Abstrakt

Przyczyny chorób autoimmunizacyjnych są nieznane. Sugeruje się, że u osób predysponowanych genetycznie zakażenia, zwłaszcza wirusowe, mogą indukować choroby immunizacyjne. Wzrost częstości chorób autoimmunizacyjnych i jednoczesne upowszechnienie szczepień ochronnych rodzi wątpliwości czy zjawiska te nie są od siebie zależne. Jest to powodem ożywionej debaty dotyczącej bezpieczeństwa szczepień, prowadzonej nie tylko w literaturze fachowej, ale również w mediach publicznych. W związku z tym w codziennej praktyce lekarze różnych specjalności, w tym interniści, pediatrzy, immunolodzy i reumatolodzy spotykają się z pytaniami pacjentów dotyczącymi tego zagadnienia. Ważne, aby opinia lekarza była zgodna z zasadami medycyny opartej na faktach.Celem pracy jest przedstawienie aktualnych informacji na temat związku między szczepieniami ochronnymi a chorobami autoimmunizacyjnymi, ze szczególnym uwzględnieniem układowych chorób tkanki łącznej. Przedstawiono opisane w piśmiennictwie przypadki chorób układowych, których wystąpienie wiązano ze szczepieniami oraz wyniki badań kliniczno-kontrolnych.Na podstawie aktualnych danych nie ma jednoznacznych dowodów związku przyczynowego między szczepieniami a wystąpieniem chorób autoimmunizacyjnych. Dalsze badania pozwolą na wyjaśnienie tego zagadnienia i przyczynią się do zrozumienia podstaw patogenezy chorób autoimmunizacyjnych.

Wprowadzenie

Grupa chorób o podłożu autoimmunizacyjnym obejmuje ponad 70 jednostek. Choć pojedyncze jednostki są rzadkie, to choroby autoimmunizacyjne ogółem dotyczą 5% populacji krajów zachodnich, co 20 osoba cierpi na jedną z  nich. Współistnienie dwóch tendencji: częstszego występowania chorób autoimmunizacyjnych i zwiększonej liczby szczepień, rodzi pytanie czy są one wzajemnie powiązane [58]?

Mechanizmy inicjujące autoimmunizację

Przyczyna chorób autoimmunizacyjnych nie jest znana. Wiadomo, że pewien poziom autoreaktywności jest fizjologiczny i niezbędny do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego: kontakt z  autoantygenem przyczynia się do dojrzewania limfocytów i do przetrwania na obwodzie dziewiczych limfocytów T i B.

Przez wiele lat uważano, że powstanie choroby z autoimmunizacji wynika z utraty zdolności układu odpornościowego do rozróżnienia między antygenem obcym a własnym. Wiadomo, że antygeny własne i obce nie różnią się strukturalnie, a decyzja o rozpoczęciu odpowiedzi immunologicznej zależy nie tylko od tego czy antygen jest własny czy obcy, ale od tego czy uznany jest za niebezpieczny. Wymaga to dodatkowego sygnału od komórki prezentującej antygen oraz specyficznego mikrośrodowiska, które tworzą cytokiny [59].

Wciąż poszukiwane są czynniki zewnątrzpochodne, które u osoby z predyspozycją genetyczną, inicjują nieprawidłową odpowiedź immunologiczną. Spośród czynników środowiskowych ważną rolę przypisuje się zakażeniom, a ponieważ w szczepionkach zawarte są drobnoustroje lub ich antygeny, podejrzewa się, że mogą one wpływać na układ immunologiczny w analogiczny sposób (ryc. 1). Sugeruje się trzy mechanizmy, dzięki którym kontakt z  drobnoustrojem może zainicjować kaskadę reakcji immunologicznych, prowadzących do patologicznej autoimmunizacji ustroju: mimikra molekularna, aktywacja poliklonalna oraz uwolnienie ukrytych antygenów [13].

Mimikra molekularna

Teoria mimikry molekularnej opiera się na podobień- stwie między epitopami bakterii lub wirusa a  antygenami gospodarza. Podobieństwo determinant antygenowych sprawia, że podczas zakażenia, krzyżowo są pobudzane jednocześnie limfocyty autoreaktywne [37].

Dotychczas udział mimikry molekularnej opisano w pojedynczych chorobach autoimmunizacyjnych. Najbardziej znanym przykładem jest reakcja krzyżowa mię- dzy białkiem P5 paciorkowca a  miozyną w  gorączce reumatycznej oraz antygenami Klebsiella pneumoniae a antygenem HLA B27 w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) sugeruje się istnienie homologii między cząsteczkami pochodzenia bakteryjnego lub wirusowego (wirus Epsteina-Barr) a cząsteczkami HLA-DR. Zespół Guillaina- -Barr w 1/3 przypadków jest poprzedzony zakażeniem Campylobacter jejuni, której lipopolisacharydy wykazują podobieństwo do gangliozydów osłonek mielinowych nerwów obwodowych [58].

Także osłonki wielu wirusów zawierają gangliozydy pochodzące z błony komórkowej gospodarza. Tym tłumaczy się wystąpienie polineuropatii podczas zakażeń wirusowych lub objawów neurologicznych po szczepieniach.

