyjne, fotouczulacze czy przeciwciała monoklonalne (ryc. 2).

Obecność dużej liczby grup funkcyjnych na powierzchni dendrymeru stwarza olbrzymie możliwości syntezy nie tylko koniugatów polimer-lek, ale również wiązania z powierzchnią dendrymeru innych cząsteczek mających bezpośredni wpływ na zwiększenie efektywności terapii i zminimalizowanie jej toksycznych skutków na komórki prawidłowe. Zachęcające są wyniki badań, w których do modyfikowania powierzchni dendrymeru zastosowano kwas foliowy. Modyfikacja ma na celu skuteczniejszy transport leku do komórki nowotworowej, ponieważ niektóre nowotwory, w tym rak jajnika, wykazują nadekspresję receptorów kwasu foliowego (FR, Folate Receptor) [40].

Konsekwencją postrzegania receptorów jako „wrót” prowadzących do wnętrza komórki i stosowania substancji działających na nie jak „klucz” jest zastosowanie przeciwciał. Utworzenie immunokoniugatów trastuzumab-dendrymer-lek ma kilka podstawowych, choć zdecydowanie ważnych zalet. Po pierwsze lek jest chroniony przed wcze- śniejszym uwalnianiem w układzie krwionośnym oraz zbyt szybką transformacją w wątrobie, w związku z tym istnieje możliwość ograniczenia dawki przy zachowaniu efektu terapeutycznego [5]. Po drugie, bezpośrednie uwalnianie substancji czynnej w środowisku guza pozwala uniknąć jej toksyczności na komórki prawidłowe, zwłaszcza kardiotoksyczności występującej u pacjentów po podaniu antracyklin oraz nefrotoksyczności wywoływanej taksanami stosowanymi w konwencjonalnej terapii nowotworów złośliwych. Zastosowanie koniugatu pozwala także uniknąć stosowania toksycznych rozpuszczalników oraz leków antyhistaminowych podawanych w czasie leczenia taksanami [2,14,73]. Obecność dokoniugowanego trastuzumabu do powierzchni dendrymeru (ryc. 3) związanego z lekiem umożliwia skuteczny transport substancji aktywnej do wnętrza komórki, co zostało potwierdzone przez zastosowanie koniugatów zmodyfikowanych powierzchniowo barwnikiem fluorescencyjnym.

Skuteczność przeciwciała monoklonalnego skoniugowanego z dendrymerem potwierdziły badania in vitro Miyano i wsp. Wykorzystali dendrymery PAMAM generacji 6 modyfikowane powierzchniowo dwoma aminokwasami- -lizyną i kwasem glutaminowym (KG6E). Do tak otrzymanych nanocząsteczek dokoniugowano trastuzumab oraz barwnik fluorescencyjny AlexaFlour 488. Badania z wykorzystaniem tego koniugatu były prowadzone na dwóch liniach komórkowych ludzkiego raka piersi: SK- -BR3 (HER2-pozytywna) oraz MCF7 (HER2-negatywna). Wyniki potwierdziły skuteczność selektywnego wnikania koniugatu do komórek wykazujących nadekspresję receptora HER2. Ponadto udowodniono, że koniugat kumulował się w lizosomach, gdzie na skutek działania lizosomalnych enzymów oraz niskiego pH były uwalniane z nanocząsteczek leki przeciwnowotworowe [49]. Cline i wsp. przeprowadzili syntezę koniugatu dendrymeru PAMAM generacji 5 zmodyfikowanego powierzchniowo paklitakselem [22], natomiast Garea i wsp. skoniugowali z tym samym lekiem dendrymery PAMAM generacji 1,4 i 6 [30].

Inna wieloetapowa synteza wykonana przez Majorosa i wsp. doprowadziła do uzyskania koniugatu dendrymeru PAMAM generacji 5 z paklitakselem. Do cząsteczki dendrymeru została przyłączona fluoresceina (FITC, Fluorescein Isothiocyanate) oraz kwas foliowy pełniący funkcję wektora nakierowującego koniugat do komórek nowotworowych z nadekspresją receptora kwasu foliowego [43]. Równie interesujące okazały się wyniki badań zespołu Jamesa R. Bakera Jr., który zsyntezował koniugat dendrymeru PAMAM generacji 5 z trastuzumabem i metotreksatem – lekiem stosowanym w leczeniu m.in. raka skóry, płuc i piersi. Obserwowano zwiększone wnikania koniugatu do komórki w porównaniu z wolnym lekiem. Toksyczność koniugatu względem komórek raka piersi linii MCA207-HER2 była jednak nieco mniejsza w porównaniu z wolnym metotreksatem. Przypisano to powolnemu uwalnianiu się metotreksatu z koniugatu oraz długiemu okresowi przebywania nanocząsteczki połączonej z lekiem w lizosomie [64].

