Niedrobnokomórkowy rak płuca – mutacje, celowane i skojarzone terapie
Justyna Kutkowska 1 , Irena Porębska 2 , Andrzej Rapak 1Abstrakt
Z roku na rok zwiększa się liczba zachorowań na niedrobnokomórkowego raka płuca (NSCLC), spowodowana głównie paleniem tytoniu. Większość pacjentów umiera z powodu zbyt późnego wykrycia nowotworu. Leczenie pacjentów z zaawansowanym NSCLC utrudnia mała wrażliwość tego nowotworu na cytostatyki oraz współistnienie wielu chorób, których podłożem jest, podobnie jak raka płuca, palenie tytoniu. Wraz z rozwojem biologii molekularnej, zaczęto wykorzystywać leczenie celowane oddziałujące na określone szlaki sygnałowe zaangażowane w procesy onkogenezy. Najlepiej przebadane i już wykorzystywane w praktyce klinicznej są związki hamujące funkcję receptorów o aktywności kinaz tyrozynowych. Niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC) cechuje się wieloma mutacjami m.in. EGFR – receptora naskórkowego czynnika wzrostu i mutacją KRAS. Rzadszą, ale istotną klinicznie jest rearanżacja genu ALK. W leczeniu chorych z NSCLC wykorzystuje się wiele inhibitorów receptora EGFR, takich jak erlotynib, gefitynib, afatynib oraz dwa związki celowane w kinazę ALK krizotynib i cerytynib. Niestety, mimo wielu badań, w dalszym ciągu nie można poprawić skuteczności leczenia pacjentów z mutacją KRAS. W literaturze opisano liczne przykłady skojarzonego traktowania komórek NSCLC. Najefektywniejszym rozwiązaniem byłoby połączenie niektórych związków wykazujących synergistyczne działanie na komórki nowotworowe. Niektóre kombinacje związków są już w badaniach klinicznych. Większość prób dotyczy połączenia inhibitorów kinaz tyrozynowych z innego typu inhibitorami farmakologicznymi lub immunoterapią. W pracy opisano mutacje występujące w NSCLC oraz leki stosowane w praktyce klinicznej, jak i będące w fazie badań przedklinicznych.
Wykaz skrótów
AC – gruczolakorak (adenocarcinoma), AKT – kinaza białkowa B, serynowo-treoninowa (protein kinase B), ALCL – chłoniak anaplastyczny z dużych komórek (anaplastic large-cell lymphoma), ALK – kinaza anaplastycznego chłoniaka (anaplastic lymphoma kinase), BIRC – niezależny komitet oceniający badania kliniczne (blinded independent central review committee), BCL-2 – rodzina endogennych białkowych regulatorów apoptozy (B-cell-lymphoma-2), BCR/ABL – białko fuzyjne, o aktywności kinazy tyrozynowej (break point cluster region/Abelson murine leukemia viral oncogene homolog), COX – cyklooksygenaza (cyclooxygenase), DCR – poziom kontroli choroby (disease control rate), EGFR – receptor naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor), FDA – agencja żywności i leków (Food and Drug Administration), GTP – kwas guanozynotrójfosforowy (guanosine triphosphate), HER2 – receptor dla ludzkiego naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (human epidermal growth factor receptor 2), HGF – czynnik wzrostu hepatocytów (hepatocyte growth factor), IGF1R – receptor dla insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 (insulin-like growth factor 1 receptor), IRC – Niezależny Komitet Oceniający (Independent Review Committee), JAK – kinaza Janus (Janus tyrosine kinase), LCC – rak wielkokomórkowy (large cell carcinoma), LCINS – rak płuca u osób, które nigdynie paliły tytoniu (lung cancer in never smokers), MAPK – kinaza białkowa aktywowana mitogenami (mitogen activated protein kinase), MEK – kinaza aktywowana mitogenami (mitogen-activated protein kinase kinase), NER – naprawa przez wycięcie nukleotydu (nucleotyde excision repair), NSCLC – niedrobnokomórkowy rak płuca (non-small cell lung cancer), ORR – odsetek obiektywnych odpowiedzi (objective response rate), OS – czas przeżycia całkowitego (overall survival), PDGFR – receptor dla płytkopochodnego czynnika wzrostu (platelet-derived growth factor receptor), PFS – ocena przeżycia bez progresji (progression-free survival), PI3K – kinaza fosfatydyloinozytolu (phosphoinositide-3-kinase), PI3KCA – gen kodujący podjednostkę katalityczną kinazy PI3K (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic subunit alpha), PTEN – białko supresorowe homologu fosfatazy i angiotensyny (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten), RAF – rodzina kinaz serynowo-treoninowych (Raf serine-threonine kinases), RAS – rodzina małych GTP-az (small GTP-ases family), SCC – rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma), SCLC-drobnokomórkowy rak płuca (small cell lung cancer), STAT – czynnik transkrypcyjny (signal transducers and activators of transcription), TKI – inhibitory kinaz tyrozynowych (tyrosine kinase inhibitors), TP53 – supresorowy gen nowotworowy białka p53 (tumor suppressor gene tumor protein 53), VEGFR – receptor czynnika wzrostu śródbłonka (vascular endothelial growth factor receptor).
Wprowadzenie
Rak płuca jest główną przyczyną zgonów spośród wszystkich typów nowotworów, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet [97]. Co roku odnotowuje się ponad 1,5 mln zgonów na całym świecie [114]. Przyczyną tak dużej umieralności jest zbyt późne wykrywanie nowotworu ze względu na bezobjawowy przebieg wczesnych postaci. Skuteczne leczenie NSCLC utrudnia także zaawansowany wiek chorych i związane z tym liczne choroby współistniejące uniemożliwiające najskuteczniejsze leczenie radykalne, polegające na resekcji miąższu płuc lub skojarzeniu chemioterapii i radioterapii. Leczenie zaawansowanych postaci niedrobnokomórkowego raka płuca napotyka na duże trudności związane z często występującą opornością na klasyczne leki cytostatyczne [27]. Powyższe fakty powodują, że 5-letnie przeżycie dotyczy jedynie 15% chorych [14].
Za podstawową przyczynę rozwoju raka płuca uważa się palenie tytoniu [26]. Głównym karcynogenem dymu tytoniowego jest benzopiren, który w wyniku kilku reakcji enzymatycznych, ulega w komórce przemianie w genotoksyczny epoksyd diolu benzopirenu [49]. Metabolit przyłącza się do DNA stając się mutagenem, przyczyniającym się do powstawania błędów genetycznych w czasie replikacji sprzyjających transformacji nowotworowej. Jest to główny mechanizm powstawania nowotworów tytoniozależnych, w tym nie tylko raka płuca, ale i m.in. nowotworów krtani, gardła, żołądka i pęcherza moczowego [115]. Choć zaburzenia w budowie podwójnej helisy wywołane przez epoksyd diolu benzopirenu mogą być usunięte przez system naprawy DNA typu wycinanie nukleotydu (NER – nucleotyde excision repair), to jednak w tym przypadku do uruchomienia szlaku naprawczego dochodzi relatywnie rzadko [26]. Co więcej, oddziaływanie pochodnej benzopirenu z DNA na ogół nie blokuje również cyklu komórkowego w fazie G1, jak w przypadku poważnych uszkodzeń chromosomów. W rezultacie dochodzi do replikacji, a synteza nici DNA na matrycy uszkodzonej, związanej z epoksydem diolu benzopirenu, powoduje konwersję nukleotydu G→T [115]. Jeśli do takiej mutacji dojdzie w genach supresorowych nowotworów lub w protoonkogenach, może to doprowadzić do indukcji procesu karcynogenezy [49].
W ostatnich latach obserwuje się również coraz większą liczbę zachorowań na raka płuc u osób, które nigdy nie paliły tytoniu (LCINS) [104]. Zjawisko to częściej można zaobserwować wśród kobiet, zwłaszcza zamieszkujących tereny południowo-wschodniej Azji [106]. Za główne przyczyny uważa się uwarunkowania środowiskowe, takie jak: zanieczyszczenie powietrza, bierne palenie, ekspozycję na radon, azbest, metale ciężkie, wirus brodawczaka ludzkiego, a także uwarunkowania genetyczne [106].
Kliniczny i histopatologiczny podział wyróżnia dwa typy pierwotnych raków płuca: niedrobnokomórkowy rak płuca (NSCLC) (85%) oraz drobnokomórkowy rak płuca (SCLC) (10-15%) [14]. Powszechniejszy, NSCLC dzieli się na trzy różne postacie histopatologiczne: gruczolakorak (AC), rak płaskonabłonkowy (SCC) oraz rak wielkokomórkowy (LCC) (tabela 1) [34].
Tabela 1. Histologiczny podział NSCLC
na podstawie [34] zmodyfikowano.
Postęp w poznaniu biologii raka płuca spowodował, że coraz częściej do wyboru terapii oraz określenia kierunku badań klinicznych, wykorzystuje się charakterystykę molekularną komórek nowotworowych. Ocena molekularna NSCLC [21] wykazała obecność wielu biomarkerów cząsteczkowych. Markery molekularne, takie jak p63, TTF1, cytokeratyna 5/6 wykorzystuje się już w diagnostyce różnicowej raka płuca i jego podtypów [77]. Poszukuje się również markerów molekularnych użytecznych we wczesnym wykrywaniu raka płuca [73]. Obecnie jednak największe znaczenie mają biomarkery związane z mutacjami dotyczącymi szlaków sygnałowych w komórce. Do najważniejszych, wykorzystywanych w praktyce należą: mutacje receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) [89] i translokacja kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) [46]. Wiele innych, np. mutacja KRAS [58] i PI3K [92] podlega intensywnym badaniom (tabela 2). Wyniki tych badań przyczyniły się do wprowadzenia terapii celowanej (lub ukierunkowanej molekularnie) polegającej na zastosowaniu leków skierowanych przeciwko nieprawidłowym białkom lub innym cząsteczkom swoistym dla komórek nowotworowych, których funkcja polega na zaburzeniu ważnych ścieżek sygnałowych i metabolicznych regulujących podstawowe procesy komórki nowotworowej. Tego typu leki są stosowane samodzielnie w raku płuca, jednak ich skuteczność może być znacząca również w połączeniu z klasyczną chemioterapią lub radioterapią, a także i immunoterapią. Obecnie wykorzystuje się głównie inhibitory błonowych kinaz tyrozynowych zapoczątkowujących przekazywanie sygnału do wnętrza komórki. Do leków tego typu należą: erlotynib, gefitynib, które działają przez hamowanie kinazy EGFR i afatynib hamujący receptory rodziny EGFR [37,40,41] oraz kryzotynib i cerytynib oddziałujące na kinazę ALK [38,39]. W fazie klinicznej są prowadzone badania nad sorafenibem, inhibitorem Raf [32], sunitynibem, inhibitorami receptorów VEGFR i PDGFR [50] oraz trametynibem, który hamuje receptor MET [93]. Niezwykle atrakcyjnym celem terapii jest modulacja procesu apoptozy, który pełni główną rolę w transformacji nowotworowej. Wiele uwagi poświęca się też badaniu mediatorów zapalnych oraz procesów immunologicznych, co przyczyniło się do wprowadzenia niwolumabu, jako pierwszego leku immunomodulującego w terapii NSCLC. Wykazano, iż odpowiednio dopasowana terapia celowana, może wydłużyć przeżycie i czas progresji [67]. Wykonywanie badań molekularnych jest obecnie niezbędne do wła- ściwego zaplanowania terapii i jest już to standardem w NSCLC [63].