W cukrzycy typu 1 limfocyty T rozpoznają jednocześnie peptydy GAD oraz peptyd P2 wirusa Coxackie B4. W toczniu rumieniowatym układowym (SLE – systemic lupus erythematosus) sugerowany jest udział wirusa Epsteina-Barr [26,40]. Wykazano homologię między fragmentem antygenu Sm, przeciwko któremu skierowane są swoiste dla SLE autoprzeciwciała a fragmentem wirusa Epsteina- -Barr [49].

Aktywacja poliklonalna

Drugim zjawiskiem związanym z indukcją autoimmunizacji pod wpływem zakażeń jest poliklonalna aktywacja limfocytów. Hipotezy dotychczas nie udowodniono u ludzi, ale potwierdzono na modelu zwierzęcym. Przypuszcza się, że ma on znaczenie podczas powtarzających się, nawrotowych zakażeniach.

Uwolnienie ukrytych antygenów

Trzeci mechanizm, uwolnienie ukrytych antygenów jest związany z  uszkodzeniem tkanek podczas zakażenia, zwłaszcza wirusowego. W autoantygenach występują tzw. epitopy (determinanty) o różnej immunogenno- ści. W czasie rozpoznawania autoantygenów w grasicy tylko epitopy dominujące (silnie immunogenne) są prezentowane dojrzewającym limfocytom T. Limfocyty rozpoznające te autoantygeny ulegają następnie eliminacji (delecji klonalnej). Przeżywają i migrują z grasicy limfocyty T, które rozpoznają mniej immunogenne epitopy ukryte. Jeżeli w określonej tkance rozwija się zakażenie wirusowe, to w tym miejscu duże jest stężenie cytokin: TNF, IFN-α, IFN-γ. Pod ich wpływem zwiększa się ekspresja cząsteczek MHC oraz cząsteczek kostymulują- cych, a prezentacji ulegają dotychczas ukryte epitopy.

Przypuszcza się, że ten mechanizm odgrywa istotną rolę w patogenezie SLE [12].

Podtrzymywanie autoimmunizacji

Rozprzestrzenianie się antygenów

Po zainicjowaniu odpowiedzi zapalnej, następny etap rozwoju choroby autoimmunizacyjnej polega na rozprzestrzenianiu się antygenów (epitope spreading). Rozpoczęte reakcje immunologiczne angażują nowe klony limfocytów autoreaktywnych T i B. Reagują z epitopami odmiennymi niż początkowy, który staje się niemożliwy do identyfikacji. Wykazano, że włączenie nowego klonu limfocytów autoreaktywnych koreluje z zaostrzeniem SLE. Odzwierciedleniem rozprzestrzeniania się antygenów jest charakterystyczne dla SLE występowanie w różnym czasie odmiennych typów autoprzeciwciał u poszczególnych chorych [13].

Działanie tylko czynnika inicjującego nie jest wystarczające do przełamania autotolerancji i wywołania choroby. Osłabieniu ulegają również mechanizmy, które wygaszają odpowiedź na zakażenie. Są to: wyczerpywanie antygenu, selektywne zużycie klonu limfocytów po stymulacji oraz śmierć komórki w wyniku aktywacji za pośrednictwem receptora Fas [59]. W  nadzorze i  ograniczeniu odpowiedzi na zakażenie biorą udział subpopulacje limfocytów regulatorowych (Treg): przede wszystkim CD4+CD25+CD62L, limfocyty Th3, które wydzielają TGF-β oraz komórki Tr1, które wytwarzają IL-10 [58]. Przypuszcza się, że dysfunkcja limfocytów Treg występuje w przebiegu chorób autoimmunizacyjnych.

Wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej

We współczesnej wakcynologii poszukuje się sposobów wzmocnienia odpowiedzi poszczepiennej, co można osiągnąć przez dodanie nieswoistego modulatora, czyli adiuwantu. Od kilkudziesięciu lat w szczepionkach jako adiuwanty stosowane są związki glinu (fosforan lub wodorotlenek), a obecnie syntetyczny związek lipidowy skwalan [29]. Badania ostatnich lat wskazują, iż znaczący wpływ na zwiększenie naturalnej zdolności antygenu do wywołania odpowiedzi immunologicznej mają ligandy receptorów Toll-podobnych [50].