Istotne jest to, aby lek przyłączony kowalencyjnie do nośnika był szybko i selektywnie dostarczany oraz uwalniany w środowisku guza. Koniugaty dendrymerów PAMAM generacji 4 spełniają swoją funkcję, co wykazano prowadząc badania z koniugatem tego dendrymeru z doksorubicyną. Lek z nanocząsteczką był związany za pomocą łącznika cis-akonitynowego (CAA, Cis-Aconitic Anhydride). Zaobserwowano, że tego typu pH-zależne wiązanie ulega hydrolizie, a lek zostaje uwolniony w otoczeniu guza, co umożliwia kontrolowane podanie określonej ilości substancji aktywnej w wybranym miejscu. Badania Pei i wsp. wykazały, że w zależności od stopnia PEGylacji koniugatu zachodzi w różnym stopniu jego kumulacja w komórkach nowotworowych. Badania były prowadzone na komórkach raka jajników (SKOV-3). Obecność koniugatu była obserwowana w lizosomach i późnych endosomach, a uwalniająca się doksorubicyna akumulowała się w ją- drze komórki nowotworowej [83].Obserwowano również akumulacje koniugatu w guzach w warunkach in vivo.

Badania Yabbarova i wsp. potwierdziły zależność uwalnianej doksorubicyny od zmniejszającego się pH. Zaobserwowano, iż w warunkach fizjologicznych (pH=7,4, t=37o C) po 24 godzinach inkubacji z koniugatem dendrymeru PAMAM generacji 2 i doksorubicyny uwolniono zaledwie 8% leku. Wraz ze zmniejszającym się odczynem ilość uwalnianej substancji czynnej zwiększała się tak, że dla pH=6,0 wynosiła 50%, dla pH=5,5 – 90%, a dla pH=5,0 – 93% [82].

W ostatnich latach zaobserwowano skuteczność terapii antynowotworowej będącej wynikiem połączenia właściwości przeciwciał monoklonalnych i nuklidów promieniotwórczych. Mechanizm niszczenia komórek nowotworowych z wykorzystaniem promieniowania jonizującego jest doskonale poznany, a jego zastosowanie leży u podstaw leczenia paliatywnego. Oprócz bezpośrednich skutków działania promieniowania jonizującego, np. pęknię- cia jedno- i dwuniciowe DNA można zaobserwować także skutki pośrednie, będące wynikiem radiolizy wody, a co za tym idzie nadprodukcji reaktywnych form tlenu (ROS, Reactive Oxygen Species). Dlatego radioterapia, podobnie jak inne tradycyjne metody walki z rakiem, jest obarczona działaniami niepożądanymi. Zastosowanie odpowiednich nuklidów promieniotwórczych oraz dobór przenośników pozwala uniknąć m.in. choroby popromiennej oraz zwiększa skuteczność samej terapii. Zaobserwowano, że bardzo skuteczne jest połączenie izotopu promieniotwórczego z trastuzumabem. Radioimmunoterapię (RIT, Radioimmunotherapy) można podzielić na tradycyjną (conventional RIT) i tzw. „pretargeted RIT”. Tradycyjna radioimmunoterapia zakłada wprowadzenie do organizmu trastuzumabu związanego kowalencyjnie z izotopem [10]. „Pretargeted RIT” jest związana z dwoma etapami: w pierwszym dożylnie jest podawane zmodyfikowane przeciwciało monoklonalne. Po określonym czasie, gdy nastąpi jego maksymalna akumulacja w okolicy guza wykonuje się dożylny wlew zawierający substancję promieniotwórczą. Udowodniono, że radioaktywny izotop łączy się kowalencyjnie z przeciwciałem po dostaniu się do komórek guza. Taka dwuetapowa metoda pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia, gdyż podawane substancje promieniotwórcze, o małej masie molowej (w porównaniu z przeciwciałem) znacznie szybciej docierają w okolicę guza, niż te kowalencyjnie związane z trastuzumabem [61].

