Abstrakt

Rodzina Flaviviridae obejmuje wirusy przenoszone przez stawonogi, takie jak komary i kleszcze. Opisano już ponad 100 gatunków należących do rodziny Flaviviridae, z których większość jest patogenami zwierząt, choć nie można wykluczyć, że niektóre flawiwirusy zwierzęce staną się również przyczyną chorób u ludzi. Nazwa rodziny wywodzi się od wirusa żółtej gorączki – łaciński przedrostek flavus oznacza żółty. Zakażenia wywoływane przez Flaviviridae wciąż są ważnym problem zdrowia publicznego na świecie i istnieje obawa, że mogą rozprzestrzenić się również w rejonach nieendemicznych. Do istotnych z klinicznego punktu widzenia flawiwirusów zaliczane są m.in. wirusy: dengi, Zika, żółtej febry, kleszczowego zapalenia mózgu oraz wirus Zachodniego Nilu. Objawy kliniczne wywoływane przez te wirusy obejmują szeroki zakres – od bezobjawowych postaci zakażenia aż do śmiertelnych chorób. Wprawdzie charakterystyka tych wirusów jest dobrze zdefiniowana, są jednak nadal nieprzewidywalne pod względem: nasilenia wywoływanych objawów klinicznych oraz nietypowego ich przebiegu, nowych sposobów transmisji wirusów, zdolności do długotrwałego przetrwania w różnych warunkach klimatycznych, a także powstawania nowych gatunków. W artykule omówiono epidemiologię i symptomatologię istotnych klinicznie flawiwirusów, a także zwrócono uwagę na wpływ działalności człowieka na ich ewolucję i rozprzestrzenianie. Zmiany klimatyczne, urbanizacja i rozwój turystyki stworzyły możliwości rozprzestrzeniania się wirusów w nowych populacjach. Czynniki te sprawiają, iż rodzina Flaviviridae może stanowić potencjalne źródło nowych patogenów dla ludzi.

Wstęp

Historia rodziny Flaviviridae sięga 1984 r., wtedy to Międzynarodowy Komitet Taksonomii Wirusów (ICTV – International Comittee on Taxonomy of Viruses) uznał Flaviviridae za nową rodzinę, wydzielając ją uprzednio z togawirusów [50]. Jednak ludzkość musiała zmierzyć się z chorobami wywoływanymi przez poszczególnych przedstawicieli Flaviviridae dziesiątki, a nawet setki lat wcześniej. Objawy infekcji wywołanej wirusem żółtej gorączki opisywano już w XVII w., kiedy to wirus został przywleczony na kontynent amerykański przez afrykańskich niewolników [6]. Zakażenia wywoływane przez Flaviviridae wciąż są istotnym problemem zdrowia publicznego na świecie i istnieje obawa, że mogą być przyczyną groźnych epidemii. Flawiwirusy są bardzo liczną i niejednorodną grupą wirusów, nazwa rodziny wywodzi się od wirusa żółtej gorączki (łaciński przedrostek flavus oznacza żółty). Do tej pory opisano ponad 100 gatunków należących do rodziny Flaviviridae, z których większość jest patogenami zwierząt, choć nie można wykluczyć, że niektóre flawiwirusy zwierzęce staną się również przyczyną chorób u ludzi. Większość członków tej rodziny jest przenoszona przez stawonogi, takie jak komary i kleszcze. Jednym z wyjątków jest wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), który jest przenoszony bez udziału wektora, głównie drogą krwiopochodną oraz wirus zapalenia wątroby typu G (HGV), odkryty w 1995 r. Wprawdzie procesy ewolucyjne prowadzące do rozprzestrzenienia się wirusów wciąż pozostają nieznane, to migracja ludności, zmiany klimatyczne, urbanizacja oraz rozwój turystyki przyczyniły się do rozwoju patogenów na obszarach nieendemicznych [8]. Zakażenie nowej populacji na nowym obszarze sprzyja zwiększeniu liczby zachorowań i zmianom obrazu klinicznego. W wyniku ocieplenia klimatu niektóre komary zasiedlają nowe obszary w kierunku północnym. Ponadto złożony cykl rozwojowy stawonogów oraz mutacje charakterystyczne dla wirusów RNA to dodatkowe czynniki ułatwiające adaptację do nowego gospodarza. Poniżej przedstawiono najistotniejsze pod względem klinicznym i epidemiologicznym flawiwirusy chorobotwórcze dla ludzi, przenoszone przez stawonogi.