W artykule omówiono najważniejsze zmiany molekularne w NSCLC związane z procesem przekazywania sygnałów, apoptozą oraz mediacją procesów zapalnych. Omówiono również wykorzystanie tych danych w praktyce do rozwoju nowych metod leczenia NSCLC. W trzeciej części pracy omówimy kojarzenie różnych sposobów farmakoterapii w celu przełamania narastającej w trakcie leczenia selekcji klonów opornych na leki ukierunkowane molekularnie stosowane w monoterapii.
Tabela 2. Częstość mutacji w cząsteczkach sygnałowych NSCLC
na podstawie [21], zmodyfikowano.
Szlaki sygnałowe
EGFR
Receptor naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR, HER-1, ERBB1) jest członkiem rodziny receptorów kinazy tyrozynowej składającej się z 3 dodatkowych receptorów o podobnej strukturze: EGFR2/HER2/HER-2-NEU/ERBB2, EGFR3/HER-3/ERBB3 i ERBB4/HER4 [1]. Receptory te są zakotwiczone w błonie komórkowej komórek nabłonkowych i zawierają zewnątrzkomórkową domenę wiążącą ligand, domenę transbłonową i wewnątrzkomórkową domenę kinazy tyrozynowej, która pośredniczy w transdukcji sygnału [51]. Po związaniu liganda z receptorem, tworzone są homo– lub heterodimerowe kompleksy receptor-ligand, które powodują internalizację i autofosforylację reszt tyrozynowych, co prowadzi do aktywacji położonych niżej szlaków sygnalizacyjnych [57]. Fosforylowana kinaza tyrozynowa stymuluje wewnątrzkomórkowe przekazywanie sygnału przez kaskadę kilku dalszych szlaków, takich jak Ras–Raf –MEK–MAPK– PI3K– AKT–JAK–STAT, które regulują najważniejsze procesy życiowe komórek, w tym szczególnie ważne dla rozwoju nowotworów proliferacji, apoptozy i tworzenia naczyń krwionośnych (ryc. 1) [57,89]. Badania wykazały, że nieprawidłowa ekspresja lub mutacje w obrębie EGFR odgrywają znaczącą rolę w rozwoju, progresji i nabywaniu chemooporności NSCLC. Prawdopodobnie zmutowany gen EGFR jest głównym czynnikiem utrzymującym samowystarczalność w zakresie sygnału proliferacyjnego i podtrzymującym fenotyp nowotworowy w niektórych NSCLC [44]. Raki płuc ze zmutowanym receptorem EGFR wykazują dużą zależność od sygnałów proliferacyjnych inicjowanych przez aktywność tego receptora, a jednocześnie dużą podatność na apoptozę w przypadku zahamowania funkcji tego receptora [101]. Nadekspresję EGFR zaobserwowano u 15% pacjentów z NSCLC. Może się pojawiać w wyniku działania różnych mechanizmów, takich jak zwiększenie liczby kopii genu, modyfikacje epigenetyczne i aktywacja przez onkogenne wirusy [29]. Najczęstsze mutacje EGFR u chorych na NSCLC polegają na delecji w eksonie 19 i swoistej mutacji punktowej w eksonie 21 kodonu 858. Obie nieprawidłowości stanowią około 80-90% wszystkich wykrytych mutacji EGFR. Mutacje te stanowią czynnik predykcyjny w zastosowaniu inhibitorów kinaz tyrozynowych i wykryto je głównie w gruczolakorakach u niepalących kobiet [105]. Niewykluczone, że jest to kluczowe zdarzenie molekularne w rozwoju NSCLC u osób niepalących. Warto zwrócić uwagę, że mutacje w genie EGFR mogą być również przyczyną niewrażliwości na inhibitory kinaz pierwszej generacji, takich jak erlotynib i gefitynib. Do tego typu należy mutacja punktowa w pozycji T790M polegająca na substytucji metioniny w treoninę. Ta zmiana genetyczna może mieć charakter pierwotny lub pojawić się jako wtórna podczas leczenia, co więcej może mieć również potencjał onkogenny [8,60].
Rola pozostałych receptorów z rodziny EGFR w raku płuca jest słabiej poznana. Najwięcej danych dotyczy HER-2 NEU. Obecnie wydaje się, że wysoka ekspresja HER2-NEU i innych, poza EGFR, receptorów tej rodziny sprzyja nabywaniu oporności na wybiórcze inhibitory kinaz ze względu na możliwość heterodimeryzacji receptora EGFR i potencjalizacji jego funkcji poprzez np. zastąpienie jego unieczynnionej podjednostki kinazowej, podjednostką partnera. HER2-NEU ulega heterodimeryzacji z EGFR [64], a przy tym wykazuje stałą aktywność domeny zewnątrzkomórkowej [53]. Ekspresja tego receptora występuje w około 30% NSCLC. Wykryto również mutacje genu kodującego HER2-NEU w około 1,6% NSCLC [96]. Znacznie mniej wiadomo na temat znaczenia receptora HER3-NEU oraz mutacji w genie kodują- cym to białko w odniesieniu do NSCL. Receptor ten jest nieco odmienny ze względu na fakt, że po związaniu z ligandem głównie potencjalizuje efekt działania innych receptorów z rodziny EGFR poprzez dimeryzację, a sam ma słabo aktywną lub nieaktywną kinazę tyrozynową [2]. Niedawno Umelo i wsp. wykazali, że zmutowany HER3 (HER3-V855A) może pełnić onkogenną funkcję w raku płuca i stanowić atrakcyjny cel terapii [109].
Ryc. 1. Szlak receptora EGFR (na podstawie [74] zmodyfikowano)
EML4 – ALK
Kinaza anaplastycznego chłoniaka (ALK) jest transbłonową receptorową kinazą tyrozynową należącą do nadrodziny receptorów insulinowych [46]. Aktywacja genu ALK odbywa się zwykle poprzez przegrupowanie chromosomów w wyniku umieszczenia jednego z kilku różnych partnerów fuzyjnych, a także przez związanie z nimi regionu promotora przed domeną kinazy ALK, powodując jego transkrypcję i ekspresję białka [10]. Kilka lat temu w komórkach NSCLC wykryto nową rearanżację genu w wyniku fuzji między genem EML4 i genem ALK. Białko EML4-ALK zawiera N-końcową domenę EML4 oraz wewnątrzkomórkową domenę katalityczną ALK. Region EML4 powoduje konstytutywną dimeryzację domeny kinazy ALK, prowadząc do nieprawidłowej aktywacji przekazywania sygnałów, za pośrednictwem takich mediatorów jak Akt, STAT3 i ERK1/2 [10]. Powoduje to proliferację i przetrwanie komórki nowotworowej; znanych jest wiele wariantów kodujących białko EML4-ALK. U prawie 33% pacjentów z mutacją EML4-ALK w NSCLC wykryto kodowanie prowadzące do zestawienia eksonu 13 EML4 do eksonu 20 ALK (E13, A20). U 29% pacjentów zaobserwowano dołączenie eksonu 6 EML4 do eksonu 20 ALK (E6a/b, A20). Ponadto, zidentyfikowano kilka innych, rzadszych partnerów fuzyjnych EML4, takich jak TFG-ALK oraz KIF5B [46]. Transformację rearan- żującą gen ALK zaobserwowano nie tylko w NSCLC, ale również w innych w guzach litych, takich jak chłoniak anaplastyczny z dużych komórek (ALCL), guzach miofibroblastycznych, co sugeruje, iż przekazywanie sygnału za pośrednictwem ALK może odgrywać rolę w rozwoju i progresji wielu nowotworów [54].
KRAS
Mutacja protoonkogennego szlaku RAS jest stwierdzana prawie u jednej trzeciej ludzkich typów nowotworów [6,33]. U ludzi występują trzy geny kodujące cztery różne białka Ras: H-RAS, N-RAS, K-RAS-4A i K-RAS- -4B, dwa ostatnie to alternatywne warianty składania genu KRAS [81]. Zewnątrzkomórkowe sygnały aktywują białka Ras, które wiążą się z molekułą zwaną GTP biorącą udział w wielu procesach komórkowych, obejmują- cych proliferację, różnicowanie i apoptozę. Onkogenne postaci RAS preferencyjnie wiążą GTP, przez co pozostają ciągle w postaci aktywnej [81]. Białko Ras może być aktywowane przez wiele mechanizmów, np. przez receptory o aktywności kinaz tyrozynowych, takich jak EGFR i inne receptory czynników wzrostu, jak PDGFR i IGFR lub przez mutację aktywującą w genie kodującym [6].
Szlak efektorowy Ras składa się z kinaz RAF – MEK – ERK (ryc. 1) [58]. Raf aktywowany jest za pomocą części białka Ras pośredniczącej w przyłączaniu do błony komórkowej, następnie, Raf aktywuje kinazy MEK1/2, które aktywują ERK1/2. Aktywowane kinazy ERK1/2 fosforylują kilka cytoplazmatycznych i jądrowych białek obejmują- cych czynniki transkrypcyjne, które kontrolują przejścia G1-S cyklu komórkowego [6]. Szlak Ras jest więc uniwersalnym łańcuchem przekazywania sygnału pełniącym główną rolę w komunikacji wewnątrz komórki i sterującym przekazywaniem różnorodnych sygnałów, w tym przede wszystkim proliferacyjnych [47]. Ciągła aktywność szlaku Ras wynikająca z mutacji ma bardzo duże znaczenie nie tylko w powstaniu oraz podtrzymaniu fenotypu nowotworowego, ale i w oporności na terapię przeciwnowotworową. U ponad 25% pacjentów z NSCLC obserwuje się mutację KRAS, z czego w 97% przypadkach mutacja występuje w eksonie 2 i 3 (G12, G13 i Q61). Ze względu na bardzo duże znaczenie i bardzo częste wystę- powanie tej onkogennej mutacji, wiele badań skupia się nad opracowaniem czynników hamujących dalsze elementy szlaku, takie jak kinazy MEK i Raf [33]. Niestety, jak dotychczas, białka Ras pozostały nieosiągniętym celem i nie opracowano jeszcze celowanej terapii skierowanej bezpośrednio w nowotwory Ras-aktywne [68].
B-Raf
B-Raf jest jednym z trzech członków rodziny kinazy Raf: A-Raf, B-Raf, C-Raf. Należy do grupy kinaz serynowo-treoninowych i odgrywa istotną rolę w aktywacji ścieżki mitogennej kinazy białkowej MAPK [11,18]. Kinaza B-Raf leży poniżej Ras w szlaku sygnałowym RAS-RAF-MEK-ERK, odpowiedzialnym za wzrost komórek. Najczęściej mutację BRAF obserwuje się w czerniaku (mutacja V600E) [15]. Mutacje BRAF wykrywane są dość rzadko, bo u około 2% pacjentów z NSCLC. W NSCLC prawie 80% przypadków to mutacja w V600E następująca przez substytucję aminokwasów w eksonie 15. Obserwowane są także mutacje non-V600E rozproszone w eksonie 11 i 15 [11]. Wiele mutacji non-V600E wykazuje tylko pośrednią lub małą aktywność kinazy, a dane z badań przedklinicznych wskazują, że raki charakteryzujące się obecnością kinazy B-raf non-V600E są odporne na leczenie celowane, chociaż niektóre z nich mogą być wrażliwe na inhibitory szlaku MEK [15]. Mimo że mutacje białka B-Raf w NSCLC zaobserwowano i opisano wiele lat temu, to nadal nie są dobrze poznane ze względu na małą liczbę przypadków [18].