Inną modyfikacją tradycyjnej radioimmunoterapii jest wykorzystanie nanocząsteczek. Zespół naukowców z Uniwersytetu w Toronto przeprowadził badania, któ- rych celem było porównanie znakowanego izotopem indu- 111In koniugatu dendrymeru PAMAM generacji 4 i trastuzumabu połączonego z pierwiastkiem promieniotwórczym. Zarówno koniugat jak i samo przeciwciało zostały uprzednio wzbogacone w sekwencję NLS (Nuclear Translocation Sequence) – peptyd zawierający duży procent aminokwasów kationowych. Niska energia izotopu 111In (poniżej 25 keV) oraz bardzo wysoki LET (Linear Energy Transfer) pozwala na transfer energii na odległości nano- i mikrometrów. Z tego powodu jest to stosunkowo bezpieczna metoda chroniąca pacjentów przed skutkami napromieniowania zdrowych tkanek. Ponadto rozpad indu w okolicy guza jest związany z emisją promieniowania b- , co wpływa negatywnie na komórki nowotworowe, powodując pęknięcia dwuniciowe (DSBs, Double-Strand Breaks) prowadzące do śmierci komórki w wyniku apoptozy. Wpływ promieniotwórczego koniugatu trastuzumabu z dendrymerem oraz radioaktywnego przeciwciała badano na dwóch liniach komórkowych raka piersi. Zaobserwowano, że koniugat dendrymeru i przeciwciała wykazywał 2-4 razy większą aktywność wobec komórek SK-BR3 oraz 9 razy wobec komórek MDA-MB-231 niż samo przeciwciało połączone z pierwiastkiem promieniotwórczym [18].

Podsumowanie

Prowadzone badania jednoznacznie wskazują, iż użycie koniugatów nie tylko zwiększa skuteczność leczenia, ale również zmniejsza toksyczność terapeutyków względem komórek prawidłowych. Zastosowanie połączenia trastuzumabu, dendrymeru i leków pozwala na uzyskanie efektu terapii celowanej oraz dostarczenie bezpośrednio do komórek nowotworowych wysokiej dawki leku, przy jednoczesnej rezygnacji z dotychczas stosowanych toksycznych rozpuszczalników. Koniugaty są interesującą propozycją mogącą przynieść poprawę skuteczności terapii najczęściej występującego nowotworu u kobiet, jakim jest nowotwór piersi. Jednak aby zastosować je w przyszłości w terapii przeciwnowotworowej niezbędne jest jeszcze wykonanie wielu badań.

Podziękowania

Serdecznie dziękujemy Dominice Wróbel za wykonanie rycin do pracy.