Wirus Zika

Wirus Zika odkryto w 1947 r. w czasie badań nad żółtą gorączką w ugandyjskim lesie Zika. Do 2007 r. odnotowywano bardzo nieliczne przypadki zakażeń wśród ludzi. Do niedawna sądzono, iż przenoszą go jedynie komary z rodzaju Aedes. Jednak w ostatnich latach udokumentowano zakażenia drogą wertykalną między matką a płodem, w wyniku transfuzji krwi oraz drogą seksualną [5,31,38]. Współczesna epidemia zachorowań została spowodowana przeniesieniem wirusa do nowego środowiska w Ameryce Południowej w 2013 r. [16]. Pierwszy oficjalny raport na temat 16 zachorowań na gorączkę Zika w Brazylii, ukazał się w maju 2015 r. Od tego czasu przypadki zachorowania odnotowano w 59 krajach w Ameryce Południowej, Ameryce Północnej, Azji Południowo-Wschodniej oraz Afryce. W 13 krajach potwierdzono transmisje zakażenia z człowieka na człowieka, a w 29 państwach udokumentowano występowanie mikrocefalii i malformacji ośrodkowego układu nerwowego u noworodków, potencjalnie związaną z infekcją u matki w czasie ciąży. Po 2-7 dni inkubacji u 1 na 5 zakażonych rozwijają się objawy gorączki Zika. Są stosunkowo łagodne i niecharakterystyczne. Obejmują gorączkę, osutkę plamisto-grudkową, bóle stawów, bóle głowy, zaczerwienie spojówek oraz hematospermię [25,32]. Ostateczną diagnozę postawić można tylko na podstawie badań laboratoryjnych. Największy niepokój wzbudzają możliwe powikłania zakażenia wirusem Zika. Pierwszym z nich u osób dorosłych jest zespół Guillaina-Barrégo, którego współwystępowanie z infekcją wirusem Zika potwierdzono w wielu badaniach [6,14]. Najczęściej występuje podtyp z ostrą zapalną polineuropatią demielinizacyjną związany z szybszą progresją choroby. Ponadto obserwowano zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Są to objawy, których nie stwierdzano wcześniej u osób zakażonych wirusem Zika w Azji. Powikłania może spowodować teratogenne działanie wirusa. Związek między infekcją wirusem w czasie ciąży, a wystąpieniem mikrocefalii i innych zaburzeń rozwoju ośrodkowego układu nerwowego został w 2016 r. udowodniony w oparciu o kryteria Sheparda [41]. Wirus wykazuje teratogenne działanie zwłaszcza w końcowej części pierwszego i początkowej drugiego trymestru ciąży. Poza małogłowiem zaobserwowano pojawianie się wrodzonych wad oczu, złożonych wad ośrodkowego układu nerwowego, artrogrypozy, stopy końsko-szpotawej oraz obrzęku uogólnionego płodu [11,41,42]. Diagnostyka zakażenia wirusem Zika opiera się na oznaczaniu przeciwciał w klasie IgM metodą ELISA oraz poszukiwaniu genomu wirusa we krwi metodą RT-PCR. Przeciwciała w krwi osoby zakażonej pojawiają się już 4 dni po infekcji i pozostają wykrywalne nawet po 12 miesiącach [13,33]. Jednak wykazują reakcje krzyżowe z przeciwciałami wytworzonymi przeciwko innym wirusom z grupy Flaviviridae [21,62]. Bardziej swoiste badanie metodą RT-PCR umożliwia wykrycie wirusa we krwi w pierwszych 14 dniach od pojawienia się objawów. Według wytycznych WHO badanie RT-PCR powinno być wykonywane do 7 dni od wystąpienia objawów, natomiast badanie serologiczne od 7 dnia i później [24]. W Polsce badanie serologiczne można wykonać w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – PZH [33]. Specjalną uwagę należy zwrócić na pacjentki ciężarne, które podróżowały do krajów endemicznego występowania wirusa Zika. Zaleca się wykonanie dwóch testów serologicznych u każdej, nawet asymptomatycznej ciężarnej, 2 i 12 tygodni po powrocie z podróży [35]. Leczenie infekcji wirusem Zika jest wyłącznie objawowe. Nie zaleca się podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz aspiryny, ze względu na ryzyko krwotoku w wypadku infekcji innym wirusem z rodziny Flaviviridae [62]. W związku z różnymi drogami zakażenia, działania mające na celu profilaktykę zachorowań powinny być prowadzone wielokierunkowo. Pierwszym elementem walki z epidemią gorączki Zika jest zwalczanie komarów w rejonach endemicznych oraz stosowanie przez ludzi przebywających w rejonie występowania Zika odpowiednich repelentów oraz środków ochrony osobistej przed ukłuciami [3]. Dokładne wytyczne postępowania podczas podróży w rejony endemiczne oraz ich aktualny wykaz znajdują się na stronach internetowych WHO oraz CDC. W ramach zapobiegania transmisji wirusa drogą seksualną, osobom powracającym z rejonów występowania Zika zaleca się abstynencję seksualną lub stałe stosowanie prezerwatyw co najmniej przez 6 miesięcy [38,51]. Obecnie nie ma skutecznej szczepionki przeciwko wirusowi Zika. Trwają zaawansowane pracę nad szczepionką, które już w 2016 r. weszły w I fazę badań klinicznych [45]. Jednak problemem są zakażenia wirusem Zika na obszarach będących endemicznym rejonem występowania dengi. Niedawne badania wskazują istnienie serologicznej reakcji krzyżowej między tymi wirusami, prawie 9% przeciwciał monoklonalnych przeciwko dendze neutralizuje infekcje wirusem Zika, jednak większość z nich, prowadzi do zależnego od przeciwciał wzmocnienia infekcji ZIKV (ADE, antibody-dependent enhancement) [12,44]. Problem dotyczy zwłaszcza Brazylii, Meksyku i Filipin, gdzie dostępna jest szczepionka Dengvaxia.