PI3K
Kinaza fosfatydyloinozytolu (PI3K) odgrywa kluczową rolę w metabolizmie komórkowym i proliferacji, wpływając na powstawanie różnych ludzkich nowotworów [25]. Po aktywacji, PI3K inicjuje zdarzenia prowadzące do fosforylacji Akt, mającej wpływ na dodatkowe białka szlaku przekazywania sygnałów [25]. Na nadaktywność PI3K wpływa mutacja PIK3CA, genu kodującego katalityczną podjednostkę p10a PI3K, a także brak aktywności białka supresorowego homologu fosfatazy i angiotensyny PTEN. Białko PTEN odgrywa ważną rolę w regulowaniu szlaku PI3K, a brak jego ekspresji może działać przeciwapoptotycznie i spowodować przetrwanie nowotworu [69]. W NSCLC znaczące mutacje w obrębie PIK3CA wpływają na spiralną domenę wiążącą (ekson 9, E545K lub E542K) lub na katalityczną podjednostkę (ekson 20, H1047R lub H1047L) i są uznawane za potencjalny onkogenny cel terapii [92].
MET
Receptor MET został scharakteryzowany, jako receptor transbłonowy, który jest aktywowany przez czynnik wzrostu hepatocytów (HGF) [31]. Wiązanie HGF z MET powoduje dimeryzację receptora i autofosforylację reszt tyrozynowych w domenie kinazy, co prowadzi do aktywacji położonych niżej kaskad sygnalizacyjnych, w których pośredniczą głównie ścieżki RAS-MAPK i PI3K-AKT. Ponadto, w kilku badaniach wykazano występowanie współpracy oraz komunikacji między receptorem MET i innymi szlakami receptorowymi, w tym EGFR, HER2- -NEU i IGF1R [13]. Dowiedziono, że amplifikacja MET w liniach komórkowych raka płuc może wywołać oporność na inhibitory EGFR przez aktywację HER3 zależnej od szlaku PI3K-AKT [13,31].
COX-2
Cyklooksygenaza (COX) jest głównym enzymem konwersji kwasu arachidonowego do prostaglandyn. Istnieją trzy izoenzymy COX: COX-1 i COX-2 oraz COX-3 (split variant COX1). COX-1 występuje w wielu prawidłowych tkankach, podczas gdy COX-2 syntetyzowany jest pod wpływem mediatorów zapalnych i mitogennych i odgrywa ważną rolę w reakcjach zapalnych [19]. Wykazano, że nadekspresja COX-2 wspiera i podtrzymuje wzrost nowotworów przez zwiększenie odporności na sygnał apoptotyczny, indukowanie angiogenezy oraz zmniejszenie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko nowotworowi. COX-2 ulega nadekspresji w różnych typach nowotworów, takich jak rak żołądka, przełyku oraz płuca. Zwiększona ekspresja COX-2 jest także związana z bardziej agresywnym zachowaniem nowotworu i gorszą prognozą u pacjentów z NSCLC [12]. Być może COX-2 jest jednym z mediatorów związanych ze znanym zjawiskiem indukcji powstawania nowotworów w przewlekłych stanach zapalnych [116].
p53
Supresorowy gen nowotworowy kodujący białko p53 (TP53) odgrywa ważną rolę w procesie apoptozy, zatrzymaniu cyklu komórkowego i utrzymaniu stabilności genomu. Mutacje TP53 powodują inaktywację białka p53, które realizuje swoją funkcję przez aktywację transkrypcji setek genów wskutek wiązania się do swoistych sekwencji w ich miejscach promotorowych [65]. Mutacje genu TP53 są jednymi z najczęstszych i najbardziej uniwersalnych zmian genetycznych wykrywanych w nowotworach, w tym również w NSCLC (65% przypadków) [5]. Często występują w zmianach przednowotworowych oraz w histologicznie prawidłowej śluzówce oskrzela, otaczającej nowotwór, co świadczy o ich znaczeniu już we wczesnych etapach transformacji nowotworowej. Ponadto, mutacje TP53 mogą się wiązać ze złym rokowaniem, a także ze słabą odpowiedzią na chemioterapię i radioterapię [5].
Bcl-2
Po raz pierwszy białka Bcl-2 zidentyfikowano w chłoniaku. Rodzina Bcl-2 obejmuje około 20 homologów w tym białka antyapoptotyczne, takie jak Bcl-2, Mcl-1 i Bcl-xL oraz proapoptotyczne Bax, Bak i Bid [80]. Członkowie rodziny Bcl-2 sterują integralnością zewnętrznej błony mitochondrialnej, a zatem są istotne w określaniu wrażliwości komórek na apoptozę indukowaną przez szlak wewnętrzny. Równowaga między przeżyciem i śmiercią komórek jest modulowana przez proporcje i interakcje antyapoptotycznych i proapoptotycznych białek tej rodziny [120]. Białka Bcl-2 wykryto zarówno w komórkach podstawnych nabłonka nienowotworowej błony śluzowej oskrzeli jak i raku płuca [80]. Według niektórych badań wysoka ekspresja Bcl-2 jest związana z niekorzystnymi efektami leczenia w różnych typach nowotworów, w tym nowotworów gruczołu krokowego, przełyku, nerek, jak również u pacjentów z NSCLC [55]. Inne badania wskazują na dłuższe przeżycie chorych, których guzy wykazują dużą ekspresję białek Bcl-2 [3]. Mimo dużej liczby badań, rola Bcl-2 w przewidywaniu wyników leczenia pozostaje więc kontrowersyjna.
Leczenie nsclc a charakterystyka molekularna
Szanse na 5-letnie przeżycie pacjentów z NSCLC są zróż- nicowane i zależą głównie od stadium klinicznego choroby. Najwyższe, 73% szanse na 5-letnie przeżycie mają pacjenci, u których nowotwór został wcześnie wykryty (stadium IA). W stadium IB i II wynoszą nawet do 52,2%, a w zaawansowanym NSCLC (stadia IIIA-IV) zaledwie do 3,7% [30]. U około 20-30% pacjentów z NSCLC w stadium I, II i IIIA stosuje się leczenie radykalne oparte przede wszystkim na chirurgicznej resekcji uzupełnionej niekiedy chemioterapią, pozostali pacjenci mogą otrzymać połączone: chemioterapię i radioterapię lub wyłącznie radioterapię [107]. Chemioterapia oparta na cisplatynie, jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego, może zwiększyć szansę przeżycia, we wczesnym stadium nowotworu nawet o 5%. Niestety, u wielu chorych z nisko zaawansowanym rakiem płuca dochodzi do nawrotu choroby, czemu sprzyja przede wszystkim obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (cecha N1). U 21% pacjentów w stadium IA i aż u 42% w stadium IB obserwuje się wznowę choroby nowotworowej, która kończy się śmiercią [16]. Pacjenci w stadium IIIB mogą być leczeni radykalnie kombinacją chemioterapii i radioterapii lub być poddani tylko leczeniu paliatywnemu. Chorzy w stadium IV otrzymują wyłącznie leczenie paliatywne. Wielu (40-50%) pacjentów z NSCLC będących w stadium regionalnie zaawansowanym lub z przerzutami (IIIB i IV), nie jest kwalifikowanych do skojarzonej terapii radykalnej (chemio-radioterapii). Tacy pacjenci byli dotychczas leczeni tylko paliatywną chemioterapią systemową opartą na pochodnych platyny, bez szans na wyleczenie, a tylko w celu przedłużenia i poprawy jako- ści przeżycia [4]. Wśród tych pacjentów leczenie systemowe pozwala na wydłużenie czasu życia nawet o 8-12 miesięcy, a także poprawia jakość życia [4]. Wybór terapii dla pacjentów w zaawansowanym stadium, zależał do niedawna tylko od histologicznego typu choroby, stanu ogólnego, chorób współistniejących i wcześniejszego leczenia [45]. Obecnie do tych danych niezbędne jest dołączenie charakterystyki molekularnej NSCLC u indywidualnych chorych. W przypadku choroby przerzutowej leczenie cytostatykami oparte jest na połączeniu cisplatyny lub karboplatyny z lekami takimi jak paklitaksel, docetaksel, gemcytabina i winorelbina, które z pochodnymi platyny wykazują większą skuteczność w porównaniu z terapią opartą na pojedynczym cytostatyku [45]. Wydaje się jednak, że klasyczna chemioterapia, jako samodzielna metoda leczenia, wyczerpała swój potencjał i nie oczekuje się już znaczących postępów w jej rozwoju.
Celowana monoterapia nsclc
Mała skuteczność leczenia zaawansowanego raka płuca skłoniła do poszukiwania bardziej zaawansowanych metod opartych na nowej koncepcji: uderzają- cego w „czułe punkty” nowotworu. Wraz z postępem w biologii molekularnej taka koncepcja zyskała szansę na realizację. Szczególną uwagę poświęca się genetyce NSCLC. Odkrywa się coraz nowsze mutacje w komórkach nowotworowych i określa się ich znaczenie w rokowaniu i ocenie wrażliwości na nowe generacje leków przeciwnowotworowych (omówione w pierwszej części pracy).
Najważniejszą grupę leków ukierunkowanych molekularnie, o znanych czynnikach predykcyjnych tworzą inhibitory kinaz tyrozynowych (tabela 3).
Tabela 3. Inhibitory kinaz tyrozynowych w niedrobnokomórkowym raku płuca
Pacjenci z mutacją aktywującą w genie EGFR mogą być leczeni bardzo skutecznie lekami hamującymi aktywność zmutowanego receptora: odwracalnymi i wysoce wybiórczymi, jak erlotynib i gefitynib lub nieodwracalnymi oraz mniej wybiórczymi jak afatynib. Niestety, ich zastosowanie ogranicza mała częstość mutacji predykcyjnej wynosząca dla rasy kaukaskiej tylko około 13% [110]. Związki te wiążą się z wewnątrzkomórkową domeną EGFR i hamują działanie receptora blokując szlak przekazywania sygnału do jądra komórki. Zahamowanie czynności EGFR w komórkach nowotworowych blokuje wewnątrzkomórkowe onkogenne szlaki przekazywania informacji omówionych w pierwszej części pracy [61]. Przeprowadzono wiele badań in vitro i in vivo oceniających wpływ erlotynibu, gefitynibu i afatynibu na komórki nowotworowe. Podczas badań przedklinicznych wykazano, że inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR zahamowały wzrost hodowli linii komórkowych wywodzących się z różnych nowotworów litych [23]. Podobne wyniki uzyskano w badaniach na modelach zwierzęcych, w których podanie leku powodowało zmniejszenie lub zahamowanie wzrostu przeszczepów ludzkich guzów u myszy [100]. Inhibitory kinazy tyrozynowej EGFR powodowały również zatrzymanie cyklu komórkowego, zwiększały apoptozę oraz zmniejszały zdolność komórek do migracji [23].
Na podstawie pozytywnych wyników badań przedklinicznych, rozpoczęto badania kliniczne z udziałem inhibitorów EGFR. Równocześnie wprowadzono do praktyki klinicznej w leczeniu NSCL dwa drobnocząsteczkowe inhibitory kinaz: erlotynib i gefitynib. Początkowo zastosowanie niektórych inhibitorów kinaz tyrozynowych (np. erlotynibu) było oparte głównie na badaniach przedklinicznych i przewidywaniu skutku wynikającego z zablokowania EGFR [95]. Rezultaty takiego podejścia były zadowalające i wyselekcjonowano grupę chorych, u których skuteczność tego leku była szczególnie duża. Były to osoby niepalące, pacjenci z podtypem gruczolakoraka wykazującego ekspresję białka EGFR [95]. W analizie retrospektywnej tego badania okazało się, że czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na erlotynib może być zwielokrotnienie kopii genu oceniane metodą hybrydyzacji in situ [108]. W następnych latach udowodniono jednak, że najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym w odpowiedzi na erlotynib jest występowanie swoistych mutacji w genie EGFR. Obecność tych mutacji wyraźnie zwiększała skuteczność leczenia raków „EGFR zależnych” i pozwoliła na znaczące wydłużenia przeżycia chorych na zaawansowanego raka płuca przy zminimalizowaniu objawów niepożądanych [78,90], co potwierdzono w badaniach fazy IV [82].