Podczas zakażenia pierwsza linia obrony jest związana z odpowiedzią nieswoistą. Receptory Toll-podobne (TLR – Toll like receptors) są ogniwem, które łączy mechanizmy antygenowoswoiste z odpowiedzią nieswoistą, czyli wrodzoną [2]. Rozpoznają najbardziej charakterystyczne struktury drobnoustrojów, określane jako wzorce molekularne związane z patogenami (PAMP – pathogen associated molecular patterns). Są to cząsteczki strategiczne dla przetrwania drobnoustrojów: formylowane peptydy bakterii, składniki ściany komórkowej bakterii (lipopolisacharyd, peptydoglikany), bakteryjne DNA zawierające niemetylowane sekwencje CpG RNA wirusów. Aktywacja TLR na: powierzchni komórek nabłonkowych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, makrofagach, komórkach tucznych, komórkach dendrytycznych, wywołuje najpierw nieswoistą odpowiedź zapalną, a następnie, za pośrednictwem komórek dendrytycznych, stymulację limfocytów T i odpowiedź swoistą [59]. Dotychczas opisano 11 typów TLR [51]. W szczepionce przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (wzw B), dopuszczonej do obrotu w niektórych krajach Unii Europejskiej, jako adiuwanty wykorzystano ligandy TLR4 [31]. Ponadto w trakcie badań 1-3 fazy, prowadzonych wśród osób zdrowych, w tym w wieku podeszłym, potwierdzono, że szczepionki przeciwko wzw B, zawierające jako adiuwant agonistów TLR 9 (niemetylowane CpG), były bezpieczne i skuteczne, również wśród osób z niewystarczającą odpowiedzią na standardową szczepionkę, zawierającą aluminium [17]. W trakcie badań są również szczepionki zawierające ligandy TLR 3, TLR 5 i TLR 7/8. Jednocześnie w patogenezie SLE sugeruje się udział TLR 9 oraz TLR 3, aktywatorem, których są odpowiednio niemetylowane CpG oraz dwuniciowe RNA wirusów [50].

Niedawno opisano zespół objawów wywołanych przez adiuwanty określony jako ASIA (autoimmune/infammatory syndom induced by adjuvants). Obejmuje zespół objawów chorobowych po wszczepieniu implantów silikonowych, zespół objawów obserwowanych u uczestników wojny w Zatoce Perskiej (Gulf War syndrome), makrofagowe zapalenie powięzi oraz objawy autoimmunizacyjne powiązane ze szczepieniami ochronnymi. Sugeruje się, że zjawiska autoimmunizacyjne po szczepieniach są związane bardziej ze stosowanym adiuwantem, niż określonym czynnikiem zakaźnym zawartym w szczepionce [42,46,47].

Choroby autoimmunizacyjne wywołane szczepieniem

W literaturze medycznej są liczne doniesienia o przypuszczalnym związku chorób autoimmunizacyjnych i szczepień. Jednak relacja przyczynowo-skutkowa została udowodniona tylko w pojedynczych przypadkach. W  latach 1976/1977 zespół Guillaina-Barr wystąpił u  szczepionych przeciwko grypie szczepionką, która zawierała serotyp A/New Jersey/8/76. Szacowane ryzyko wyniosło 1:100 tys. szczepionych i  było największe w ciągu 5 tygodni od szczepienia (RR 7,60) [36]. Obecnie szczep ten nie jest używany do produkcji szczepionek, a ryzyko zespołu Guillaina-Barr ocenia się na 1 przypadek na 1000 000 000. Jest ono znacznie niższe niż ryzyko związane z zachorowaniem na grypę i jej powikłania [36].

Inny przykład to idiopatyczna małopłytkowość po szczepieniu przeciwko odrze-śwince-różyczce (MMR, measeles-mumps-rubella). Objawowa małopłytkowość występuje u 1 na 30 tys. szczepionych dzieci. Jednocze- śnie prawdopodobieństwo wystąpienia tego powikłania podczas zachorowania wynosi 1:3000 podczas różyczki i 1:6000 podczas świnki [58].

W  latach 1991-1997 podczas popularyzacji szczepień przeciwko wzw B we Francji zgłoszono 35 przypadków zespołów demielinizacyjnych, które wystąpiły 8 tygodni po szczepieniu. W ciągu 3 lat obserwacji stwardnienie rozsiane potwierdzono u  połowy pacjentów. Jednak przeprowadzone duże badania obserwacyjne we Francji i USA wykluczyły bezpośredni związek zdarzeń i potwierdziły bezpieczeństwo szczepionki [4,10]. Badania epidemiologiczne nie potwierdziły również związku między szczepieniami ochronnymi a zwiększonym ryzykiem wystąpienia cukrzycy typu 1 [16,32].

Układowe choroby tkanki łącznej a szczepienia profilaktyczne

Opisy przypadków

Pierwsze doniesienie o wystąpieniu SLE po szczepieniu przedstawił prawdopodobnie Fox w 1943 r. [19]. Autorzy opisali przypadek 17-letniej dziewczynki, u której objawy SLE wystąpiły po tygodniu od szczepienia przeciwko tężcowi. Po 4 miesiącach dziewczynka zmarła, a badanie autopsyjne potwierdziło zapalenie błon surowiczych, kłębuszkowe zapalenie nerek oraz zapalenie wsierdzia Libmana-Sacksa. W 1948 r. Ayvasian i Badger opisali 3 studentki pielę- gniarstwa z objawami SLE po immunizacji przeciwko durowi, paradurowi i  podaniu toksyny paciorkowca. Przebieg choroby był gwałtowny a rozpoznanie potwierdzono podczas autopsji [5].

Z nowszych doniesień, Tudela i Guiserix opisali dwa niezależne przypadki toczniowego zapalenia nerek po 2 tygodniach od podania pierwszej dawki rekombinowanej szczepionki przeciwko wzw B [24,51]. W 1999 r. Older i wsp. przedstawili serię pięciu przypadków SLE indukowanego różnymi typami szczepionek [43]. W dwóch przypadkach była to hiperimmunizacja kilkoma szczepionkami (tabela 1). Wszyscy opisani chorzy wymagali przewlekłego leczenia glikokortykosteroidami (gks), hydroksychlorochiną lub cytostatykiem.