Wirus Dengi

Denga jest najczęstszą na świecie infekcją przenoszoną przez owady w Azji Południowo-Wschodniej [54]. Według Światowej Organizacji Zdrowia rocznie na całym świecie odnotowywanych jest 50-100 mln przypadków zakażeń wirusem dengi [54]. Endemicznie występuje w ponad 100 krajach świata – w gorącej strefie klimatycznej Azji Południowo-Wschodniej, Afryki Subsaharyjskiej, Ameryki Środkowej i Południowej oraz na wyspach Oceanii [20]. Epidemia dotarła również do Europy – w 2012 r. odnotowano ją na portugalskiej wyspie Maderze, wcześniej zaś, w 2010 r. odnotowano pojedyncze przypadki dengi we Francji i w Chorwacji. Pierwsze wiarygodne opisy wirusa dengi pochodzą z 1779 r., a wirusową etiologię i transmisję choroby wyjaśniono na początku XX w. Denga stała się problemem globalnym od czasów II wojny światowej [30]. Zapadalność na dengę wzrosła 30 razy między 1960 i 2010 r. Tłumaczy się to rozwojem urbanizacji, wzrostem liczebności populacji, upowszechnienia podróży międzynarodowych i globalnego ocieplenia. Istnieją cztery typy serologiczne wirusa, co ma znaczenie dla przebiegu choroby. Gorączkę krwotoczną denga wywołuje tylko serotyp 3 i 4. Wektorem zakażenia jest komar Aedes aegypti, rzadziej zaś Aedes albopictus oraz Aedes scutellaris [37]. Okres wylęgania trwa 3-14 dni, w 80% przypadków zakażenie przebiega bezobjawowo. Wyróżnia się 3 główne postaci kliniczne choroby: klasyczna charakteryzuje się gorączką, dreszczami, bólami głowy, stawowo-mięśniowymi, często towarzyszą im objawy żołądkowo-jelitowe oraz wysypka plamista. Objawy utrzymują się kilka dni, po czym następuje pełne wyzdrowienie [37]. Drugą postacią jest gorączka denga, charakteryzuje się ostrym początkiem z wysoką temperaturą, bólami głowy, bolesnością gałek ocznych, powiększeniem węzłów chłonnych oraz bólami kostno-stawowymi (zwłaszcza stawów kolanowych). Gorączka trwa 2-7 dni, w jej przebiegu może dojść do 12-24-godzinnej remisji, po której następuje drugi okres gorączkowy, któremu może towarzyszyć wysypka plamisto-grudkowa. Wysypka ustępuje po 2-3 dniach, pozostawiając przebarwienia lub złuszczenie naskórka [19]. Najcięższą postacią choroby jest gorączka krwotoczna denga, która charakteryzuje się wysoką śmiertelnością. Przebiega dwuetapowo, początkowa faza przypomina postać klasyczną. W 2-3 dobie dołączają bóle brzucha, powiększenie wątroby i objawy skazy krwotocznej. Wybroczyny i podbiegnięcia krwawe pojawiają się na kończynach, okolicy lędźwiowo-krzyżowej i na twarzy. W 4-5 dniu występują krwawienia do jam ciała z objawami wstrząsu i utratą przytomności [37]. Do wystąpienia gorączki krwotocznej denga konieczne jest przechorowanie w przeszłości dengi wywołanej innym serotypem wirusa. Leczenie, podobnie jak w pozostałych opisanych chorobach, jest objawowe. Typowy obraz kliniczny na terenach endemicznego występowania choroby nie sprawia problemów diagnostycznych. Przypadki niecharakterystyczne mogą stwarzać trudności diagnostyczne. Decydujące jest wówczas wyizolowanie wirusa oraz wykazanie wzrostu miana swoistych przeciwciał. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się: trombocytopenię, leukopenię, wydłużony APTT i czas protrombinowy, podwyższoną aktywność aminotransferaz oraz kwasicę metaboliczną. Sposobem na uniknięcie choroby jest zabezpieczenie przed ukłuciami komarów, w tym celu można stosować środki odstraszające komary (repelenty), odzież osłaniającą części ciała narażone na ukłucia komarów (długie rękawy i nogawki) oraz siatki na owady lub moskitiery zabezpieczające przed dostaniem się wektora do pomieszczeń. Ponadto dostępna jest szczepionka Dengvaxia.