Podobnie jak erlotynib również gefitynib, drugi odwracalny inhibitor kinazy tyrozynowej, znalazł szerokie zastosowanie kliniczne u pacjentów z mutacją aktywującą w genie EGFR. Jego skuteczność w leczeniu zaawansowanego NSCLC zarówno w pierwszej, jak i kolejnych (po klasycznej chemioterapii) liniach leczenia potwierdzono w licznych badaniach klinicznych [48,71,72].
Dużym problemem w praktyce klinicznej jest wystąpienie oporności na inhibitory kinaz tyrozynowych. Wiele badań wskazało markery molekularne tej oporności, która może być zarówno nabyta (np. mutacja T790M, amplifikacja MET czy HER2-NEU) lub pierwotna (np. mutacja KRAS, BRAF, PIK3CA czy translokacja EML4-ALK) [98]. Odpowiedzią na ten problem była synteza inhibitorów kinaz kolejnej generacji. Trzecim, wprowadzonym do praktyki klinicznej inhibitorem kinaz tyrozynowych, jest afatynib. Różni się od poprzednich inhibitorów przede wszystkim tym, że wiąże się nieodwracalnie nie tylko z EGFR, ale i innymi członkami tej rodziny i to zarówno gdy tworzą one homo-, jak i heterodimery. Afatynib przejawia aktywność wobec komórek raka z obecnością mutacji T790M, powodującą oporność na erlotynib i gefitynib. Afatynib wykazał większą skuteczność zarówno w porównaniu do klasycznej chemioterapii [94] i był skuteczny u chorych, u których wystąpiła progresja po leczeniu erlotynibem lub gefitynibem [52]. Najnowszym lekiem z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych zaaprobowanym w przyspieszonej procedurze rejestracyjnej w USA oraz warunkowo dopuszczonym do obrotu w krajach Unii Europejskiej jest ozymertynib (AZD9291) [36]. Ozymertynib jest inhibitorem 3 generacji wykazujący dużą skuteczność u pacjentów z mutacją T790M genu EGFR i wspomniana wyżej rejestracja dotyczy zastosowania leku u chorych z NSCLC z taką mutacją genetyczną.
W fazie badań klinicznych są również wybiórcze inhibitory HER2-NEU i HER3-NEU w raku płuca. Obiecujące wyniki uzyskano dla patritumabu, który jest przeciwciałem monoklonalnym skierowanym przeciwko HER3- -NEU [66]. W subanalizie badania HERALD sugeruje się, że markerem predykcyjnym skuteczności patrinumabu może być poziom mRNA dla hereguliny – liganda HER3- -NEU [70].
Do nowych leków z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych należą leki hamujące kinazę ALK. Pacjenci, u których wykryto fuzję genów EML4 i ALK, a w następstwie onkogenną aktywację ALK mogą być leczeni drobnoczą- steczkowymi inhibitorami – kryzotynibem oraz cerytynibem [38,39]. W badaniach in vitro i in vivo wykazano, że kryzotynib hamuje fosforylację ALK i transdukcję sygnału, co w rezultacie zatrzymuje cykl komórkowy w fazie G1-S i indukuje apoptozę [22]. Zgoda na wykorzystanie kryzotynibu w leczeniu pacjentów została oparta na badaniach klinicznych, w których wykazano lepszą skuteczność leku w zakresie przeżycia wolnego od progresji (PFS) i całkowitej odpowiedzi na leczenie (ORR) w porównaniu z chemioterapią. Początkowo lek zarejestrowano do leczenia chorych z rearanżacją genu ALK, jednak w marcu 2016 r. FDA wydała decyzję o dopuszczeniu tego leku również u chorych z NCSLC wykazującym rearanżację genu ROS1 [86]. Podobnie jak w inhibitorach EGFR, również w przypadku białka Alk obserwuje się nabywanie oporności lub pierwotną oporność na kryzotynib [42]. Odpowiedzią na ten problem kliniczny było opracowanie inhibitorów ALK drugiej generacji. Do tej grupy należy cerytynib. Działanie cerytynibu blokuje autofosforylację zmutowanego receptora ALK i tym samym blokuje przekazywanie sygnału do wnętrza komórki. Związek jest zarejestrowany do leczenia pacjentów, którzy są oporni na krizotynib [38]. Jego skuteczność potwierdzono w dwóch wieloośrodkowych badaniach z jedną grupą leczonych i oczekuje się wyników badań randomizowanych. Drugim lekiem aktywnym po niepowodzeniu leczenia kryzotynibem, jest alektynib [84]. Na podstawie przyspieszonej procedury rejestracyjnej w grudniu 2015 r. FDA ustaliła wskazanie do zastosowania tego leku w zaawansowanym NSCLC z mutacja EMLA4-ALK u chorych z progresją po leczeniu kryzotynibem lub nietolerancją tego leku [84]. Tak więc przykład inhibitorów błonowych kinaz tyrozynowych obrazuje znaczący postęp w leczeniu celowanym NSCLC wyrażający się nie tylko w syntezie i udowodnieniu skuteczności leczenia ukierunkowanego molekularnie u chorych z określonym zdarzeniem genetycznym, ale też odpowiedzi na narastająca w trakcie leczenia oporność na leki.
Jednym z najczęstszych typów mutacji w NSCLC jest mutacja genu KRAS, na którą nie opracowano jeszcze skutecznej celowanej terapii. Nie powiodły się bezpośrednie próby zahamowania zmutowanego białka KRAS [68]. W najnowszych badaniach naukowcy skupili się więc na próbach wielopoziomowego zahamowania szlaków przekazywania informacji w taki sposób, aby skutecznie zablokować kaskadę sygnałową, mimo stałej aktywności zmutowanego białka KRAS [43]. Taka idea doprowadziła do syntezy i badań klinicznych nad multipotencjalnymi inhibitorami kinaz, do których należy np. sorafenib [58]. Sorafenib jest wielokinazowym inhibitorem wpływającym na aktywność kinaz tyrozynowych receptorów błonowych oraz wewnątrzkomórkowych kinaz serynowo-treoninowych elementów szlaku sygnałowego Ras/MAPK [112]. Jako jeden z nielicznych nowych leków celowanych blokuje jednocześnie kinazy błonowe i wewnątrzkomórkowe. Działanie tego typu leków, pozwalające na „zignorowanie” stale aktywnego białka Ras może być skuteczne zarówno w pierwotnej terapii jak i u chorych z nabytą opornością na inhibitory kinaz błonowych. Efekt funkcjonalny sorafenibu w badaniach in vitro i in vivo wiąże się z działaniem przeciwproliferacyjnym, jak i przeciwangiogennym [119]. Lek został już zarejestrowany w rakach wątrobowokomórkowym, nerkowokomórkowym i zróżnicowanym raku tarczycy [28]. W NSCLC trwają obecnie intensywne badania. Uzyskano już obiecujące wyniki badania II fazy pacjentów z zawansowanym NSCLC (stadium III B lub IV) cechującym się mutacją genu KRAS. Koncepcja zablokowania szlaku sygnałowego poniżej białka Ras znalazła wyraz w syntezie związków hamujących kinazę MEK. Należy do nich np. selumetinib, który obecnie znajduje się w fazie badań klinicznych zarówno w monoterapii, jak i z innymi lekami [7]. Natomiast niepowodzeniem jak dotąd zakończyły się badania nad innym inhibitorem MEK trametynibem, który w monoterapii nie okazał się skuteczniejszy niż docetaksel, natomiast wykazał się znaczącymi objawami niepożądanymi, w tym zgonami [9].
Badania nad przywróceniem właściwej regulacji apoptozy na skutek restytucji prawidłowej funkcji białka p53 są zaawansowane, ale nie przyniosły jeszcze wymiernych efektów w postaci wprowadzenia celowanej terapii w NSCLC. Terapie zmierzającą do restytucji prawidłowego białka p53 zastosowali po raz pierwszy Roth i wsp. w 1996 r. [91], jednak ta postać terapii genowej nie znalazła zastosowania w praktyce NSCLC. W leczeniu raka płaskonabłonkowego głowy i szyi zarejestrowano natomiast w Chinach produkt biotechnologiczny Gencidine [76]. Jednak produkty do terapii genowej budzą dość liczne kontrowersje związane zarówno z odległymi skutkami terapii, jak i np. warunkami produkcji i podawania genetycznie zmodyfikowanych cząsteczek, jako przykład można podać Adnexynę, która ostatecznie nie została dopuszczona do obrotu w Unii Europejskiej do leczenia zespołu Li-Fraumeni [35].
Skojarzona terapia nsclc
Klasyczne cytostatyki stosowane obecnie w terapii przeciwnowotworowej mają podobny mechanizm działania i małą swoistość. Stosowane jednocześnie wykazują działanie addytywne przy wielu działaniach niepożądanych. Jak wynika z wyżej przedstawionych danych, nowe leki ukierunkowane molekularnie weszły już do praktyki klinicznej, ale są stosowane w monoterapii. Racjonalne wydają się jednak próby kojarzenia różnych postaci leczenia farmakologicznego w zaawansowanym raku płuca. Skojarzenie nowoczesnych metod leczenia farmakologicznego ma również uzasadnienie, jako uzupełnienie metod leczenia radykalnego opartego na radioterapii i chirurgii. Skojarzona terapia może być bardziej skuteczna, ponieważ oddziałuje na wiele procesów fizjologicznych (apoptoza, różnicowanie, angiogeneza, przerzutowanie, reakcja układu immunologicznego) oraz pozwala na użycie dużo mniejszych stężeń związków. Łączenie różnych metod leczenia, w tym opartego na klasycznej chemioterapii i lekach celowanych, pozwala przede wszystkim na przełamanie pierwotnej oporności komórek nowotworowych na pojedyncze leki, a także zmniejsza możliwość nabycia tej oporności. Terapia wielolekowa ogranicza również niekorzystne skutki heterogenności nowotworu. W literaturze opisano liczne przykłady skojarzonego traktowania komórek NSCLC. Niektóre kombinacje związków są już w badaniach klinicznych, większość prób dotyczy połączenia inhibitorów kinaz tyrozynowych z klasycznymi cytostatykami.
Połączenie docetakselu z gefitynibem wykazywało synergistyczne działanie na komórki NSCLC, zarówno z mutacją receptora EGFR, jak i KRAS, co stwarza nadzieję na przełamanie oporności na leczenie guzów z mutacją KRAS [56]. Inną koncepcją oddziaływania na błonowe receptory o aktywności kinaz tyrozynowych jest blokowanie zewnątrzkomórkowej domeny przez fałszywe ligandy. Do tego typu leków należy necitumumab, przeciwciało monoklonalne blokujące aktywność receptora EGFR. Lek dopuszczono do użycia u chorych z płaskonabłonkowym NSCLC z obecnością przerzutów w połączeniu z cisplatyną i gemcytabiną [87]. Próbowano również określić skuteczność kojarzenia różnych typów inhibitorów kinaz tyrozynowych. Zbadano wpływ kombinacji afatynibu z cetuksymabem u pacjentów z mutacją EGFR, opornych na erlotynib i gefitinib [88]. Celem takiej kombinacji było nieodwracalnie zablokowanie receptora EGFR oraz innych członków rodziny receptorów EGFR. Koncepcja okazała się skuteczna również przy połączeniu erlotynibu z cetuksymabem, ponieważ ten zestaw leków spowodował wydłużenie życia pacjentów z dziką mutacją receptora EGFR oraz z nieznaną mutacją nowotworową [113]. Waż- nym kierunkiem badań jest łączenie leków działających na różnych poziomach szlaku sygnałowego. W badaniu II fazy z wykorzystaniem erlotynibu oraz trametynibu, inhibitora receptora MET zaobserwowano wydłużenie życia i dobrą tolerancję tak połączonych leków przez chorych na NSCLC [93]. Kojarzenie inhibitorów kinaz przebadano również w odniesieniu do metod niefarmakologicznych. Skutecznym sposobem terapii może być dołączenie farmakoterapii do terapii fotodynamicznej, która jest w praktyce stosowana do leczenia paliatywnego zwężeń oskrzeli wywołanych przez NSCLC lub bardzo wczesnych raków płuca [99]. Wykazano, iż erlotynib wzmacnia skutek terapii fotodynamicznej [38]. Bardzo obiecujące wyniki badań dotyczą połączenia inhibitora BRAF dobrafenibu i inhibitora MEK trametynibu u chorych z NSCLC, których guzy wykazują mutację BRAF V600E [79].