Maillefert i wsp. opisali dwa przypadki ujawnienia SLE po szczepieniu przeciwko wzw B. U opisanych kobiet objawy sugerujące układową chorobę tkanki łącznej, u jednej nadwrażliwość na światło, u drugiej objaw Raynauda, były stwierdzane już przed szczepieniem [39]. W 2009 r. Agmon-Levin i wsp. opisali na podstawie oceny dokumentacji medycznej 10 przypadków SLE związanych ze szczepieniem przeciwko wzw B, wnioskując, że przebieg kliniczny tej postaci podobny był do obrazu SLE indukowanego lekami [1]. W ostatnim czasie pojawiają się doniesienia o wystąpieniu SLE po szczepieniu przeciwko wirusowi HPV. Wśród opisanych 6 przypadków zwraca uwagę obciążający wywiad rodzinny dotyczący chorób autoimmunizacyjnych. Autorzy sugerują, znaczenie predyspozycji genetycznej oraz zalecają szczególne monitorowanie w tej grupie [20].

Inne układowe choroby tkanki łącznej również zostały opisane po immunizacji: reumatoidalne zapalenie stawów [23,30,44,48,54], zapalenie skórno-mięśniowe [9,18,33,41], zapalenie naczyń [8,14,38,55] (tabela 1). Podsumowując, co najmniej 80 opisów przypadków chorób wywołanych szczepieniem dotyczy układowych chorób tkanki łącznej. Nie można jeszcze określić czy jest to przypadkowa koincydencja. Zależność czasowa mię- dzy ujawnieniem objawów choroby a  szczepieniami, sugeruje bezpośredni związek przyczynowy. Brak jednak danych, aby wiązać wystąpienie określonej choroby układowej ze szczególnym szczepieniem, rodzajem szczepionki (żywa, zabita lub toksyna) czy jednoczesnym podaniem kilku szczepionek (hiperimmunizacja).

Analizy baz danych i wyniki badań epidemiologicznych

W  2002 r. Gaier i  wsp. po przeprowadzeniu analizy danych bazy VAERS (Vaccine Adverse Events Reporting System) stwierdzili częstsze zapalenia stawów u osób dorosłych po szczepieniu przeciwko wzw B w porównaniu z grupą kontrolną dorosłych szczepionych przeciwko tężcowi [21]. Na podstawie analizy tej samej bazy danych w kolejnym doniesieniu autorzy zgłosili 465 przypadków nawrotu lub nasilenia objawów ze strony układu ruchu po podaniu dawki przypominającej szczepienia przeciwko wzw B. Interpretując powyższe wyniki, należy pamiętać, że przedstawione niepożądane działania stanowią niewielki odsetek w porównaniu do całkowitej liczby podanych dawek szczepionki [22,45].

W innych badaniach nie stwierdzono związku między chorobami reumatycznymi a  szczepieniami profilaktycznymi. Prowadzona przez 6 lat obserwacja dzieci szczepionych po urodzeniu rekombinowaną szczepionką przeciwko wzw B wykazała, że w grupie badanej, w porównaniu z grupą kontrolną dzieci nieszczepionych, częstość występowania chorób autoimmunizacyjnych oraz autoprzeciwciał, w tym nieswoistych narządowo przeciwciał przeciwjądrowych (ppj), przeciwko dsDNA, przeciwmitochondrialnych, przeciwko LKM (liver/kidney/microsomal), przeciwko mięśniom gładkim, ani przeciwko rybosomom nie różniła się statystycznie [6].

W epidemiologicznym badaniu kliniczno-kontrolnym, przeprowadzonym w grupie 265 chorych na SLE również nie stwierdzono, aby szczepienie przeciwko wzw B prowadzone przed zachorowaniem, zwiększało prawdopodobieństwo rozwoju SLE [11]. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w Mayo Clinic nie stwierdzono częstszego występowania RZS u osób szczepionych przeciwko grypie [35].

W 2010 r. Bengtsson i wsp. opublikowali dane epidemiologiczne oceniające związek między szczepieniami profilaktycznymi dorosłych a  wystąpieniem RZS [7]. Analizą objęto 1998 chorych na RZS w wieku 18-70 lat, których porównano z  2252 przypadkowo wybranymi osobami zdrowymi dobranymi pod względem wieku, płci i miejsca zamieszkania. Porównano tych, których w  ciągu ostatnich 5 lat przed zachorowaniem zostali poddani szczepieniom profilaktycznym z tymi, którzy nie byli szczepieni. Szczepienie profilaktyczne nie wpłynęło na ryzyko wystąpienie RZS ogółem (OR 1,0, 95% CI 0,9-1,0) ani w analizowanych podgrupach: RZS z obecnością przeciwciał antycytrulinowych [aCCP (+); OR 1,0, 95% CI 0,8-1,1] ani w grupie seronegatywnej [aCCP (-); OR 1,0, CI 0,8-1,2]. Ponadto szczepienie nie zwiększyło ryzyka wystąpienie RZS w  grupie predysponowanej genetycznie do jego rozwoju, z obecnością alleli HLA- -DRB1, ani w grupie palaczy, narażonej środowiskowo na wystąpienie RZS. Nie stwierdzono również korelacji między poszczególnymi rodzajami szczepionek, w tym przeciwko grypie, tężcowi, krztuścowi, odkleszczowemu zapaleniu mózgu, wzw A i B, polio oraz pneumokokom, a rozwojem RZS.