Wirus żółtej gorączki

Innym wirusem z rodziny Flaviviridae przenoszonym przez komary jest wirus żółtej gorączki. Żółta gorączka należy do grupy wirusowych gorączek krwotocznych. Po ukłuciu przez komara z grupy Aedes lub Haemogogus, okres wylęgania choroby wynosi 3-6 dni [61]. Większość osób zakażonych wirusem nie ma żadnych objawów lub jedynie łagodne, nieswoiste, takie jak gorączka, bóle mięśniowe, bóle głowy, utrata apetytu oraz nudności i wymioty [61]. Objawy ustępują przeważnie po trzech, czterech dniach. Jednak u około 15% chorych po okresie remisji trwającym od kilku godzin do kilku dni rozwija się toksyczna faza choroby z szybko narastającą żółtaczką, z towarzyszącymi bólami brzucha, wymiotami oraz objawami skazy krwotocznej. U pacjentów tych dochodzi do niewydolności wielonarządowej z upośledzoną funkcją wątroby, nerek oraz OUN, prowadzącą do śpiączki [10,61]. Śmiertelność wśród tej grupy pacjentów sięga 80% [27]. Trzydzieści cztery kraje w Afryce oraz trzynaście krajów w Ameryce Południowej i Środkowej to endemiczne rejony występowania żółtej gorączki [53]. Począwszy od lat dziewięćdziesiątych ub. w. znacznie wzrasta odsetek osób zaszczepionych w afrykańskich krajach dużego ryzyka wystąpienia epidemii żółtej gorączki. Wynikiem tego skoordynowanego działania pod egidą WHO jest spadek zachorowalności na żółtą gorączkę w ostatnich latach [58]. Ostania epidemia w Afryce wystąpiła w pierwszej połowie 2016 r. Pierwotne ognisko zlokalizowano w Angoli, aczkolwiek zachorowania notowano również w sąsiedniej Demokratycznej Republice Kongo oraz Republice Kongo. Dzięki szybkiej reakcji WHO i wsparciu udzielonemu rządom zagrożonych państw udało się dostarczyć 14 mln dawek szczepionki, co pozwoliło ograniczyć zasięg epidemii [60]. Najnowsze doniesienia ze stycznia 2017 r. wskazują na wybuch epidemii żółtej gorączki w niektórych prowincjach w Brazylii [56]. Mimo szerokiego dostępu do szczepionek zapobiegających infekcji wirusem żółtej gorączki dostępnych od 1938 r., choroba jest nadal poważnym zagrożeniem epidemiologicznym na świecie [34]. W samej Afryce w 2013 r. wystąpiło 84-170 tys. przypadków ciężkiej postaci tej choroby, a 29-60 tys. osób zmarło z powodu powikłań [55]. Choć niedokładne, dane te wskazują skalę problemu z jakim zmierzyć się musi społeczność międzynarodowa zrzeszona w ramach WHO. Owocem starań WHO o poprawienie sytuacji epidemiologicznej było wydanie w 2005 r. Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych (IHR – International Health Regulations). Szczepienie przeciwko żółtej gorączce jest jedynym szczepieniem, które zostało objęte regulacjami w ramach IHR. Jest obowiązkowe dla wszystkich osób podróżujących do krajów endemicznego występowania wirusa. Według listy z 14 lutego 2017 r. przedstawionej przez WHO szczepienia wszystkich podróżnych przybywających do danego kraju obowiązują jedynie w 15 krajach afrykańskich. Mimo to, należy pamiętać, że ryzyko zakażenia wirusem istnieje również w innych krajach Afryki oraz Ameryki Południowej [53]. W związku z