Abstrakt

Włóknienie wątroby jest częstym następstwem przewlekłych chorób wątroby, zwłaszcza przewlekłego zapalenia wirusowego wątroby typu B i C. Złotym standardem w ocenie włóknienia wątroby nadal pozostaje biopsja. Ze względu na jej inwazyjny charakter i możliwość poważnych powikłań coraz większą rolę odgrywają bezinwazyjne techniki oceny włóknienia, np. oparty na analizie biochemicznej Fibrotest, czy metody elastograficzne. Elastografia jest nową techniką ultrasonograficzną pozwalającą określić twardość tkanek i narządów. Spośród kilku technik elastograficznych do określania stopnia włóknienia wątroby wykorzystuje się Transient Elastograpy (TE), czyli FibroScan, Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) i Elastografię SWE. SWE jest najnowszą techniką dwuwymiarowej elastografii umożliwiającą ilościowe określenie twardości miąższu wątroby w kPa w czasie rzeczywistym. Nałożenie kolorowej mapy twardości tkanki na standardowy obraz USG umożliwia dokładny wybór miejsca wykonania pomiaru, co znacznie zwiększa precyzję oceny stopnia włóknienia. Przedstawiono procesy prowadzące do włóknienia wątroby, jak również sposoby jego oceny, m.in. biopsję, Fibrotest i elastografię. Głównym celem pracy jest przybliżenie techniki Elastografii SWE (Shear-Wave Elastography) oraz krótkie przedstawienie wyników najważniejszych dotychczasowych badań klinicznych związanych z jej zastosowaniem w celu oceny stopnia włóknienia wątroby. Omówiono kilka przykładowych badań SWE wykonanych u pacjentów o różnym stopniu zaawansowania włóknienia – od F0 do F4 w skali METAVIR.

Włóknienie wątroby

Włóknienie jest procesem naprawczym rozwijającym się w odpowiedzi na długotrwałe działanie czynnika uszkadzającego miąższ wątroby. Główną rolę w tym procesie odgrywają komórki gwiaździste, które aktywowane przez mediatory reakcji zapalnej wytwarzają nadmierną ilość bliznowatej tkanki łącznej, co prowadzi do postępującego włóknienia macierzy pozakomórkowej, a następnie utraty łączności hepatocytów z naczyniami krwionośnymi i kanalikami żółciowymi [1,4]. Długotrwałe, przewlekłe choroby wątroby niezależnie od wywołującego je czynnika etiologicznego powodują progresję włóknienia. Do najczęstszych przyczyn leżących u podstaw fibrogenezy w wątrobie należą: przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV) i B (HBV), autoimmunologiczne zapalenie wątroby oraz alkoholowe i toksyczne uszkodzenie wątroby. W miarę postępu choroby dochodzi do całkowitego zatarcia prawidłowej budowy histologicznej. Zraziki wątrobowe zostają zastąpione przez guzki regeneracyjne. Zniszczone hepatocyty są zastępowane przez tkankę włóknistą, co upośledza komunikację pozostałych komórek z naczyniami krwionośnymi i drogami żółciowymi. Stopniowo narząd staje się niewydolny i występują kliniczne objawy marskości wątroby.

Proces włóknienia wątroby powodujący rozwój niewydolności narządu przebiega z różną dynamiką u poszczególnych pacjentów. Szybkość progresji włóknienia zależy od wielu czynników. Uważa się, że za szybszy postęp choroby mogą być odpowiedzialne schorzenia współistniejące np. cukrzyca, wiek, płeć męska, otyłość, nadużywanie alkoholu [11]. Postępujące włóknienie powoduje zmiany morfologiczne zrazika wątrobowego, a zwłaszcza zaburza przepływ krwi oraz utratę czynnej puli hepatocytów. Ich skutkiem jest marskość wątroby, która charakteryzuje się tworzeniem guzków regeneracyjnych w miąższu wątroby, oddzielonych przegrodami łącznotkankowymi. Wiąże się to z zaawansowanymi zmianami w unaczynieniu, znacznemu zaburzeniu ulega angioarchitektonika narządu. Obecnie wiadomo już, że nawet zmiany spowodowane marskością mogą ulec regresji po usunięciu przyczyny powodującej przewlekłe uszkodzenie wątroby. W wypadku zakażeń HBV i HCV dzieje się tak w wyniku skutecznego leczenia przeciwwirusowego.