Niedawno zarejestrowano szczepionki przeciwko HPV i HBV zawierające nowe rodzaje adiuwantu AS04, zało- żonego z 3-0-dosacyl-4’-monofosforylu lipidu A i soli aluminium. Analiza łączona badań klinicznych dotyczą- cych powyższych szczepionek, a także odrębna analiza dla szczepienia HPV objęły odpowiednio 68 512 i 39 160 pacjentów. Objawy związane z autoimmunizacją wystą- piły u 0,5% badanych, a ich częstość nie różniła się mię- dzy grupą kontrolną a badaną, co nie potwierdziło obaw o zwiększone ryzyko immunizacji związane z nowym typem adiuwantu [15,55].

Nie istnieją jednoznaczne kryteria, które pozwoliłyby stwierdzić, kiedy przyczyną choroby autoimmunizacyjnej było szczepienie. Każdy przypadek powinien być analizowany indywidualnie. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opracowała następujące wskazówki, które pozwalają przypuszczać czy zależność jest prawdopodobna [3]: Zgodność (consistency) i  moc (strength) – zdarzenie powinno być to samo przy podaniu tego samego szczepienia u różnych grup, przez różnych badaczy.

Specyficzność – związek powinien być unikalny dla okre- ślonej szczepionki i choroby. Zależność czasowa – udokumentowana relacja czasowa między szczepieniem a wystąpieniem lub zaostrzeniem istniejącej choroby autoimmunizacyjnej. Podanie szczepionki powinno wyprzedzać najwcześniejsze objawy choroby.

Zalecenia

Europejskie Towarzystwo Reumatologiczne [27,52] aby uporządkować dostępną wiedzę i pomóc lekarzom praktykom opublikowało rekomendacje dotyczące szczepień ochronnych u dzieci i dorosłych z autoimmunizacyjnymi chorobami zapalnymi.

W przypadku chorego z układową chorobą autoimmunizacyjną powinno się już w chwili rozpoznania ocenić jego status immunologiczny dotyczący szczepień (tabela 2) oraz zanalizować stosowane przewlekle leczenie. Rekomenduje się coroczne szczepienie przeciwko grypie oraz szczepienia przeciwko pneumokokom. U osób z grupy ryzyka należy rozważyć szczepienie przeciwko HPV oraz wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Szczególnie ważne jest, aby pamiętać o szczepieniach profilaktycznych przed wdrożeniem leczenia biologicznego oraz w okresie remisji choroby lub jej niewielkiej aktywności. U chorych leczonych immunosupresyjnie przeciwwskazane jest stosowanie żywych szczepionek. W indywidualnych przypadkach dopuszczalne jest szczepienie MMR oraz varicella-zoster, pod warunkiem, że nie jest stosowane agresywne leczenie immunosupresyjne. Dopuszczalne dawki leków to leczenie gks krótsze niż 14 dni, niskie i średnie dawki gks stosowane przewlekle (poni- żej 20 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon), metotreksat w dawce < 0,4 mg/kg m.c./tydzień oraz azatiopryna w dawce do 3 mg/kg m.c. na dobę. Retrospektywna analiza ryzyka zakażenia półpaścem po szczepieniu profilaktycznym, w krótkoterminowej obserwacji chorych leczonych immunosupresyjnie, nawet lekami biologicznymi, nie potwierdziła zagrożeń, ale dane dotyczące bezpieczeństwa tego szczepienia choć obiecujące są wciąż niewystarczające [25,59]. Zalecenia dotyczące szczepień profilaktycznych pacjentów dorosłych z autoimmunizacyjnymi chorobami reumatycznymi przedstawiono w tabeli 3.

Podsumowanie

Obawa przed wywołaniem choroby autoimmunizacyjnej lub jej zaostrzeniem nie powinna być podstawą do zaniechania szczepień profilaktycznych. Korzyści, które z nich odnosimy, szczególnie w grupach ryzyka, znacznie przewyższają zagrożenia związane z przebyciem naturalnego zakażenia. Wdrożenie szczepień profilaktycznych jest również korzystne farmakoekonomicznie [28,34].

Ponadto działania profilaktyczne, takie jak szczepienie przeciwko wzw B znacząco zmniejszyło zapadalność na klasyczne guzkowe zapalenie tętnic. Doniesienia innych autorów jak i doświadczenia własne wskazują na dobrą tolerancję i bezpieczeństwo szczepień profilaktycznych przeciwko grypie w grupie chorych na SLE [56,57].

Wdrażanie szczepień profilaktycznych u chorych z chorobami reumatycznymi, szczególnie przed rozpoczęciem agresywnego leczenia modyfikującego przebieg choroby jest zalecane zarówno w populacji dzieci jak i dorosłych. Ważna jest jednak kontynuacja badań i ocena wpływu szczepień na funkcję układu immunologicznego, gdyż niewątpliwie może się przyczynić do zrozumienia patogenezy chorób autoimmunizacyjnych.