tym, szczepienie jest zalecane wszystkim podróżnym powyżej 9 miesiąca życia udającym się w rejony zagrożone żółtą gorączką zgodnie z aktualnymi doniesieniami o zagrożeniu w poszczególnych krajach [52]. Zalecana i zaakceptowana przez WHO szczepionka przeciwko żółtej gorączce to szczepionka żywa atenuowana. W Polsce taką akceptację ma jedynie szczepionka, zawierająca atenuowane wirusy z hodowli na zarodkach kurzych. Szczepienie podstawowe obejmuje podanie jednej dawki [43,57]. Pacjent otrzymuje międzynarodowe świadectwo szczepienia ważne po 10 dniach od podania szczepionki, ważne do końca życia [1]. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do otrzymania szczepienia jest m.in.: wiek poniżej 6 miesiąca życia, terapia lekami immunosupresyjnymi lub immunomodulującymi, objawowe zakażenie wirusem HIV lub bezobjawowe z liczbą limfocytów T CD4 poniżej 200 kom/μl. Do okoliczności wymagających zachowania szczególnej ostrożności przy szczepieniu zaliczane są: wiek między 6 a 9 miesiącem życia i powyżej 60 roku życia oraz bezobjawowe zakażenie HIV [43]. Mimo iż szczepionka jest uważana za bardzo bezpieczną, możliwe jest wystąpienie w wymienionych grupach ryzyka objawów niepożądanych, takich jak związana ze szczepieniem choroba wiscerotropowa i neurotropowa (yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease – YEL-AVD, yellow fever vaccine-associated neurotropic disease – YEL-AND) [4]. Rozpoznanie żółtej gorączki powinno być stawiane na podstawie objawów klinicznych pacjenta, dobrze zebranego wywiadu na temat odbytych podróży do rejonów endemicznego występowania wirusa, analizy historii szczepień oraz odpowiednio dobranych badań diagnostycznych. W 2010 r. ukazały się ogólnoświatowe wytyczne dotyczące diagnostyki żółtej gorączki [48]. Podstawowe testy diagnostyczne to badanie na obecność swoistych przeciwciał klasy IgM metodą ELISA oraz poszukiwanie genomu wirusa we krwi metodą RT-PCR. W celu zbadania poziomu przeciwciał krew powinna być pobrana przynajmniej po trzech dniach od wystąpienia objawów, natomiast badanie RT-PCR jest diagnostycznie skuteczne, jeśli krew pobrano do dziesięciu dni od wystąpienia pierwszych objawów. Podwyższone miano przeciwciał może być spowodowane również infekcją innym wirusami z rodziny Flaviviridae. Z tego powodu zaleca się dodatkowe oznaczanie przeciwciał swoistych dla wirusa dengi, wirusa gorączki Zachodniego Nilu oraz wirusa Zika w celach wykonania diagnostyki różnicowej. Zarówno najbliższym jak i jednocześnie referencyjnym laboratorium w Europie które zajmuje się diagnostyką żółtej gorączki jest Instytut im. Roberta Kocha w Berlinie [59]. Leczenie chorych ogranicza się do leczenia objawowego, które dobrze prowadzone zwiększa wskaźniki przeżywalności. Zalicza się do niego nawadnianie pacjenta, obniżanie temperatury ciała oraz leczenie niewydolności wątroby i nerek [55]. Terapia wspomagająca obejmująca podanie interferonu alfa w pierwszej dobie od wystąpienia objawów wydaje się obiecująca, lecz nie należy do standardowego postępowania [28].