Niektóre koncepcje łączenia leków ukierunkowanych molekularnie z innymi lekami nie znajdują potwierdzenia w praktyce klinicznej. Niepowodzeniem zakoń- czyła się np. III faza badań klinicznych, w których użyto gefitynibu z cisplatyną i paklitakselem. Stwierdzono wytworzenie się chemiooporności z powodu aktywacji receptora IGF-1R [119]. Necitumumab jest również przykładem leku, który w badaniach klinicznych, wykazał skuteczność w ściśle określonym schemacie leczenia. Próba zastosowania w raku niepłaskonabłonkowym pemetreksedu i cisplatyny zakończyła się niepowodzeniem [75].
Dużą uwagę w kojarzeniu leków przeciwnowotworowych poświęca się lekom przeciwzapalnym i immunomodulującym. Ich działanie w takich kombinacjach ma przede wszystkim działanie proapoptotyczne i antyproliferacyjne. Większość takich połączeń jest obecnie w badaniach przedklinicznych. Kombinacja inhibitora COX-2 celekoksybu i sorafenibu znacznie hamowała proliferację komórek A549 przez zmniejszenie ekspresji surwiwiny i Bcl-2 oraz zahamowania fosforylacji kinaz MEK i ERK [118]. Antybiotyk klatrynomycyna, który również ma słabe działanie przeciwzapalne, wzmacniał cytotoksyczne działanie gefitynibu w komórkach NSCLC przez wpływ na proces autofagii [103]. Rapamycyna, stosowana jako lek immunosupresyjny w transplantologii, wzmacniała antyproliferacyjne działanie dasatinibu, inhibitora kinazy BCR/ABL i kinaz rodziny Src przez zahamowanie kinazy mTOR, odpowiedzialnej za regulację wzrostu, proliferację i ruchliwość komórek oraz Src, która pełni rolę białkowego produktu onkogenów komórkowych umiejscowionych w jądrze komórkowym [17]. Niesteroidowy lek przeciwzapalny sulindak w połączeniu z simwastatyną synergistycznie indukował apoptozę w komórkach A549 poprzez obniżenie ekspresji surwiwiny [59]. Kwas retinowy ATRA z genisteiną zmniejszał przerzutowy potencjał komórek A549 przez zahamowanie ekspresji białek powierzchniowych MUC1 i ICAM-1 [20]. 5-Fluorouracyl w połączeniu z kwasem gambogenik znacznie zwiększał kaspazozależną apoptozę jak i nekroptozę poprzez indukcję czynników ROS [102]. Beta-guttilakton (gambogic acid) wykazywał silne działanie synergiczne z cisplatyną in vitro oraz in vivo w wyniku zahamowania NF-ĸB i MAPK [111]. Połą- czenie aspiryny z blokerem białek Bcl-2, ABT-737 zmieniało cytoprotekcyjne działanie procesu autofagii na indukujący śmierć komórek przez wpływ na kinazę MAPK p38 [117]. Inny inhibitor Bcl-2 AT101 wzmacniał antyproliferacyjne działanie cisplatyny zarówno in vitro jak i in vivo. Kombinacja tych substancji znajduje się w II fazie badań klinicznych [83].
Podsumowanie
Zastosowanie leczenia celowanego lub ukierunkowanego molekularnie otwiera przed onkologią wiele nowych możliwości terapeutycznych charakteryzują- cych się zupełnie odmiennymi mechanizmami działania. Umożliwia osiągnięcie lepszych wyników w wyselekcjonowanych podgrupach chorych, stanowiących stosunkowo niewielki odsetek w ich ogólnej populacji. Obecnie leki ukierunkowane molekularnie można zaoferować kilkunastu procentom chorym na raka płuca. Z wyników badań zespołu prof. Krawczyka z Katedry i Kliniki Pneumonologii Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie wynika, że w Polsce 10% pacjentów z tym nowotworem ma mutacje w genie EGFR, a rearanżację genu ALK stwierdza się prawie u 5% chorych i są to przede wszystkim pacjenci niepalący [62].
Rozwój wiedzy na temat raka płuca, nie prowadzi obecnie do powstawania kolejnych linii toksycznych chemioterapeutyków, zmierza raczej w kierunku wybiórczego, celowanego, niekiedy skojarzonego leczenia tej choroby. Duży wybór leków celowanych umożliwia indywidualizację leczenia i wybór metody odpowiedniej do indywidualnego chorego. Nie można jednak pominąć faktu, że takie podejście wymaga szczegółowej oceny cech molekularnych raka u indywidualnych chorych. Większość leków celowanych jest stosowanych w ściśle wyselekcjonowanej populacji, ponieważ stosowane u niewyselekcjonowanej grupy pacjentów zazwyczaj nie wykazują znaczącego działania terapeutycznego. Istnienie czynników predykcyjnych odpowiedzi na terapię celowaną w NSCLC wymusza postęp w dziedzinie diagnostyki molekularnej, a jednocześnie „przenosi” metody badań molekularnych stosowane dotąd głównie w celach naukowych do praktyki klinicznej. W związku z tym powstaje wiele problemów związanych z wyborem najbardziej czułych i swoistych testów do oceny np. mutacji genu EGFR i odpowiedniej ich walidacji oraz certyfikowania laboratoriów diagnostycznych wykonujących badania na użytek kliniczny. Amerykańska Agencja FDA wraz z zatwierdzaniem leków ukierunkowanych molekularnie reguluje również zasady badań molekularnych dla potrzeb terapii celowanej. Przykładem tego jest zgoda FDA użycia metody oznaczania mutacji krążącego w osoczu genu EGFR pochodzącego z komórek guza [85]. Również w Polsce reguluje się metodologię badań molekularnych dla celów klinicznych i opracowuje stosowne wytyczne [62]. W wytycznych zwraca się uwagę nie tylko na zagadnienia techniczne oznaczania mutacji, ale również na ścisłą współpracę biologa molekularnego, patologa i klinicysty w dostarczaniu odpowiedniego jakościowo i ilościowo materiału komórkowego lub tkankowego, odpowiedniej oceny przez patologa oraz czasu wykonania badania. Obecnie większość badań molekularnych wykonuje się na tkance lub komórkach NSCLC pozyskanych bezpośrednio z guza podczas zabiegów diagnostycznych lub terapeutycznych. Rozszerzenie panelu badań materiału tkankowego o diagnostykę molekularną wymusza na klinicystach uzyskanie większej niż dotychczas ilości materiału tkankowego, co jest trudne, a czasem nawet niemożliwe u osób z zaawansowanym nowotworem. Odpowiedzią na te problemy jest opracowanie metod „płynnej biopsji”, czyli pozyskiwanie krążącego DNA uwalnianego z komórek guza. Wspomniany wyżej test zaaprobowany przez FDA jest przykładem takiej metody. Wadą nowych leków, poza koniecznością zaawansowanych badań laboratoryjnych w celu selekcji pacjentów, jest również wysoka cena, odzwierciedlająca koszty licznych badań podstawowych, klinicznych, wreszcie kosztów produkcji związanych np. z tym, że niektóre nowe leki będą wymagać np. inżynierii genetycznej. Powoduje to wprowadzanie odrębnych analiz kosztowych terapii, co przedstawili z podaniem przykładów Larson i wsp. [24].
Pomimo wad terapii celowanej, wydaje się, że przyszłość onkologii opierać się będzie z pewnością na coraz liczniejszych lekach ukierunkowanych molekularnie. Taki dobór metod może zaowocować lepszymi wynikami i dalszym wydłużeniem życia pacjentów przy zminimalizowaniu groźnych objawach niepożądanych i zachowaniu dobrej jakości życia.