Przypisy

• 1. Agmon-Levin N., Zafrir Y., Paz Z., Shilton T., Zadman-Goddard G.,Shoenfeld Y.: Ten cases of systemic lupus erythematosus related tohepatitis B vaccine. Lupus, 2009; 18: 1192-1197
  Google Scholar
• 2. Anders H.J., Zecher D., Pawar R.D., Patole P.: Molecular mechanismsof autoimmunity triggered by microbial infection. ArthritisRes. Ther., 2005; 7: 215-224
  Google Scholar
• 3. Anon.: Causality assessment of adverse events following immunization.Wkly. Epidemiol. Rec., 2001; 76: 85-89
  Google Scholar
• 4. Ascherio A., Zhang S.M., Hernán M.A., Olek M.J., Coplan P.M.,Brodovicz K., Walker A.M.: Hepatitis B vaccination and the risk ofmultiple sclerosis. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 327-332
  Google Scholar
• 5. Ayvazian L.F., Badger T.L.: Disseminated lupus erythematosusoccurring among student nurses. N. Engl. J. Med., 1948; 239: 565-570
  Google Scholar
• 6. Belloni C., Avanzini M.A., De Silvestri A., Martinetti M., Pasi A.,Coslovich E., Autelli M., Masanti M.L., Cuccia M., Tinelli C., RondiniG., Lorini R.: No evidence of autoimmunity in 6-year-old childrenimmunized at birth with recombinant hepatitis B vaccine. Pediatrics,2002; 110: 1-4
  Google Scholar
• 7. Bengtsson C., Kapetanovic M.C., Kallberg H., Sverdrup B.,Nordmark B., Klareskog L., Alfredsson L., EIRA Study Group.:Common vaccinations among adults do not increase the risk ofdeveloping rheumatoid arthritis: results from the Swedish EIRAstudy. Ann. Rheum. Dis., 2010; 69: 1831-1833
  Google Scholar
• 8. Bishop W.B., Carlton R.F., Sanders L.L.: Diffuse vasculitis and deathafter hyperimmunization with pertussis vaccine. N. Engl. J. Med.,1966; 274; 616-619
  Google Scholar
• 9. Bitnum S., Daeschner C.W.Jr., Travis L.B., Dodge W.F., Hopps H.C.:Dermatomiositis. J. Pediatr., 1964; 64: 101-131
  Google Scholar
• 10. Confavreux C., Suissa S., Saddier P., Bourdès V., Vukusic S., Vaccinesin Multiple Sclerosis Study Group: Vaccinations and the riskof relapse in multiple sclerosis. Vaccines in Multiple Sclerosis StudyGroup. N. Engl. J. Med., 2001; 344: 319-326
  Google Scholar
• 11. Cooper G.S., Dooley M.A., Treadwell E.L., St Clair E.W., GilkesonG.S.: Risk factors for development of systemic lupus erythematosus:allergies, infections, and family history. J. Clin. Epidemiol.,2002; 55: 982-989
  Google Scholar
• 12. Crow M.K., Kirou K.: Interferon alpha in systemic lupus erythematosus.Curr. Opin. Rheumatol., 2004; 16: 541-547
  Google Scholar
• 13. Davidson A., Diamond B.: Autoimmune diseases. N. Engl. J. Med.,2001; 345: 340-350
  Google Scholar
• 14. De Carvalho J.F, Pereira R.M., Shoenfeld Y.: Systemic polyarteritisnodosa following hepatitis B vaccination. Eur. J. Int. Med.2008; 19: 575-578
  Google Scholar
• 15. Descamps D., Hardt K., Spiessens B., Izurieta P., Verstraeten T.,Breuer T., Dubin G.: Safety of human papillomavirus (HPV)-16/18AS04-adjuvanted vaccine for cervical cancer prevention: a pooledanalysis of 11 clinical trials. Hum. Vaccin, 2009; 5: 332-340
  Google Scholar
• 16. DeStefano F., Mullooly J.P., Okoro C.A., Chen R.T., Marcy S.M.,Ward J.I., Vadheim C.M., Black S.B., Shinefield H.R., Davis R.L., BohlkeK., Vaccine Safety Datalink Team: Childhood vaccinations, vaccinationtiming, and risk of type 1 diabetes mellitus. Paediatrics,2001; 108, E112
  Google Scholar
• 17. Dupont J., Altclas J., Lepetic A., Lombardo M., Vázquez V., SalgueiraC., Seigelchifer M., Arndtz N., Antunez E., von Eschen K.,Janowicz Z.: A controlled clinical trial comparing the safety and immunogenicityof a new adjuvanted hepatitis B vaccine with standardhepatitis B vaccine. Vaccine, 2006; 24; 7161-7174
  Google Scholar
• 18. Ehrengut W.: Dermatomyositis and vaccination. Lancet, 1978;1: 1040-1041
  Google Scholar
• 19. Fox R.A.: Disseminated lupus erythematosus: an allergic disease?Arch. Path., 1943; 36: 311-315
  Google Scholar
• 20. Gatto M., Agmon-Levin N., Soriano A., Manna R., Maoz-Segal R.,Kivity S., Doria A., Shoenfeld Y.: Human papilloma virus vaccine andsystemic lupus erythematosus. Clin. Rheumatol., 2013; 32: 1301-1307