Wirus Zachodniego Nilu

Innym wirusem z rodziny Flaviviridae jest wirus Zachodniego Nilu (wirus WN). Gorączka Zachodniego Nilu występuje w krajach Afryki Północnej i Środkowej w dorzeczu Nilu, na Bliskim Wschodzie, w Europie Wschodniej i w Azji Zachodniej. Na przełomie XX i XXI w. liczne zachorowania odnotowano w Ameryce Północnej. Rezerwuarem zakażenia są ptaki, a wektorem komary, głównie z rodzajów Culex i Aedes [23]. W Polsce pierwsze doniesienia na temat wirusa WN pochodzą z 1995-1996 r., kiedy to stwierdzono obecność przeciwciał przeciwko WNV u wróbli [29]. Na podstawie badań przeprowadzonych w Polsce w 2015 r., obejmujących 474 dzikich ptaków, 378 koni oraz 42 pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, wykryto przeciwciała w 63 (13,29%) spośród 474 próbek surowicy dzikich ptaków oraz w jednej (0,26%) z 378 próbek surowicy koni [29]. Czternaście (33,33%) z 42 surowic pacjentów było pozytywnych; jeden wynik pozostawał wątpliwy. Pozytywne wyniki serologiczne u ludzi, ptaków oraz koni wskazują, że wirus WN może być ściśle powiązany z ekosystemem w Polsce [29]. Od czasu wykrycia wirusa WN, rzadkie ogniska choroby u ludzi w większości przypadków przebiegały bezobjawowo. Jednak od połowy lat 90 ub. w., ogniska zakażenia wirusem WN wiązały się z ciężkimi chorobami neurologicznymi: zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu oraz rdzenia kręgowego, odnotowywanymi w Algierii (1994 r., 1997 r.), Tunezji (1997 r.), Rumunii (1996 r.), Rosji (1999, 2007, 2010 r.), Izraelu (2000 r.), Stanach Zjednoczonych (1999, 2002-2013 r.), Sudanie (2002 r.), Kanadzie (2002 r., 2003 r., 2007 r.), w Grecji (2010 r.) i w Indiach (2011 r.) [23]. W każdym z tych ognisk, śmiertelność wśród chorych na zapalenie opon mózgowych i mózgu wynosiła około 10% i częściej dotyczyły pacjentów w podeszłym wieku [2,7,9,15,39,46]. Wylęganie choroby trwa 2-14 dni; w łagodnej postaci występują: gorączka, bóle głowy, bóle mięśni. W przebiegu ciężkim objawy są nasilone, mogą się pojawić także nudności, wymioty, osłabienie mięśni, trudności w przełykaniu, zaburzenia koordynacji, utrudnienia w chodzeniu, zaburzenia świadomości. U osób z upośledzeniem odporności może dojść do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub porażenia wiotkiego [49]. Chorobę podejrzewa się na podstawie wywiadu (pobyt w rejonach endemicznych choroby) i obrazu klinicznego. Rozpoznanie potwierdza się przez wykrycie przeciwciał IgM i/lub IgG swoistych dla gorączki Zachodniego Nilu, w surowicy lub w płynie mózgowo-rdzeniowym do 8 dni od wystąpienia objawów choroby (test MAC-ELISA). W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdza się pleocytozę z dominacją limfocytów [23]. Leczenie chorych jest objawowe, nie ma szczepionki przeciw gorączce Zachodniego Nilu. Profilaktyka polega na unikaniu ukłuć komarów przez stosowanie moskitier i repelentów.

Wirus Usutu

Wirusem z rodziny Flaviviridae przenoszonym przez komary jest wirus Usutu (USUV). Po raz pierwszy został wyizolowany w 1959 r. w RPA z komara (Culex neavei), w następnych latach inne szczepy wykryto u różnych gatunków ptaków i komarów w Afryce [18]. W 2001 r. zanotowano wzrost liczby dzikich ptaków padających z powodu zakażenia USUV w Austrii, a od 2005/2006 na Węgrzech, w Szwajcarii i we Włoszech, w 2016 r. w Belgii i Holandii [29,30]. Pierwszy przypadek zakażenia USUV u ludzi, przebiegający z wysypką i gorączką, potwierdzono w 1981 r. w Republice Środkowej Afryki, w Europie – we Włoszech w 2009 r. W 2012 r. w Niemczech stwierdzono obecność przeciwciał przeciw/USUV u jednego z 4200 badanych ludzi, a w 2013 r. w Chorwacji opisano 3 pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu wywołane przez USUV [30]. USUV to przykład wirusa, który stał się nowym patogenem ludzi. Nie można przewidzieć rozprzestrzeniania się wirusa oraz jego chorobotwórczości u ludzi.