Przypisy

• 1. Albanell J., Codony J., Rovira A., Mellado B., Gascon P.: Mechanism ofaction of anti-HER2 monoclonal antibodies: scientific update on trastuzumaband 2C4. Adv. Exp. Med. Biol., 2003; 532: 253-268
  Google Scholar
• 2. Alexis F., Rhee J.W., Richie J.P., Radovic-Moreno A.F., Langer R., FarokhzadO.C.: New frontiers in nanotechnology for cancer treatment.Urol. Oncol., 2008; 26: 74-85
  Google Scholar
• 3. Arpino G., Weiss H., Lee A.V., Schiff R., De Placido S., Osborne C.K., ElledgeR.M.: Estrogen receptor-positive, progesterone receptor-negativebreast cancer: association with growth factor receptor expression andtamoxifen resistance. J. Natl. Cancer Inst., 2005; 97: 1254-1261
  Google Scholar
• 4. Barok M., Tanner M., Köninki K., Jorma I.: Trastuzumab-DM1 causestumour growth inhibition by mitotic catastrophe in trastuzumabresistant breast cancer cells in vivo. Breast Cancer Res., 2011; 13: R46
  Google Scholar
• 5. Barratt G.M.: Therapeutic applications of colloidal drug carriers.Pharm. Sci. Technolo. Today, 2000; 3: 163-171
  Google Scholar
• 6. Baselga J., Norton L., Albanell J., Kim Y.M., Mendelsohn J.: Recombinanthumanized anti-HER2 antibody (Herceptin®) enhances the antitumoractivity of paclitaxel and doxorubicin against HER2/neu overexpressinghuman breast cancer xenografts. Cancer Res., 1998; 58:2825-2831
  Google Scholar
• 7. Beano A., Signorino E., Evangelista A., Brusa D., Mistrangelo M., PolimeniM.A., Spadi R., Donadio M., Ciuffreda L., Matera L.: Correlationbetween NK function and response to trastuzumab in metastatic breastcancer patients. J. Transl. Med., 2008; 6: 25
  Google Scholar
• 8. Bishop J.M.: Cellular oncogenes and retroviruses. Annu. Rev. Biochem.,1983; 52: 301-354
  Google Scholar
• 9. Blanco M.D., Teijón C., Olmo R.M., Teijón J.M.: Targeted nanoparticlesfor cancer therapy. W: Recent advances in novel drug carriersystems. 2012; 241-277
  Google Scholar
• 10. Boerman O.C., van Schaijk F.G., Oyen W.J., Corstens F.H.: Pretargetedradioimmunotherapy of cancer: progress step by step. J. Nucl.Med., 2003; 44: 400-411
  Google Scholar
• 11. Borg A., Tandon A.K., Sigurdsson H., Clark G.M., Fernö M., FuquaS.A., Killander D., McGuire W.L.: HER-2/neu amplification predictspoor survival in node-positive breast cancer. Cancer Res., 1990; 50:4332-4337
  Google Scholar
• 12. Bublil E.M., Yarden Y.: The EGF receptor family: spearheading a mergerof signaling and therapeutics. Curr. Opin. Cell. Biol., 2007; 19: 124-134
  Google Scholar
• 13. Burstein H.J., Keshaviah A., Baron A.D., Hart R.D., Lambert-FallsR., Marcom P.K., Gelman R., Winer E.P.: Trastuzumab plus vinorelbineor taxane chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breastcancer: the trastuzumab and vinorelbine or taxane study. Cancer, 2007;110: 965-972
  Google Scholar
• 14. Byrne J.D., Betancourt T., Brannon-Peppas L.: Active targeting schemesfor nanoparticle systems in cancer therapeutics. Adv. Drug Deliv.Rev., 2008; 60: 1615-1626
  Google Scholar
• 15. Cadoo K.A., Fornier M.N., Morris P.G.: Biological subtypes of breastcancer: current concepts and implications for recurrence patterns. Q.J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2013; 57: 312-321
  Google Scholar
• 16. Cancello G., Montagna E., D’Agostino D., Giuliano M., Giordano A.,Di Lorenzo G., Plaitano M., De Placido S., De Laurentiis M.: Continuingtrastuzumab beyond disease progression: outcomes analysis in patientswith metastatic breast cancer. Breast Cancer Res., 2008; 10: R60
  Google Scholar
• 17. Cardinale D., Colombo A., Torrisi R., Sandri M.T., Civelli M., SalvaticiM., Lamantia G., Colombo N., Cortinovis S., Dessanai M.A., Nolè F.,Veglia F., Cipolla C.M.: Trastuzumab-induced cardiotoxicity: clinicaland prognostic implications of troponin I evaluation. J. Clin. Oncol.,2010; 28: 3910-3916
  Google Scholar
• 18. Chan C., Cai Z., Reilly R.M.: Trastuzumab labeled to high specificactivity with ¹¹¹In by conjugation to G4 PAMAM dendrimers derivatizedwith multiple DTPA chelators exhibits increased cytotoxic potencyon HER2-positive breast cancer cells. Pharm. Res., 2013; 30: 1999-2009