  Google Scholar
• 21. Geier D.A., Geier M.R.: A one year follow up of chronic arthritisfollowing rubella and hepatitis B vaccination based upon analysisof the Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) database.Clin. Exp. Rheumatol., 2002; 20, 767-771
  Google Scholar
• 22. Geier M.R., Geier D.A.: A case series of adverse events, positivere-challenge of symptoms, and events in identical twins followinghepatitis B vaccination: analysis of Vaccine Adverse Event ReportingSystem (VAERS) database and literature review. Clin. Exp. Rheumatol.,2004; 22: 749-755
  Google Scholar
• 23. Gross K., Combe C., Kruger K., Schattenkirchner M.: Arthritisafter hepatitis B vaccination: Report of three cases. Scan. J. Rheumatol.,1995; 24: 50-52
  Google Scholar
• 24. Guiserix J.: Systemic lupus erythematosus following hepatitisB vaccine. Nephron, 1996; 74: 441
  Google Scholar
• 25. Guthridge J.M., Cogman A., Merrill J.T., Macwana S., Bean K.M.,Powe T., Roberts V., James J.A., Chakravarty E.F.: Herpes zoster vaccinationin SLE: a pilot study of immunogenicity. J. Rheumatol.,2013; 40: 1875-1880
  Google Scholar
• 26. Harley J.B., Harley I.T., Guthridge J.M., James J.A.: The curiouslysuspicious: a role for Epstein-Barr virus in lupus. Lupus, 2006; 15:768-777
  Google Scholar
• 27. Heijstek M.W., de Bruin L.M.O., Bijl M., Borrow R., van der KlisF., Kone-Paut I., Fasth A., Minden K., Ravelli A., Abinun M., PileggiG.S., Borte M., Wulffraat N.M.: EULAR recommendations for vaccinationin pediatric patients with rheumatic diseases. Ann. Rheum.Dis., 2011; 70: 1704-1712
  Google Scholar
• 28. Jahnz-Rozyk K.: Pharmaco-economics of anti-influenza vaccinations.Pol. Merkur. Lekarski, 2003; 14: 679-681
  Google Scholar
• 29. Jarząb A., Skowicki M., Witkowska D.: Szczepionki podjednostkowe- antygeny, nośniki, metody koniugacji i rola adiuwantów.Postępy Hig. Med. Dośw., 2013; 67: 1128-1143
  Google Scholar
• 30. Jawad A.S.M., Scott D.G.: Immunisation triggering rheumatoidarthritis? Ann. Rheum. Dis., 1989; 48: 174
  Google Scholar
• 31. Kanzler H., Barrat F.J., Hessel E.M., Coffman R.L.: Therapeutictargeting of innate immunity with Toll-like receptor agonists andantagonists. Nat. Med., 2007; 13: 552-559
  Google Scholar
• 32. Karvonen M., Cepaitis Z., Tuomilehto J.: Association betweentype 1 diabetes and Haemophilus influenzae type b vaccination: birthcontrol study. Br. Med. J., 1999; 318: 1169-1172
  Google Scholar
• 33. Kass E., Straume S., Munthe E.: Dermatomyositis after B.C.Gvaccination. Lancet, 1978, 1: 772
  Google Scholar
• 34. Kovács G., Kaló Z., Jahnz-Rozyk K., Kyncl J., Csohan A., PistolA., Leleka M., Kipshakbaev R., Durand L., Macabeo B.: Medical andeconomic burden of influenza in the elderly population in centraland eastern European countries. Hum. Vaccin Immunother., 2014;10: 428-440
  Google Scholar
• 35. Kurland L.T., Molgaard C.A., Kurland E.M., Erdtmann F.J., StebbingG.E.: Lack of association of swine flu vaccine and rheumatoidarthritis. Mayo Clin. Proc., 1984; 59: 816-821
  Google Scholar
• 36. Lasky T., Terracciano G.J., Magder L., Koski C.L., Ballesteros M.,Nash D., Clark S., Haber P., Stolley P.D., Schonberger L.B., Chen R.T.:The Guillain-Barré syndrome and the 1993-1993 and 1993-1994 influenzavaccines. N. Engl. J. Med., 1998; 339: 1797-1802
  Google Scholar
• 37. Lis J., Jarząb A., Witkowska D.: Rola mimikry molekularnej w etiologii schorzeń o charakterze autoimmunizacyjnym. PostępyHig. Med. Dośw., 2012; 66: 745-791
  Google Scholar
• 38. Mader R., Narendran A., Lewtas J., Bykerk V., Goodman R.C.,Dickson J.R., Keystone E.C.: Systemic vasculitis following influenzavaccination: report of 3 cases and literature review. J. Rheumatol.,1993; 20: 1429-1431
  Google Scholar
• 39. Maillefert J.F., Sibilia J., Toussirot E., Vignon E., Eschard J.P., LorcerieB., Juvin R., Parchin-Geneste N., Piroth C., Wendling D., KuntzJ.L., Tavernier C., Gaudin P.: Rheumatic disorders developed afterhepatitis B vaccination. Rheumatology, 1999; 38: 978-983