Wirus Powassan

W ostatnich latach zaobserwowano również wzrost zakażeń flawiwirusami przenoszonymi przez kleszcze. Jest to związane m.in. ze zmianami klimatycznymi i większą przeżywalnością kleszczy. W ciągu ostatnich 10 lat w Stanach Zjednoczonych odnotowano prawie 75 przypadków zakażenia wirusem Powassan [40]. Wirus Powassan po raz pierwszy został wyizolowany w 1958 r. z mózgu 5-letniego chłopca, zmarłego na zapalenie mózgu [26]. Jego nazwa pochodzi od kanadyjskiej miejscowości Powassan, leżącej w prowincji Ontario, gdzie zamieszkiwał pierwszy opisany chory. Zakażenia tym wirusem odnotowano w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i w Rosji. W większości przypadków infekcja przebiega bezobjawowo. Jednak u części zakażonych może dojść do zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, powodującego zapalenie mózgu i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. U prawie połowy pacjentów pozostają trwałe objawy neurologiczne, takie jak nawracające bóle głowy, zanik mięśni czy też problemy z pamięcią [40]. Śmiertelność z powodu zapalenia mózgu wywoływanego przez wirusa Powassan wynosi 10%. Nie istnieje szczepionka zapobiegająca chorobie.

Wirus kleszczowego zapalenia mózgu

Innym wirusem z rodziny Flaviviridae jest wirus kleszczowego zapalenia mózgu, wywołujący odkleszczowe zapalenie mózgu. Zakażenie przenoszone jest podczas ukłucia przez kleszcze Ixodes. Znane są trzy podtypy wirusa: europejski, syberyjski i dalekowschodni, wszystkie podtypy są blisko spokrewnione. Europejski podtyp wirusa jest głównie przenoszony przez kleszcze pospolite Ixodes ricinus, podczas gdy podtyp syberyjski i dalekowschodni przez kleszcze Ixodes persulcatus [47]. Innym sposobem zakażenia, choć znacznie rzadziej występującym, jest zakażenie drogą pokarmową po spożyciu niepasteryzowanego mleka koziego, owczego lub krowiego. Odkleszczowe zapalenie mózgu występuje w Europie Środkowej i Wschodniej oraz w Azji (Rosja, Mongolia, Chiny, Japonia, Korea Południowa) [23]. Najwięcej zachorowań w Europie rejestruje się w Austrii, Czechach i południowych Niemczech, przy czym liczba zachorowań w Austrii w ostatnich latach uległa znacznemu obniżeniu ze względu na masowe szczepienia przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu (około 80% mieszkańców zostało zaszczepionych) [17]. W Polsce rejonami endemicznymi choroby są województwa podlaskie i warmińsko-mazurskie. Zwykle wzrost liczby zachorowań obserwuje się po łagodnych zimach, co jest następstwem większej przeżywalności kleszczy. Zakażenia u ludzi występują od kwietnia do listopada, z dwoma szczytami zachorowań: wiosennym (czerwiec, lipiec) i jesiennym (wrzesień, październik).Typowymi miejscami ukłuć kleszczy są odkryte części ciała – zwłaszcza głowa, szyja, kończyny. Choroba może mieć przebieg łagodny, skąpoobjawowy i wówczas o jej przebyciu może świadczyć obecność swoistych przeciwciał we krwi pacjenta lub może przebiegać z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. Pierwsza faza choroby występuje zwykle po 1-2 tygodniach od ukłucia przez zainfekowanego kleszcza. Początkowo pojawiają się objawy grypopodobne, które utrzymują się około tygodnia. Druga faza choroby przebiega z gorączką, bólami głowy, nudnościami, wymiotami, utratą przytomności i innymi objawami zapalenia mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych (objawy mózgowe, móżdżkowe, rdzeniowe) [23,47]. U części pacjentów mogą się utrzymywać przez wiele miesięcy powikłania pod postacią niedowładów, zaników mięśniowych, przewlekłego bólu głowy czy też stanów depresyjnych. Rozpoznanie choroby opiera się na podstawie obrazu klinicznego pacjenta oraz badań serologicznych. Profilaktyka choroby polega na ochronie ciała przed kleszczami podczas przebywania w rejonach endemicznych przez noszenie odzieży z długimi rękawami i nogawkami oraz nakrycia głowy; stosowaniu repelentów oraz mechanicznym usuwaniu kleszczy. Ważnym sposobem zapobiegania odkleszczowemu zapaleniu mózgu jest szczepienie. Dwie początkowe dawki szczepionki podaje się w odstępie 4-12 tygodni, a dawkę trzecią 9-12 miesięcy po drugiej. Dawkę przypominającą podaje się po 3 latach [23].