Autorzy deklarują brak potencjalnych konfliktów interesów
Przypisy
- 1. Alvarado D., Klein D.E., Lemmon M.A.: ErbB2 resembles an autoinhibitedinvertebrate epidermal growth factor receptor. Nature,2009; 461: 287-291
Google Scholar - 2. Amin D.N., Campbell M.R., Moasser M.M.: The role of HER3, theunpretentious member of the HER family, in cancer biology and cancertherapeutics. Semin. Cell Dev. Biol., 2010; 21: 944-950
Google Scholar - 3. Anagnostou V.K., Lowery F.J., Zolota V., Tzelepi V., Gopinath A.,Liceaga C., Panagopoulos N., Frangia K., Tanoue L., Boffa D., GettingerS., Detterbeck F., Homer R.J., Dougenis D., Rimm D.L., SyrigosK.N.: High expression of BCL-2 predicts favorable outcome in non–small cell lung cancer patients with non squamous histology. BMCCancer, 2010; 10: 186
Google Scholar - 4. Azzoli C.G., Baker S. Jr., Temin S., Pao W., Aliff T., Brahmer J.,Johnson D.H., Laskin J.L., Masters G., Milton D., Nordquist L., PfisterD.G., Piantadosi S., Schiller J.H., Smith R. i wsp.: American Societyof Clinical Oncology Clinical Practice Guideline update on chemotherapyfor stage IV non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol., 2009;27: 6251-6266
Google Scholar - 5. Bae E.Y., Lee E.J., Kang H.G., Lee S.Y., Jin G., Lee W.K., Choi J.E.,Jeon H.S., Lim J.O., Lee E.B., Park J.Y.: Polymorphisms in apoptosis–related genes and TP53 mutations in non-small cell lung cancer. J.Korean Med. Sci., 2011; 26: 1527-1530
Google Scholar - 6. Baines A.T., Xu D., Der C.J.: Inhibition of Ras for cancer treatment:the search continues. Future Med. Chem., 2011; 3: 1787-1808
Google Scholar - 7. Banerji U., Camidge D.R., Verheul H.M., Agarwal R., Sarker D., KayeS.B., Desar I.M., Timmer-Bonte J.N., Eckhardt S.G., Lewis K.D., BrownK.H., Cantarini M.V., Morris C., George S.M., Smith P.D., van HerpenC.M.: The first-in-human study of the hydrogen sulfate (Hyd-sulfate)capsule of the MEK1/2 inhibitor AZD6244 (ARRY-142886): a phaseI open-label multicenter trial in patients with advanced cancer. Clin.Cancer Res., 2010; 16: 1613-1623
Google Scholar - 8. Bell D.W., Gore I., Okimoto R.A., Godin-Heymann N., Sordella R.,Mulloy R., Sharma S.V., Brannigan B.W., Mohapatra G., Settleman J.,Haber D.A.: Inherited susceptibility to lung cancer may be associatedwith the T790M drug resistance mutation in EGFR. Nat. Genet.,2005; 37: 1315-1316
Google Scholar - 9. Blumenschein G.R.Jr., Smit E.F., Planchard D., Kim D.W., CadranelJ., De Pas T., Dunphy F., Udud K., Ahn M.J., Hanna N.H., Kim J.H.,Mazieres J., Kim S.W., Baas P., Rappold E. i wsp.: A randomized phaseII study of the MEK1/MEK2 inhibitor trametinib (GSK1120212) comparedwith docetaxel in KRAS-mutant advanced non-small-cell lungcancer (NSCLC). Ann. Oncol., 2015; 26: 894-901
Google Scholar - 10. Bravaccini S., Tumedei M.M., Ulivi P., Zoli W., Calistri D., CandoliP., Amadori D., Puccetti M.: ALK translocation detection in non-smallcell lung cancer cytological samples obtained by TBNA or EBUSTBNA.Cytopathology, 2016: 27: 103-107
Google Scholar - 11. Brustugun O.T., Khattak A.M., Tromborg A.K., Beigi M., BeiskeK., Lund-Iversen M., Helland A.: BRAF-mutations in non-small celllung cancer. Lung Cancer, 2014; 84: 36-38
Google Scholar - 12. Butkiewicz D., Krześniak M., Drosik A., Giglok M., GdowiczKłosokA., Kosarewicz A., Rusin M., Masłyk B., Gawkowska-SuwińskaM., Suwiński R.: The VEGFR2, COX-2 and MMP-2 polymorphisms areassociated with clinical outcome of patients with inoperable nonsmallcell lung cancer. Int. J. Cancer, 2015; 137: 2332-2342
Google Scholar - 13. Calles A., Kwiatkowski N., Cammarata B.K., Ercan D., Gray N.S., JänneP.A.: Tivantinib (ARQ 197) efficacy is independent of MET inhibitionin non-small-cell lung cancer cell lines. Mol. Oncol., 2015; 9: 260-269
Google Scholar - 14. Cancer Facts & Figures 2014. http://www.cancer.org/research/cancerfactsstatistics/cancerfactsfigures2014/(01.12.2015)
Google Scholar - 15. Cardarella S., Ogino A., Nishino M., Butaney M., Shen J., LydonC., Yeap B.Y., Sholl L.M., Johnson B.E., Jänne P.A.: Clinical, pathologic,and biologic features associated with BRAF mutations in non-smallcell lung cancer. Clin. Cancer Res., 2013; 19: 4532-4540
Google Scholar - 16. Chansky K., Sculier J.P., Crowley J.J., Giroux D., Van MeerbeeckJ., Goldstraw P.: The International Association for the Study of LungCancer Staging Project: prognostic factors and pathologic TNM stagein surgically managed non-small cell lung cancer. J. Thorac. Oncol.,2009; 4: 792-801
Google Scholar - 17. Chen B., Xu X., Luo J., Wang H., Zhou S.: Rapamycin enhancesthe anti-cancer effect of dasatinib by suppressing Src/PI3K/mTORpathway in NSCLC cells. PLoS One, 2015; 10: e0129663
Google Scholar - 18. Chen D., Zhang L.Q., Huang J.F., Liu K., Chuai Z.R., Yang Z., WangY.X., Shi D.C., Liu Q., Huang Q., Fu W.L.: BRAF mutations in patientswith non-small cell lung cancer: a systematic review and metaanalysis.PLoS One, 2014; 9: e101354
Google Scholar - 19. Chen L., He Y., Huang H., Liao H., Wei W.: Selective COX-2 inhibitorcelecoxib combined with EGFR-TKI ZD1839 on non-small celllung cancer cell lines: in vitro toxicity and mechanism study. Med.Oncol., 2008; 25: 161-171
Google Scholar - 20. Cheng J., Qi J., Li X.T., Zhou K., Xu J.H., Zhou Y., Zhang G.Q., XuJ.P., Zhou R.J.: ATRA and genistein synergistically inhibit the metastaticpotential of human lung adenocarcinoma cells. Int. J. Clin.Exp. Med., 2015; 8: 4220-4227
Google Scholar - 21. Cheng L., Alexander R.E., Maclennan G.T., Cummings O.W., MontironiR., Lopez-Beltran A., Cramer H.M., Davidson D.D., Zhang S.:Molecular pathology of lung cancer: key to personalized medicine.Mod. Pathol., 2012; 25: 347-369
Google Scholar - 22. Christensen J.G., Zou H.Y., Arango M.E., Li Q., Lee J.H., McDonnellS.R., Yamazaki S., Alton G.R., Mroczkowski B., Los G.: Cytoreductiveantitumor activity of PF-2341066, a novel inhibitor of anaplasticlymphoma kinase and c-Met, in experimental models of anaplasticlarge-cell lymphoma. Mol. Cancer Ther., 2007; 6: 3314-3322
Google Scholar - 23. Ciardiello F., Caputo R., Bianco R., Damiano V., Pomatico G., DePlacido S., Bianco A.R., Tortora G.: Antitumor effect and potentiationof cytotoxic drugs activity in human cancer cells by ZD-1839(Iressa), an epidermal growth factor receptor-selective tyrosine kinaseinhibitor. Clin. Cancer Res., 2000; 6: 2053-2063
Google Scholar - 24. Cost-Utility Analysis of Treatments for Advanced Non-SmallCell Lung Cancer. http://www.ajpb.com/journals/ajpb/2015/ajpb_novemberdecember2015/cost-utility-analysis-of-treatments-foradvanced-non-small-cell-lung-cancer(03.01.2016)
Google Scholar - 25. Courtney K.D., Corcoran R.B., Engelman J.A.: The PI3K pathwayas drug target in human cancer. J. Clin. Oncol., 2010; 28: 1075-1083
Google Scholar - 26. Czyżykowski R., Połowinczak-Przybyłek J., Potemski P.: Nicotine-inducedresistance of non-small cell lung cancer to treatment– possible mechanisms. Postępy Hig. Med. Dośw., 2016; 70: 186-193
Google Scholar - 27. d›Amato T.A., Landreneau R.J., McKenna R.J., Santos R.S., ParkerR.J.: Prevalence of in vitro extreme chemotherapy resistancein resected nonsmall-cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg., 2006;81: 440-446
Google Scholar - 28. Dasari A., Gore L., Messersmith W.A., Diab S., Jimeno A., WeekesC.D., Lewis K.D., Drabkin H.A., Flaig T.W., Camidge D.R.: A phase I studyof sorafenib and vorinostat in patients with advanced solid tumorswith expanded cohorts in renal cell carcinoma and non-smallcell lung cancer. Invest. New Drugs, 2013; 31: 115-125
Google Scholar - 29. De Luca A., Carotenuto A., Rachiglio A., Gallo M., Maiello M.R.,Aldinucci D., Pinto A., Normanno N.: The role of the EGFR signalingin tumor microenvironment. J. Cell Physiol., 2008; 214: 559-567
Google Scholar - 30. DeSantis C.E., Lin C.C., Mariotto A.B., Siegel R.L., Stein K.D.,Kramer J.L., Alteri R., Robbins A.S., Jemal A.: Cancer treatment andsurvivorship statistics, 2014. CA Cancer J. Clin., 2014; 64: 252-271
Google Scholar - 31. Dimou A., Non L., Chae Y.K., Tester W.J., Syrigos K.N.: MET genecopy number predicts worse overall survival in patients with nonsmallcell lung cancer (NSCLC); a systematic review and meta-analysis.PLoS One, 2014; 9: e107677
Google Scholar - 32. Dingemans A.M., Mellema W.W., Groen H.J., van Wijk A., BurgersS.A., Kunst P.W., Thunnissen E., Heideman D.A., Smit E.F.: A phase IIstudy of sorafenib in patients with platinum-pretreated, advanced(Stage IIIb or IV) non-small cell lung cancer with a KRAS mutation.Clin. Cancer Res., 2013; 19: 743-751
Google Scholar - 33. El-Chaar N.N., Piccolo S.R., Boucher K.M., Cohen A.L., ChangJ.T., Moos P.J., Bild A.H.: Genomic classification of the RAS networkidentifies a personalized treatment strategy for lung cancer. Mol.Oncol., 2014; 8: 1339-1354
Google Scholar - 34. Ettinger D.S., Akerley W., Bepler G., Blum M.G., Chang A., CheneyR.T., Chirieac L.R., D›Amico T.A., Demmy T.L., Ganti A.K., GovindanR., Grannis F.W. Jr., Jahan T., Jahanzeb M., Johnson D.H. i wsp.: Nonsmallcell lung cancer. J. Natl. Compr. Canc. Netw., 2010; 8: 740-801
Google Scholar - 35. European Medicines Agency: Advexin – Product Information.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000919/wapp/Initial_authorisation/human_wapp_000042.jsp (13.06.2016)
Google Scholar - 36. European Medicines Agency: Tagrisso – Product Information.http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/004124/human_med_001961.jsp&mid=WC0b01ac058001d124 (15.06.2016)
Google Scholar - 37. FDA Approval for Afatinib Dimaleate. http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/fda-afatinibdimaleate (05.12.2015)
Google Scholar - 38. FDA Approval for Ceritinib – National Cancer Institute. http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/fda-ceritinib(05.12.2015)
Google Scholar - 39. FDA Approval for Crizotinib. http://www.cancer.gov/aboutcancer/treatment/drugs/fda-crizotinib(05.12.2015)
Google Scholar - 40. FDA Approval for Erlotinib Hydrochloride – National CancerInstitute. http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/fda-erlotinib-hydrochloride (05.12.2015)
Google Scholar - 41. FDA Approval for Gefitinib. http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/drugs/fda-gefitinib(05.12.2015)