  Google Scholar
• 19. Charliński G., Boguradzki P.: Zastosowanie trastuzumabu w leczeniuguzów litych. Współcz. Onkol., 2003; 7: 39-44
  Google Scholar
• 20. Cho H.S., Mason K., Ramyar K.X., Stanley A.M., Gabelli S.B., DenneyD.W.Jr., Leahy D.J.: Structure of the extracellular region of HER2 aloneand in complex with the Herceptin Fab. Nature, 2003; 421: 756-760
  Google Scholar
• 21. Clark A.S., West K., Streicher S., Dennis P.A.: Constitutive and inducibleAkt activity promotes resistance to chemotherapy, trastuzumab,or tamoxifen in breast cancer cells. Mol. Cancer Ther., 2002; 1: 707-717
  Google Scholar
• 22. Cline E.N., Li M.H., Choi S.K,, Herbstman J.F., Kaul N., Meyhöfer E.,Skiniotis G., Baker J.R., Larson R.G., Walter N.G.: Supporting informationfor: paclitaxel-conjugated PAMAM dendrimers adversely affect microtubulestructure through two independent modes of action. Universityof Michigan, Ann Arbor, MI48109: S1-S12
  Google Scholar
• 23. Cohen S., Carpenter G., King L.Jr.: Epidermal growth factor-receptor-proteinkinase interactions. Co-purification of receptor and epidermalgrowth factor-enhanced phosphorylation activity. J. Biol. Chem.,1980; 255: 4834-4842
  Google Scholar
• 24. Colbern G.T., Hiller A.J., Musterer R.S., Working P.K., HendersonI.C.: Antitumor activity of Herceptin® in combination with STEALTH®liposomal cisplatin or nonliposomal cisplatin in a HER2 positive humanbreast cancer model. J. Inorg. Biochem., 1999; 77: 117-120
  Google Scholar
• 25. Dębska S., Potemski P.: Kontynuowanie leczenia trastuzumabempo progresji u chorych na raka piersi – argumenty za i przeciw. Onkol.Prakt. Klin., 2009; 5: 189-197
  Google Scholar
• 26. El-Sahwi K., Bellone S., Cocco E., Cargnelutti M., Casagrande F., BelloneM., Abu-Khalaf M., Buza N., Tavassoli F.A., Hui P., Silasi D.A., AzodiM., Schwartz P.E., Rutherford T.J., Pecorelli S., Santin A.D.: In vitro activityof pertuzumab in combination with trastuzumab in uterine serouspapillary adenocarcinoma. Br. J. Cancer, 2010; 102: 134-143
  Google Scholar
• 27. Esfand R., Tomalia D.A.: Poly(amidoamine) (PAMAM) dendrimers:from biomimicry to drug delivery and biomedical applications. DrugDiscov. Today, 2001; 6: 427-436
  Google Scholar
• 28. Fountzilas G., Tsavdaridis D., Kalogera-Fountzila A., ChristodoulouC.H., Timotheadou E., Kalofonos C.H., Kosmidis P., Adamou A., PapakostasP., Gogas H., Stathopoulos G., Razis E., Bafaloukos D., Skarlos D.: Weeklypaclitaxel as first-line chemotherapy and trastuzumab in patientswith advanced breast cancer. A Hellenic Cooperative Oncology Groupphase II study. Ann. Oncol., 2001; 12: 1545-1551
  Google Scholar
• 29. Fuchs I., Vorsteher N., Buhler H., Evers K., Sehouli J., Schaller G.,Kümmel S.: The prognostic significance of human epidermal growthfactor receptor correlations in squamous cell cervical carcinoma. AnticancerRes., 2007; 27: 959-963
  Google Scholar
• 30. Garea S.A., Ghebaur A.: FT-IR spectroscopy and thermogravimetricalcharacterization of prodrugs based on different dendritic polymersand antitumoral drug. Mater. Plast., 2012; 49: 1-4
  Google Scholar
• 31. Gianni L.., Eiermann W., Semiglazov V., Lluch A., Tjulandin S., ZambettiM., Moliterni A., Vazquez F., Byakhov M.J., Lichinitser M., ClimentM.A., Ciruelos E., Ojeda B., Mansutti M., Bozhok A., et al.: Neoadjuvantand adjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive locally advancedbreast cancer (NOAH): follow-up of a randomised controlledsuperiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet Oncol.,2014; 15: 640-647
  Google Scholar
• 32. Goldhirsch A., Winer E.P., Coates A.S., Gelber R.D., Piccart-GebhartM., Thürlimann B., Senn H.J.; Panel members.: Personalizing the treatmentof women with early breast cancer: highlights of the St GallenInternational Expert Consensus on the Primary Therapy of Early BreastCancer 2013. Ann. Oncol., 2013; 24: 2206-2223
  Google Scholar
• 33. Huang J., Wang S., Lyu H., Cai B., Yang X., Wang J., Liu B.: The anti–erbB3 antibody MM-121/SAR256212 in combination with trastuzumabexerts potent antitumor activity against trastuzumab-resistant breastcancer cells. Mol. Cancer, 2013; 12: 134