Podsumowanie

Opisane przykłady wskazują, iż Flaviviridae tworzą niejednorodną grupę wirusów, stanowiącą istotny problem zdrowia publicznego na świecie. Chociaż opisane wirusy są już dobrze poznane nadal są nieprzewidywalne pod względem: nasilenia wywoływanych objawów klinicznych oraz nietypowego ich przebiegu, nowych sposobów transmisji wirusów, zdolności do długotrwałego przetrwania w różnych warunkach klimatycznych, a także powstawania nowych gatunków, będących potencjalnym źródłem nowych patogenów dla ludzi. Pojawianie się nieznanych dotąd chorób zakaźnych nie jest nowym zjawiskiem, jednak w ostatnich dekadach zwraca uwagę tempo, w jakim pojawiają się nowe infekcje. Ponadto zmiany klimatyczne, urbanizacja i rozwój turystyki stworzyły możliwości rozprzestrzeniania się wirusów w nowych populacjach. Patogeny, które do tej pory opisywano tylko w Azji czy też w Afryce, coraz częściej pojawiają się także na terenie Europy. Flaviviridae tworzą bardzo liczną rodzinę wirusów, jednak spośród opisanych ponad 100 gatunków, jedynie część jest chorobotwórcza dla ludzi. Należy również wymienić wirusy, w przypadku których odnotowywano do tej pory nieliczne zachorowania. Nie można wykluczyć, że część osób, które uległy zakażeniu nie została zdiagnozowana. Wirusy te mogą zagrażać osobom zamieszkującym rejony ich występowania (m.in. Afryka, Australia, Ameryka Południowa, Bliski Wschód) lub turystom. Przebieg zakażeń może być bezobjawowy i wówczas stwierdza się jedynie obecność swoistych przeciwciał bądź też mogą pojawiać się łagodne objawy grypopodobne z bólami stawów, gorączka krwotoczna lub obawy neurologiczne z zapaleniem mózgu i rdzenia (Alkhurma hemorrhagic fever virus (AHFV), Louping Ill virus (LIV), Bussuquara virus (BSQV), Koutango virus (KOUV), Kokobera virus (KOKV), Ilheus virus (ILHV), Ntaya virus (NTAV), Spondweni virus (SPOV), Banzi virus (BANV), Wesselsbron virus (WESSV)). Opisywano również zachorowania, które doprowadziły do zgonu. Należy również zwrócić uwagę na wirusy zwierzęce. Wśród opisywanych w literaturze flawiwirusów, będących patogenami zwierząt, występujących na terenie Australii, Afryki, Ameryki Południowej oraz na Bliskim Wschodzie należy wymienić m.in.: Gadgets Gully virus (GGYV), Kadam virus (KADV), Israel turkey meningoencephalomyelitis virus (ITV), Royal Farm virus (RFV), Yaounde virus (YOAV), Kautango virus (KOUV), Cacipacore virus (CPCV), Aroa virus (AROAV). Do tej pory nie odnotowano zakażeń tymi wirusami u ludzi [22]. Jednak warto zwrócić uwagę, że większość ludzkich patogenów pochodzi od zwierząt, stąd też nie można wykluczyć, iż wymienione wyżej wirusy, mogą stanowić potencjalne źródło nowych patogenów chorobotwórczych dla ludzi. Jednak przywidywanie tempa ewolucji wirusów oraz przekroczenia bariery gatunkowej jest trudne.

Pełna treść artykułu