Google Scholar - 42. Gadgeel S.M., Gandhi L., Riely G.J., Chiappori A.A., West H.L.,Azada M.C., Morcos P.N., Lee R.M., Garcia L., Yu L., Boisserie F., DiLaurenzio L., Golding S., Sato J., Yokoyama S., Tanaka T., Ou S.H.:Safety and activity of alectinib against systemic disease and brainmetastases in patients with crizotinib-resistant ALK-rearrangednon-small-cell lung cancer (AF-002JG): results from the dose-findingportion of a phase 1/2 study. Lancet Oncol., 2014; 15: 1119-1128
Google Scholar - 43. Gautschi O., Milia J., Cabarrou B., Bluthgen M.V., Besse B., SmitE.F., Wolf J., Peters S., Früh M., Koeberle D., Oulkhouir Y., SchulerM., Curioni-Fontecedro A., Huret B., Kerjouan M. i wsp.: Targetedtherapy for patients with BRAF-mutant lung cancer: results fromthe European EURAF cohort. J. Thorac. Oncol., 2015; 10: 1451-1457
Google Scholar - 44. Gazdar A.F., Shigematsu H., Herz J., Minna J.D.: Mutations andaddiction to EGFR: the Achilles ‹heal› of lung cancers? Trends. Mol.Med., 2004; 10: 481-486
Google Scholar - 45. Goffin J., Lacchetti C., Ellis P.M., Ung Y.C., Evans W.K.: First-line systemic chemotherapy in the treatment of advanced non-small celllung cancer: a systematic review. J. Thorac. Oncol., 2010; 5: 260-274
Google Scholar - 46. Gridelli C., Peters S., Sgambato A., Casaluce F., Adjei A.A., CiardielloF.: ALK inhibitors in the treatment of advanced NSCLC. CancerTreat. Rev., 2014; 40: 300-306
Google Scholar - 47. Hames M.L., Chen H., Iams W., Aston J., Lovly C.M., Horn L.:Correlation between KRAS mutation status and response to chemotherapyin patients with advanced non-small cell lung cancer. LungCancer, 2016; 92: 29-34
Google Scholar - 48. Han J.Y., Park K., Kim S.W., Lee D.H., Kim H.Y., Kim H.T., AhnM.J., Yun T., Ahn J.S., Suh C., Lee J.S., Yoon S.J., Han J.H., Lee J.W., JoS.J., Lee J.S.: First-SIGNAL: first-line single-agent iressa versus gemcitabineand cisplatin trial in never-smokers with adenocarcinomaof the lung. J. Clin. Oncol., 2012; 30: 1122-1128
Google Scholar - 49. Hecht S.S.: Lung carcinogenesis by tobacco smoke. Int. J. Cancer,2012, 131: 2724-2732
Google Scholar - 50. Heist R.S., Wang X., Hodgson L., Otterson G.A., StinchcombeT.E., Gandhi L., Villalona-Calero M.A., Watson P., Vokes E.E., SocinskiM.A., Alliance for Clinical Trials in Oncology: CALGB 30704 (Alliance):a randomized phase II study to assess the efficacy of pemetrexedor sunitinib or pemetrexed plus sunitinib in the second-linetreatment of advanced non-small-cell lung cancer. J. Thorac. Oncol.,2014, 9: 214-221
Google Scholar - 51. Herbst R.S.: Review of epidermal growth factor receptor biology.Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 2004; 59: 21-26
Google Scholar - 52. Hirsh V., Cadranel J., Cong X.J., Fairclough D., Finnern H.W., LorenceR.M., Miller V.A., Palmer M., Yang J.C.: Symptom and qualityof life benefit of afatinib in advanced non-small-cell lung cancerpatients previously treated with erlotinib or gefitinib: results ofa randomized phase IIb/III trial (LUX-Lung 1). J. Thorac. Oncol.,2013; 8: 229-237
Google Scholar - 53. Hynes N.E., Lane H.A.: ERBB receptors and cancer: the complexityof targeted inhibitors. Nat. Rev. Cancer, 2005; 5: 341-354
Google Scholar - 54. Iacono D., Chiari R., Metro G., Bennati C., Bellezza G., Cenci M.,Ricciuti B., Sidoni A., Baglivo S., Minotti V., Crinò L.: Future options forALK-positive non-small cell lung cancer. Lung Cancer, 2015; 87: 211-219
Google Scholar - 55. Javid J., Mir R., Mirza M., Imtiyaz A., Prasant Y., Mariyam Z.,Julka P.K., Mohan A., Lone M., Ray P.C., Saxena A.: CC genotype ofanti-apoptotic gene BCL-2 (-938 C/A) is an independent prognosticmarker of unfavorable clinical outcome in patients with non-smallcelllung cancer. Clin. Transl. Oncol., 2015; 17: 289-295
Google Scholar - 56. Jiang H., Zhao P.J., Su D., Feng J., Ma S.L.: Paris saponin I inducesapoptosis via increasing the Bax/Bcl-2 ratio and caspase-3 expressionin gefitinib-resistant non-small cell lung cancer in vitro and invivo. Mol. Med. Rep., 2014; 9: 2265-2272
Google Scholar - 57. Jorissen R.N., Walker F., Pouliot N., Garrett T.P., Ward C.W., BurgessA.W.: Epidermal growth factor receptor: mechanisms of activationand signalling. Exp. Cell Res., 2003; 284: 31-53
Google Scholar - 58. Karachaliou N., Mayo C., Costa C., Magri I., Gimenez-Capitan A.,Molina-Vila M.A., Rosell R.: KRAS mutations in lung cancer. Clin.Lung Cancer, 2013; 14: 205-214
Google Scholar - 59. Kim Y.S., Seol C.H., Jung J.W., Oh S.J., Hwang K.E., Kim H.J., JeongE.T., Kim H.R.: Synergistic effect of sulindac and simvastatin on apoptosisin lung cancer A549 cells through AKT-dependent downregulationof survivin. Cancer Res. Treat., 2015; 47: 90-100
Google Scholar - 60. Kobayashi S., Boggon T.J., Dayaram T., Jänne P.A., Kocher O.,Meyerson M., Johnson B.E., Eck M.J., Tenen D.G., Halmos B.: EGFRmutation and resistance of non-small-cell lung cancer to gefitinib.N. Engl. J. Med., 2005; 352: 786-792
Google Scholar - 61. Kowalczyk A., Szutowicz-Zielińska E., Dziadziuszko R., JassemJ.: Znaczenie inhibitorów kinazy tyrozynowej EGFR w leczeniu niedrobnokomórkowegoraka płuca. Onkologia w Praktyce Klinicznej,2005; 1: 217-224
Google Scholar - 62. Krawczyk P., Chorostowska-Wynimko J., Dziadziuszko R., JassemJ., Krzakowski M., Langfort R., Puacz E., Wasąg B., Wojas-KrawczykK.: Zalecenia metodyczne dotyczące oceny mutacji genu EGFR orazrearanżacji genu ALK w kwalifikacji chorych na niedrobnokomórkowegoraka płuca do terapii ukierunkowanych molekularnie. Nowotwory,2014; 64: 336-342
Google Scholar - 63. Krzakowski M., Jassem J., Dziadziuszko R., Kowalski D.M., OlszewskiW., Orłowski T., Rzyman W., Smorczewska M.: Nowotworypłuca i opłucnej oraz śródpiersia. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznegow nowotworach złośliwych 2013, t. 1,Via Medica, Gdańsk 2013, 69-101
Google Scholar - 64. Lenferink A.E., Pinkas-Kramarski R., van de Poll M.L., van VugtM.J., Klapper L.N., Tzahar E., Waterman H., Sela M., van Zoelen E.J.,Yarden Y.: Differential endocytic routing of homo – and hetero-dimericErbB tyrosine kinases confers signaling superiority to receptorheterodimers. EMBO J., 1998; 17: 3385-3397
Google Scholar - 65. Li G., Zhao J., Peng X., Liang J., Deng X., Chen Y.: Radiation/paclitaxel treatment of p53-abnormal non-small cell lung cancerxenograft tumor and associated mechanism. Cancer Biother. Radiopharm.,2012; 27: 227-233
Google Scholar - 66. Lockhart A.C., Liu Y., Dehdashti F., Laforest R., Picus J., Frye J.,Trull L., Belanger S., Desai M., Mahmood S., Mendell J., Welch M.J.,Siegel B.A.: Phase 1 evaluation of [(64)Cu]DOTA-patritumab to assessdosimetry, apparent receptor occupancy, and safety in subjectswith advanced solid tumors. Mol. Imaging Biol., 2016; 18: 446-453
Google Scholar - 67. Ma P.C.: Personalized targeted therapy in advanced non-smallcell lung cancer. Cleve. Clin. J. Med., 2012; 79: eS56-eS60
Google Scholar - 68. Mao C., Qiu L.X., Liao R.Y., Du F.B., Ding H., Yang W.C., Li J., ChenQ.: KRAS mutations and resistance to EGFR-TKIs treatment in patientswith non-small cell lung cancer: a meta-analysis of 22 studies.Lung Cancer, 2010; 69: 272-278
Google Scholar - 69. Marsit C.J., Zheng S., Aldape K., Hinds P.W., Nelson H.H., WienckeJ.K., Kelsey K.T.: PTEN expression in non-small-cell lung cancer:evaluating its relation to tumor characteristics, allelic loss, and epigeneticalteration. Hum. Pathol., 2005; 36: 768-776
Google Scholar - 70. Mendell J., Freeman D.J., Feng W., Hettmann T., Schneider M.,Blum S., Ruhe J., Bange J., Nakamaru K., Chen S., Tsuchihashi Z.,von Pawel J., Copigneaux C., Beckman R.A.: Clinical translation andvalidation of a predictive biomarker for patritumab, an anti-humanepidermal growth factor receptor 3 (HER3) monoclonal antibody, inpatients with advanced non-small cell lung cancer. EBioMedicine,2015; 2: 264-271
Google Scholar - 71. Mitsudomi T., Morita S., Yatabe Y., Negoro S., Okamoto I., TsurutaniJ., Seto T., Satouchi M., Tada H., Hirashima T., Asami K., KatakamiN., Takada M., Yoshioka H., Shibata K. i wsp.: Gefitinib versus cisplatinplus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancerharbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405):an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol.,2010; 11: 121-128
Google Scholar - 72. Mok T.S., Wu Y.L., Thongprasert S., Yang C.H., Chu D.T., SaijoN., Sunpaweravong P., Han B., Margono B., Ichinose Y., NishiwakiY., Ohe Y., Yang J.J., Chewaskulyong B., Jiang H. i wsp.: Gefitinib orcarboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N. Engl. J.Med., 2009; 361: 947-957
Google Scholar - 73. Montani F., Marzi M.J., Dezi F., Dama E., Carletti R.M., Bonizzi G.,Bertolotti R., Bellomi M., Rampinelli C., Maisonneuve P., Spaggiari L.,Veronesi G., Nicassio F., Di Fiore P.P., Bianchi F.: miR-Test: a blood testfor lung cancer early detection. J. Natl. Cancer Inst., 2015; 107: djv063
Google Scholar - 74. Nyati M.K., Morgan M.A., Feng F.Y., Lawrence T.S.: Integrationof EGFR inhibitors with radiochemotherapy. Nat. Rev. Cancer, 2006;6: 876-885
Google Scholar - 75. Paz-Ares L., Mezger J., Ciuleanu T.E., Fischer J.R., von Pawel J.,Provencio M., Kazarnowicz A., Losonczy G., de Castro G. Jr., SzczesnaA., Crino L., Reck M., Ramlau R., Ulsperger E., Schumann C. i wsp.:Necitumumab plus pemetrexed and cisplatin as first-line therapy in patients with stage IV non-squamous non-small-cell lung cancer(INSPIRE): an open-label, randomised, controlled phase 3 study. LancetOncol., 2015; 16: 328-337
Google Scholar - 76. Peng Z.: Current status of gendicine in China: recombinanthuman Ad-p53 agent for treatment of cancers. Hum. Gene Ther.,2005; 16: 1016-1027
Google Scholar - 77. Petersen I.: The morphological and molecular diagnosis of lungcancer. Dtsch. Arztebl. Int., 2011; 108: 525-531
Google Scholar - 78. Pirker R., Herth F.J., Kerr K.M., Filipits M., Taron M., Gandara D.,Hirsch F.R., Grunenwald D., Popper H., Smit E., Dietel M., MarchettiA., Manegold C., Schirmacher P., Thomas M. i wsp.: Consensus forEGFR mutation testing in non-small cell lung cancer: results froma European workshop. J. Thorac. Oncol., 2010; 5: 1706-1713
Google Scholar - 79. Planchard D., Kim T.M., Mazieres J., Quoix E., Riely G., Barlesi F.,Souquet P.J., Smit E.F., Groen H.J., Kelly R.J., Cho B.C., Socinski M.A.,Pandite L., Nase C., Ma B. i wsp.: Dabrafenib in patients with BRAFV600Epositiveadvanced non-small-cell lung cancer: a single-arm, multicentre,open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol., 2016; 17: 642-650