  Google Scholar
• 34. Hudis C.A.: Trastuzumab – mechanism of action and use in clinicalpractice. N. Engl. J. Med., 2007; 357: 39-51
  Google Scholar
• 35. Hurrell T., Outhoff K.: The in vitro influences of epidermal growthfactor and heregulin-β1 on the efficacy of trastuzumab used in Her-2positive breast adenocarcinoma. Cancer Cell Int., 2013; 13: 97
  Google Scholar
• 36. Jackson S.E., Chester J.D.: Personalised cancer medicine. Int. J. Cancer,2015; 137: 262-266
  Google Scholar
• 37. Kim J.W., Kim Y.T., Kim D.K., Song C.H., Lee J.W.: Expression of epidermalgrowth factor receptor in carcinoma of the cervix. Gynecol.Oncol., 1996; 60: 283-287
  Google Scholar
• 38. Kobayashi H., Wu C., Kim M.K., Paik C.H., Carrasquillo J.A., BrechbielM.W.: Evaluation of the in vivo biodistribution of indium-111 andyttrium-88 labeled dendrimer-1B4M-DTPA and its conjugation withanti-Tac monoclonal antibody. Bioconjug. Chem., 1999; 10: 103-111
  Google Scholar
• 39. Kroep J.R., Linn S.C., Boven E., Bloemendal H.J., Baas J., MandjesI.A., van den Bosch J., Smit W.M., de Graaf H., Schröder C.P.,Vermeulen G.J., Hop W.C., Nortier J.W.: Lapatinib: clinical benefit inpatients with HER2-positive advanced breast cancer. Neth. J. Med.,2010; 68: 371-376
  Google Scholar
• 40. Kukowska-Latallo J.F., Candido K.A., Cao Z., Nigavekar S.S., MajorosI.J., Thomas T.P., Balogh L.P., Khan M.K., Baker J.R.Jr.: Nanoparticletargeting of anticancer drug improves therapeutic response in animalmodel of human epithelial cancer. Cancer Res., 2005; 65: 5317-5324
  Google Scholar
• 41. Kunisue H., Kurebayashi J., Otsuki T., Tang C.K., Kurosumi M., YamamotoS., Tanaka K., Doihara H., Shimizu N., Sonoo H.: Anti-HER2 antibodyenhances the growth inhibitory effect of anti-oestrogen on breastcancer cells expressing both oestrogen receptors and HER2. Br. J.Cancer, 2000; 82: 46-51
  Google Scholar
• 42. Lamond N.W., Younis T.: Pertuzumab in human epidermal growth–factor receptor 2-positive breast cancer: clinical and economic considerations.Int. J. Womens Health, 2014; 6: 509-521
  Google Scholar
• 43. Majoros I.J., Myc A., Thomas T., Mehta C.B., Baker J.R.Jr.: PAMAMdendrimer-based multifunctional conjugate for cancer therapy: synthesis,characterization, and functionality. Biomacromolecules, 2006;7: 572-579
  Google Scholar
• 44. Mannocci A., De Feo E., de Waure C., Specchia M.L., Gualano M.R.,Barone C., Ricciardi W., La Torre G.: Use of trastuzumab in HER2-positivemetastatic breast cancer beyond disease progression: a systematicreview of published studies. Tumori, 2010; 96: 385-391
  Google Scholar
• 45. Margolis B.L., Lax I., Kris R., Dombalagian M., Honegger A.M., HowkR., Givol D., Ullrich A., Schlessinger J.: All autophosphorylation sites ofepidermal growth factor (EGF) receptor and HER2/neu are located intheir carboxyl-terminal tails. Identification of a novel site in EGF receptor.J. Biol. Chem., 1989; 264: 10667-10671
  Google Scholar
• 46. Mendelsohn J.: The epidermal growth factor receptor as a targetfor cancer therapy. Endocr. Relat. Cancer, 2001; 8: 3-9
  Google Scholar
• 47. Merlin J.L., Barberi-Heyob M., Bachmann N.: In vitro comparativeevaluation of trastuzumab (Herceptin®) combined with paclitaxel (Taxol®)or docetaxel (Taxotere®) in HER2-expressing human breast cancercell lines. Ann. Oncol., 2002; 13: 1743-1748
  Google Scholar
• 48. Milani A., Sangiolo D., Montemurro F., Aglietta M., Valabrega G.:Active immunotherapy in HER2 overexpressing breast cancer: currentstatus and future perspectives. Ann Oncol., 2013; 24: 1740-1748
  Google Scholar
• 49. Miyano T., Wijagkanalan W., Kawakami S., Yamashita F., HashidaM.: Anionic amino acid dendrimer-trastuzumab conjugates for specificinternalization in HER2-positive cancer cells. Mol. Pharm., 2010; 7:1318-1327
  Google Scholar
• 50. Montemurro F., Donadio M., Clavarezza M., Redana S., JacomuzziM.E., Valabrega G., Danese S., Vietti-Ramus G., Durando A., VenturiniM., Aglietta M.: Outcome of patients with HER2-positive advanced breast cancer progressing during trastuzumab-based therapy. Oncologist,2006; 11: 318-324