  Google Scholar
• 40. McClain M.T., Heinlen L.D., Dennis G.J., Roebuck J., Harley J.B.,James J.A.: Early events in lupus humoral autoimmunity suggestinitiation through molecular mimicry. Nat. Med., 2005; 11: 85-89
  Google Scholar
• 41. Mukerji B.: Myositis and vasculitis following vaccinations. Ann.Rheum. Dis., 2002; ABO199
  Google Scholar
• 42. Muniz Caldas C.A., Freire de Carvalho J.: The role of environmentalfactors in the pathogenesis of non-organ-specific autoimmunediseases. Best Prac. Res. Clin Rheumatol., 2012; 26: 5-11
  Google Scholar
• 43. Older S.A., Battafarano D.F., Enzenauer R.J., Krieg A.M.: Can immunizationprecipitate connective tissue disease? Report of 5 casesof systemic lupus erythematosus and review of the literature. Semin.Arthrits Rheum., 1999; 29: 131-139
  Google Scholar
• 44. Pope J.E., Stevens A., Howson W., Bell D.A.: The development ofrheumatoid arthritis after recombinant hepatitis B vaccination. J.Rheumatol., 1998; 25: 1687-1693
  Google Scholar
• 45. Schattner A.: Consequence or coincidence? The occurrence,pathogenesis and significance of autoimmune manifestations afterviral vaccines. Vaccine, 2005; 23: 3876-3886
  Google Scholar
• 46. Shoenfeld Y., Agmon-Levin N.: ’ASIA’ – autoimmune/inflammatorysyndrome induced by adjuvants. J. Autoimmun., 2011; 36: 4-8
  Google Scholar
• 47. Shoenfeld Y., Maślinska M.: Autoimmune (auto-inflammatory)syndrome induced by adjuvants – ASIA. Reumatologia, 2013;51: 101-107
  Google Scholar
• 48. Symmons D.P., Chakravarty K.: Can immunisation trigger rheumatoidarthritis? Ann. Rheum. Dis., 1993; 52: 843-844
  Google Scholar
• 49. Toussirot E., Roudier J.: Epstein-Barr virus in autoimmune diseases.Best Pract. Res. Clin. Rheumatol., 2008; 22: 883-896
  Google Scholar
• 50. Tse K., Horner A.A.: Update on toll-like receptor directed therapiesfor human disease. Ann. Rheum. Dis., 2007; 66, Suppl. 3: iii77–iii80
  Google Scholar
• 51. Tudela P., Marti S., Bonal J.: Systemic lupus erythematosus andvaccination against hepatitis B. Nephron, 1992; 62: 236
  Google Scholar
• 52. van Assen S., Agmon-Levin N., Elkayam O., Cervera R., DoranM.F., Dougados M., Emery P., Geborek P., Ioannidis J.P.A., Jayne D.R.,Kallenberg C.G., Müller-Ladner U., Shoenfeld Y., Stojanovich L., ValesiniG., Wulffraat N.M., Bijl M.: EULAR recommendations for vaccinationin adult patients with autoimmune inflammatory rheumaticdiseases. Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 414-422
  Google Scholar
• 53. Vautier G., Carty J.E.: Acute sero-positive rheumatoid arthritisoccurring after hepatitis vaccination. Br. J. Rheumatol., 1994; 33: 991
  Google Scholar
• 54. Verstraeten T., Descamps D., David M.P., Zahaf T., Hardt K., IzurietaP., Dubin G., Breuer T.: Analysis of adverse events of potentialautoimmune aetiology in a large integrated safety database of AS04adjuvaned vaccines. Vaccine, 2008; 26: 6630-6638
  Google Scholar
• 55. Wharton C.F., Pietroni R.: Polyarteritis after influenza vaccination.Br. Med. J., 1974; 2: 331-332
  Google Scholar
• 56. Więsik-Szewczyk E., Łącki J.K., Chwalińska-Sadowska H.: Shouldwe vaccinate patients with systemic lupus? Pol. Merkur. Lekarski.,2007; 23: 395-398
  Google Scholar
• 57. Więsik-Szewczyk E., Romanowska M., Mielnik P., ChwalińskaSadowskaH., Brydak L.B., Olesińska M., Ząbek J.: Anti-influenza vaccinationin systemic lupus erythematosus patients: an analysis ofspecific humoral response and vaccination safety. Clin. Rheumatol.,2010; 29: 605-613
  Google Scholar
• 58. Wraith D.C., Goldman M., Lambert P.H.: Vaccination and autoimmunediseases: what is the evidence? Lancet, 2003; 362: 1659-1666
  Google Scholar
• 59. Zhang J., Delzell E., Xie F., Baddley J.W., Spettell C., McmahanR.M., Fernandes J., Chen L., Winthrop K., Curtis J.: The use, safety,and effectiveness of herpes zoster vaccination in individuals withinflammatory and autoimmune diseases: a longitudinal observationalstudy. Arthritis Res. Ther., 2011; 13: R174
  Google Scholar

Pełna treść artykułu