Google Scholar - 80. Porebska I., Wyrodek E., Kosacka M., Adamiak J., Jankowska R.,Harlozinska-Szmyrka A.: Apoptotic markers p53, Bcl-2 and Bax inprimary lung cancer. In Vivo, 2006; 20: 599-604
Google Scholar - 81. Pylayeva-Gupta Y., Grabocka E., Bar-Sagi D.: RAS oncogenes:weaving a tumorigenic web. Nat. Rev. Cancer, 2011; 11: 761-774
Google Scholar - 82. Reck M., van Zandwijk N., Gridelli C., Baliko Z., Rischin D., AllanS., Krzakowski M., Heigener D.: Erlotinib in advanced non-smallcell lung cancer: efficacy and safety findings of the global phase IVTarceva Lung Cancer Survival Treatment study. J. Thorac. Oncol.,2010; 5: 1616-1622
Google Scholar - 83. Ren T., Shan J., Li M., Qing Y., Qian C., Wang G., Li Q., Lu G., LiC., Peng Y., Luo H., Zhang S., Yang Y., Cheng Y., Wang D., Zhou S.F.:Small-molecule BH3 mimetic and pan-Bcl-2 inhibitor AT-101 enhancesthe antitumor efficacy of cisplatin through inhibition ofAPE1 repair and redox activity in non-small-cell lung cancer. DrugDes. Devel. Ther., 2015; 9: 2887-2910
Google Scholar - 84. Research C.f.D.E.a.: Approved Drugs – Alectinib. http://www.fda.gov/drugs/informationondrugs/approveddrugs/ucm476946.htm (19.06.2016)
Google Scholar - 85. Research C.f.D.E.a.: Approved Drugs – Cobas EGFR Mutation Testv2. http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm504540.htm(19.06.2016)
Google Scholar - 86. Research C.f.D.E.a.: Approved Drugs – FDA Approves CrizotinibCapsules. http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ApprovedDrugs/ucm490391.htm(19.06.2016)
Google Scholar - 87. Research C.f.D.E.a.: Drug Approvals and Databases – Drug TrialsSnapshots: PORTRAZZA. http://www.fda.gov/drugs/informationondrugs/ucm483844.htm(19.06.2016)
Google Scholar - 88. Ribeiro Gomes J., Cruz M.R.: Combination of afatinib with cetuximabin patients with EGFR-mutant non-small-cell lung cancerresistant to EGFR inhibitors. Onco. Targets Ther., 2015; 8: 1137-1142
Google Scholar - 89. Roengvoraphoj M., Tsongalis G.J., Dragnev K.H., Rigas J.R.: Epidermalgrowth factor receptor tyrosine kinase inhibitors as initialtherapy for non-small cell lung cancer: focus on epidermal growthfactor receptor mutation testing and mutation-positive patients.Cancer Treat. Rev., 2013; 39: 839-850
Google Scholar - 90. Rosell R., Carcereny E., Gervais R., Vergnenegre A., Massuti B.,Felip E., Palmero R., Garcia-Gomez R., Pallares C., Sanchez J.M., PortaR., Cobo M., Garrido P., Longo F., Moran T. i wsp.: Erlotinib versusstandard chemotherapy as first-line treatment for European patientswith advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer(EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. LancetOncol., 2012; 13: 239-246
Google Scholar - 91. Roth J.A., Nguyen D., Lawrence D.D., Kemp B.L., Carrasco C.H.,Ferson D.Z., Hong W.K., Komaki R., Lee J.J., Nesbitt J.C., Pisters K.M.,Putnam J.B., Schea R., Shin D.M., Walsh G.L. i wsp.: Retrovirus-mediatedwild-type p53 gene transfer to tumors of patients with lungcancer. Nat. Med., 1996; 2: 985-991
Google Scholar - 92. Scheffler M., Bos M., Gardizi M., König K., Michels S., FassunkeJ., Heydt C., Künstlinger H., Ihle M., Ueckeroth F., Albus K., Serke M.,Gerigk U., Schulte W., Töpelt K. i wsp.: PIK3CA mutations in non-smallcell lung cancer (NSCLC): genetic heterogeneity, prognostic impactand incidence of prior malignancies. Oncotarget, 2015; 6: 1315-1326
Google Scholar - 93. Sequist L.V., von Pawel J., Garmey E.G., Akerley W.L., BruggerW., Ferrari D., Chen Y., Costa D.B., Gerber D.E., Orlov S., Ramlau R.,Arthur S., Gorbachevsky I., Schwartz B., Schiller J.H.: Randomizedphase II study of erlotinib plus tivantinib versus erlotinib plus placeboin previously treated non-small-cell lung cancer. J. Clin. Oncol.,2011; 29: 3307-3315
Google Scholar - 94. Sequist L.V., Yang J.C., Yamamoto N., O›Byrne K., Hirsh V., Mok T.,Geater S.L., Orlov S., Tsai C.M., Boyer M., Su W.C., Bennouna J., KatoT., Gorbunova V., Lee K.H., Shah R. i wsp.: Phase III study of afatinibor cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinomawith EGFR mutations. J. Clin. Oncol., 2013; 31: 3327-3334
Google Scholar - 95. Shepherd F.A., Rodrigues Pereira J., Ciuleanu T., Tan E.H., HirshV., Thongprasert S., Campos D., Maoleekoonpiroj S., Smylie M., MartinsR., van Kooten M., Dediu M., Findlay B., Tu D., Johnston D. i wsp.:Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N. Engl.J. Med., 2005; 353: 123-132
Google Scholar - 96. Shigematsu H., Takahashi T., Nomura M., Majmudar K., SuzukiM., Lee H., Wistuba, II, Fong K.M., Toyooka S., Shimizu N., FujisawaT., Minna J.D., Gazdar A.F.: Somatic mutations of the HER2 kinasedomain in lung adenocarcinomas. Cancer Res., 2005; 65: 1642-1646
Google Scholar - 97. Siegel R., Ma J., Zou Z., Jemal A.: Cancer statistics, 2014. CA CancerJ. Clin., 2014; 64: 9-29
Google Scholar - 98. Siegelin M.D., Borczuk A.C.: Epidermal growth factor receptormutations in lung adenocarcinoma. Lab. Invest., 2014; 94: 129-137
Google Scholar - 99. Simone C.B. 2nd, Friedberg J.S., Glatstein E., Stevenson J.P., StermanD.H., Hahn S.M., Cengel K.A.: Photodynamic therapy for thetreatment of non-small cell lung cancer. J. Thorac. Dis., 2012; 4: 63-75
Google Scholar - 100. Sirotnak F.M.: Studies with ZD1839 in preclinical models. Semin.Oncol., 2003; 30: 12-20
Google Scholar - 101. Soria J.C., Mok T.S., Cappuzzo F., Jänne P.A.: EGFR-mutatedoncogene-addicted non-small cell lung cancer: current trends andfuture prospects. Cancer Treat. Rev., 2012; 38: 416-430
Google Scholar - 102. Su J., Cheng H., Zhang D., Wang M., Xie C., Hu Y., Chang H.C.,Li Q.: Synergistic effects of 5-fluorouracil and gambogenic acid onA549 cells: activation of cell death caused by apoptotic and necroptoticmechanisms via the ROS-mitochondria pathway. Biol. Pharm.Bull., 2014; 37: 1259-1268
Google Scholar - 103. Sugita S., Ito K., Yamashiro Y., Moriya S., Che X.F., Yokoyama T.,Hiramoto M., Miyazawa K.: EGFR-independent autophagy inductionwith gefitinib and enhancement of its cytotoxic effect by targetingautophagy with clarithromycin in non-small cell lung cancer cells.Biochem. Biophys. Res. Commun., 2015; 461: 28-34
Google Scholar - 104. Toh C.K., Gao F., Lim W.T., Leong S.S., Fong K.W., Yap S.P., HsuA.A., Eng P., Koong H.N., Thirugnanam A., Tan E.H.: Never-smokerswith lung cancer: epidemiologic evidence of a distinct disease entity.J. Clin. Oncol., 2006; 24: 2245-2251
Google Scholar - 105. Tokumo M., Toyooka S., Kiura K., Shigematsu H., Tomii K., AoeM., Ichimura K., Tsuda T., Yano M., Tsukuda K., Tabata M., UeokaH., Tanimoto M., Date H., Gazdar A.F., Shimizu N.: The relationshipbetween epidermal growth factor receptor mutations and clinicopathologicfeatures in non-small cell lung cancers. Clin. Cancer Res.,2005; 11: 1167-1173
Google Scholar - 106. Torok S., Hegedus B., Laszlo V., Hoda M.A., Ghanim B., BergerW., Klepetko W., Dome B., Ostoros G.: Lung cancer in never smokers.Future Oncol., 2011; 7: 1195-1211
Google Scholar - 107. Travis W.D., Brambilla E., Noguchi M., Nicholson A.G., GeisingerK.R., Yatabe Y., Beer D.G., Powell C.A., Riely G.J., Van Schil P.E., Garg K.,Austin J.H., Asamura H., Rusch V.W., Hirsch F.R. i wsp.: Internationalassociation for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classificationof lung adenocarcinoma. J. Thorac. Oncol., 2011; 6: 244-285
Google Scholar - 108. Tsao M.S., Sakurada A., Cutz J.C., Zhu C.Q., Kamel-Reid S., SquireJ., Lorimer I., Zhang T., Liu N., Daneshmand M., Marrano P., da CunhaSantos G., Lagarde A., Richardson F., Seymour L. i wsp.: Erlotinib inlung cancer – molecular and clinical predictors of outcome. N. Engl.J. Med., 2005; 353: 133-144
Google Scholar - 109. Umelo I., Noeparast A., Chen G., Renard M., Geers C., VansteenkisteJ., Giron P., De Wever O., Teugels E., De Grève J.: Identificationof a novel HER3 activating mutation homologous to EGFR-L858R inlung cancer. Oncotarget, 2016; 7: 3068-3083
Google Scholar - 110. Vallee A., Sagan C., Le Loupp A.G., Bach K., Dejoie T., Denis M.G.:Detection of EGFR gene mutations in non-small cell lung cancer:lessons from a single-institution routine analysis of 1,403 tumorsamples. Int. J. Oncol., 2013; 43: 1045-1051
Google Scholar - 111. Wang L.H., Li Y., Yang S.N., Wang F.Y., Hou Y., Cui W., Chen K.,Cao Q., Wang S., Zhang T.Y., Wang Z.Z., Xiao W., Yang J.Y., Wu C.F.:Gambogic acid synergistically potentiates cisplatin-induced apoptosisin non-small-cell lung cancer through suppressing NF-κB andMAPK/HO-1 signalling. Br. J. Cancer, 2014; 110: 341-352
Google Scholar - 112. Wang W.L., Tang Z.H., Xie T.T., Xiao B.K., Zhang X.Y., Guo D.H.,Wang D.X., Pei F., Si H.Y., Zhu M.: Efficacy and safety of sorafenib foradvanced non-small cell lung cancer: a meta-analysis of randomizedcontrolled trials. Asian Pac. J. Cancer Prev., 2014; 15: 5691-5696
Google Scholar - 113. Wheler J.J., Tsimberidou A.M., Falchook G.S., Zinner R.G., HongD.S., Fok J.Y., Fu S., Piha-Paul S.A., Naing A., Kurzrock R.: Combining erlotinib and cetuximab is associated with activity in patientswith non-small cell lung cancer (including squamous cell carcinomas)and wild-type EGFR or resistant mutations. Mol. Cancer Ther.,2013; 12: 2167-2175
Google Scholar - 114. WHO | Cancer. WHO; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/(10.11.2015)
Google Scholar - 115. Wu X., Zhao H., Suk R., Christiani D.C.: Genetic susceptibility totobacco-related cancer. Oncogene, 2004; 23: 6500-6523
Google Scholar - 116. Yokouchi H., Kanazawa K.: Revisiting the role of COX-2 inhibitorfor non-small cell lung cancer. Transl. Lung Cancer Res., 2015;4: 660-664
Google Scholar - 117. Zhang C., Shi J., Mao S.Y., Xu Y.S., Zhang D., Feng L.Y., Zhang B.,Yan Y.Y., Wang S.C., Pan J.P., Yang Y.P., Lin N.M.: Role of p38 MAPK inenhanced human cancer cells killing by the combination of aspirinand ABT-737. J. Cell Mol. Med., 2015; 19: 408-417
Google Scholar - 118. Zhang H., Li Z., Wang K.: Combining sorafenib with celecoxibsynergistically inhibits tumor growth of non-small cell lung cancercells in vitro and in vivo. Oncol. Rep., 2014; 31: 1954-1960
Google Scholar - 119. Zhang J., Gold K.A., Kim E.: Sorafenib in non-small cell lungcancer. Expert Opin. Investig. Drugs, 2012; 21: 1417-1426
Google Scholar - 120. Zhang J., Wang S., Wang L., Wang R., Chen S., Pan B., Sun Y.,Chen H.: Prognostic value of Bcl-2 expression in patients with non–small-cell lung cancer: a meta-analysis and systemic review. Oncol.Targets Ther., 2015; 8: 3361-3369
Google Scholar