  Google Scholar
• 51. Mrozkowiak M., Olszewski W.P., Piaścik A., Olszewski W.T.: HER2status in breast cancer determined by IHC and FISH: comparison of theresults. Pol. J. Pathol., 2004; 55: 165-171
  Google Scholar
• 52. Nahta R., Esteva F.J.: HER-2-targeted therapy: lessons learned andfuture directions. Clin. Cancer Res., 2003; 9: 5078-5084
  Google Scholar
• 53. Nishimura R., Okumura Y., Arima N.: Trastuzumab monotherapyversus combination therapy for treating recurrent breast cancer: timeto progression and survival. Breast Cancer, 2008; 15: 57-64
  Google Scholar
• 54. Olson E.M., Najita J.S., Sohl J., Arnaout A., Burstein H.J., Winer E.P.,Lin N.U.: Clinical outcomes and treatment practice patterns of patientswith HER2-positive metastatic breast cancer in the post-trastuzumabera. Breast, 2013; 22: 525-531
  Google Scholar
• 55. Park J.W., Colbern G., Nuijens A.: Increased levels of circulatingHER2 ECD in response to anti-HER2 antibody therapy. Breast CancerRes. Treat., 1997; 46: 267
  Google Scholar
• 56. Pegram M.., Hsu S., Lewis G., Pietras R., Beryt M., Sliwkowski M.,Coombs D., Baly D., Kabbinavar F., Slamon D.: Inhibitory effects of combinationsof HER-2/neu antibody and chemotherapeutic agents usedfor treatment of human breast cancers. Oncogene, 1999; 18: 2241-2251
  Google Scholar
• 57. Perez E.A., Suman V.J., Davidson N.E., Sledge G.W., Kaufman P.A.,Hudis C.A., Martino S., Gralow J.R., Dakhil S.R., Ingle J.N., Winer E.P.,Gelmon K.A., Gersh B.J., Jaffe A.S., Rodeheffer R.J.: Cardiac safetyanalysis of doxorubicin and cyclophosphamide followed by paclitaxelwith or without trastuzumab in the North Central CancerTreatment Group N9831 adjuvant breast cancer trial. J. Clin. Oncol.,2008; 26: 1231-1238
  Google Scholar
• 58. Ritter C.A., Arteaga C.L.: The epidermal growth factor receptor-tyrosinekinase: a promising therapeutic target in solid tumors. Semin.Oncol., 2003; 30 (Suppl. 1): 3-11
  Google Scholar
• 59. Ropero S., Menéndez J.A., Vázquez-Martín A., Montero S., Cortés–Funes H., Colomer R.: Trastuzumab plus tamoxifen: anti-proliferativeand molecular interactions in breast carcinoma. Breast Cancer Res.Treat., 2004; 86: 125-137
  Google Scholar
• 60. Ross J.S., Slodkowska E.A., Symmans W.F., Pusztai L., Ravdin P.M.,Hortobagyi G.N.: The HER-2 receptor and breast cancer: ten years oftargeted anti-HER-2 therapy and personalized medicine. Oncologist,2009; 14: 320-368
  Google Scholar
• 61. Rossin R., Verkerk P.R., van den Bosch S.M., Vulders R.C., Verel I.,Lub J., Robillard M.S.: In vivo chemistry for pretargeted tumor imagingin live mice. Angew. Chem. Int. Ed. Engl., 2010; 49: 3375-3378
  Google Scholar
• 62. Rouzier R., Perou C.M., Symmans W.F., Ibrahim N., Cristofanilli M.,Anderson K., Hess K.R., Stec J., Ayers M., Wagner P., Morandi P., Fan C.,Rabiul I., Ross J.S., Hortobagyi G.N., Pusztai L.: Breast cancer molecularsubtypes respond differently to preoperative chemotherapy. Clin. CancerRes., 2005; 11: 5678-5685
  Google Scholar
• 63. Seidman A., Hudis C., Pierri M.K., Shak S., Paton V., Ashby M., MurphyM., Stewart S.J., Keefe D.: Cardiac dysfunction in the trastuzumabclinical trials experience. J. Clin. Oncol., 2002; 20: 1215-1221
  Google Scholar
• 64. Shukla R., Thomas T.P., Desai A.M., Kotlyar A., Park S.J., Baker J.R.:HER2 specific delivery of methotrexate by dendrimer conjugated anti–HER2 mAb. Nanotechnology, 2008; 19: 295102
  Google Scholar
• 65. Simon R., Nocito A., Hübscher T., Bucher C., Torhorst J., Schraml P.,Bubendorf L., Mihatsch M.M., Moch H., Wilber K., Schötzau A., KononenJ., Sauter G.: Patterns of HER-2/neu amplification and overexpressionin primary and metastatic breast cancer. J. Natl. Cancer Inst., 2001; 93:1141-1146
  Google Scholar
• 66. Singletary S.E., Allred C., Ashley P., Bassett L.W., Berry D., BlandK.I., Borgen P.I., Clark G., Edge S.B., Hayes D.F., Hughes L.L., Hutter R.V.,Morrow M., Page D.L., Recht A., et al.: Revision of the American JointCommittee on Cancer staging system for breast cancer. J. Clin. Oncol.,2002; 20: 3628-3636
  Google Scholar
• 67. Sjögren S., Inganäs M., Lindgren A., Holmberg L., Bergh J.: Prognosticand predictive value of c-erbB-2 overexpression in primary breastcancer, alone and in combination with other prognostic markers. J. Clin.Oncol., 1998; 16: 462-469
  Google Scholar
• 68. Slamon D.J., Clark G.M., Wong S.G., Levin W.J., Ullrich A., McGuireW.L.: Human breast cancer: correlation of relapse and survival withamplification of the HER-2/neu oncogene. Science, 1987; 235: 177-182
  Google Scholar
• 69. Slamon D.J., Leyland-Jones B., Shak S., Fuchs H., Paton V., BajamondeA., Fleming T., Eiermann W., Wolter J., Pegram M., Baselga J.,Norton L.: Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody againstHER2 for metastatic breast cancer that overexpresses HER2. N. Engl. J.Med., 2001; 344: 783-792
  Google Scholar
• 70. Sosińska-Melcarek K., Jassem J.: Przeciwciała monoklonalne w leczeniunowotworów litych. Onkol. Prakt. Klin., 2005; 1: 225-232
  Google Scholar
• 71. Stemmler H.J., Mengele K., Schmitt M., Harbeck N., Laessig D., HerrmannK.A., Schaffer P., Heinemann V.: Intrathecal trastuzumab (Herceptin)and methotrexate for meningeal carcinomatosis in HER2-overexpressingmetastatic breast cancer: a case report. Anticancer Drugs,2008; 19: 832-836
  Google Scholar
• 72. Suter T.M., Procter M., van Veldhuisen D.J., Muscholl M., Bergh J.,Carlomagno C., Perren T., Passalacqua R., Bighin C., Klijn J.G., AgeevF.T., Hitre E., Groetz J., Iwata H., Knap M., et al.: Trastuzumab-associatedcardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J. Clin. Oncol.,2007; 25: 3859-3865
  Google Scholar
• 73. Talekar M., Kendall J., Denny W., Garg S.: Targeting of nanoparticlesin cancer: drug delivery and diagnostics. Anticancer Drugs, 2011;22: 949-962
  Google Scholar
• 74. Tang Y., Lamberti G., Curran E., Kiani M., Wang B.: Development andcharacterization of a multi-drug resistant Her-2/neu positive breastcancer cell line (58.6). FASEB J., 2014; 28 (Suppl.): 58.6
  Google Scholar
• 75. Taucher S., Rudas M., Mader R.M., Gnant M., Dubsky P., BachleitnerT., Roka S., Fitzal F., Kandioler D., Sporn E., Friedl J., Mittlböck M., JakeszR.: Do we need HER-2/neu testing for all patients with primary breastcarcinoma? Cancer, 2003; 98: 2547-2553
  Google Scholar
• 76. Treish I., Schwartz R., Lindley C.: Pharmacology and therapeuticuse of trastuzumab in breast cancer. Am. J. Health Syst. Pharm., 2000;57: 2063-2076
  Google Scholar
• 77. Tripathy S., Das M.K.: Dendrimers and their applications as noveldrug delivery carriers. J. Appl. Pharmaceut. Sci, 2013; 3: 142-149
  Google Scholar
• 78. Tseng P.H., Wang Y.C., Weng S.C., Weng J.R., Chen C.S., BrueggemeierR.W., Shapiro C.L., Chen C.Y., Dunn S.E., Pollak M., Chen C.S.: Overcomingtrastuzumab resistance in HER2-overexpressing breast cancercells by using a novel celecoxib-derived phosphoinositide-dependentkinase-1 inhibitor. Mol. Pharmacol., 2006; 70: 1534-1541
  Google Scholar
• 79. Vogel C.L., Cobleigh M.A., Tripathy D., Gutheil J.C., Harris L.N., FehrenbacherL., Slamon D.J., Murphy M., Novotny W.F., Burchmore M., ShakS., Stewart S.J.: First-line Herceptin® monotherapy in metastatic breastcancer. Oncology, 2001; 61 (Suppl. 2): 37-42
  Google Scholar
• 80. Witters L.M., Kumar R., Chinchilli V.M., Lipton A.: Enhanced anti–proliferative activity of the combination of tamoxifen plus HER-2-neuantibody. Breast Cancer Res. Treat, 1997; 42: 1-5
  Google Scholar
• 81. Wu C., Brechbiel M.W., Kozak R.W., Gansow O.A.: Metal-chelatedendrimer-antibodyconstructs for use in radioimmunotherapy andimaging. Bioorg. Med. Chem. Lett., 1994; 4: 449-454
  Google Scholar
• 82. Yabbarov N.G., Posypanova G.A., Vorontsov E.A., Popova O.N., SeverinE.S.: Targeted delivery of doxorubicin: drug delivery system basedon PAMAM dendrimers. Biochemistry, 2013; 78: 884-894
  Google Scholar
• 83. Zhu S., Hong M., Zhang L., Tang G., Jiang Y., Pei Y.: PEGylated PAMAMdendrimer-doxorubicin conjugates: in vitro evaluation and in vivotumor accumulation. Pharm. Res., 2010; 27: 161-174
  Google Scholar

Pełna treść artykułu