Ocena włóknienia wątroby metodą mikroskopową

Ocena stopnia włóknienia wątroby i monitorowanie przebiegu tego procesu są niezwykle ważne z  klinicznego punktu widzenia. Obecnie za „złoty standard” w ocenie zaawansowania włóknienia wątroby nadal uważa się biopsję wątroby [4]. Jest to jednak metoda inwazyjna, obarczona ryzykiem wystąpienia poważnych, zagrażających życiu powikłań (około 1%). Ponadto biopsja wiąże się z dużym stresem dla pacjenta, dolegliwościami bólowymi, koniecznością hospitalizacji, a także wysokimi kosztami samej procedury. Powszechnie znane są trudności spowodowane subiektywną oceną materiału biopsyjnego prowadzące nieraz do znacznych niezgodności opisów wykonanych przez dwóch różnych patologów. Ważną rolę odgrywa też pobranie odpowiedniej objętości materiału diagnostycznego [23].

W celu diagnostyki procesu włóknienia wątroby opracowano kilka klasyfikacji wykorzystywanych do oceny włóknienia w materiale biopsyjnym [10,14]. Do najbardziej znanych należy skala METAVIR, Ishaka, Kondella, najpowszechniej stosowana jest skala METAVIR. W skali tej wyróżnia się 5 stopni nasilenia włóknienia (staging) F 0-4, gdzie 0 oznacza brak włóknienia, 1 i 2 umiarkowane włóknienie, 3 i 4 zaawansowane włóknienie i marskość [14].

Dzięki coraz lepszej znajomości patomechanizmu włóknienia, a także stałemu postępowi techniki możliwe stało się opracowanie nowoczesnych, bezinwazyjnych sposobów oceny włóknienia wątroby. Oprócz wykorzystywanych od kilkunastu lat i stale wzbogacanych zestawów tzw. markerów surowiczych obecnie coraz większe znaczenie zyskują metody obrazowe, szczególnie dynamicznie rozwijająca się elastografia.

Techniki elastograficzne w ocenie włóknienia wątroby

Do najnowszych nieinwazyjnych metod oceny włóknienia wątroby należy elastografia [20], służącą do określenia sprężystości (twardości) tkanek. Podstawą badania jest to, że patologiczne zmiany w tkankach są twarde, mało elastyczne np. nowotwory piersi czy prostaty, dość często ujawniające się jako twarde zmiany guzkowe [15,17]. Uważa się, że żaden parametr fizyczny tkanki nie zmienia się tak bardzo w procesie chorobowym, jak elastyczność [16]. Po raz pierwszy termin „elastografia” został użyty na początku lat 90 ub.w. przez Ophira i wsp. [18]. Od tego czasu do użytku klinicznego wprowadzono wiele różnych technik elastograficznych [24]. W warunkach klinicznych stosuje się głównie elastografię sprzężoną z ultrasonografią – sonoelastografię. Powstało wiele sposobów na określenie elastyczności tkanki za pomocą fal ultradźwiękowych, lecz dla uproszczenia można je podzielić na dwie grupy – elastografię statyczną i dynamiczną [9,27].

Elastografia statyczna, najbardziej rozpowszechniona, polega na uzyskaniu informacji o właściwościach sprężystości tkanki na podstawie wielokrotnych, powtarzanych, niewielkich ucisków głowicą USG badanej tkanki (preferowane odkształcenie tkanki rzędu 1-2%) [20,25]. Aparat analizuje odkształcenia tkanek w badanym obszarze i podaje wynik w postaci kolorowej mapy nałożonej na standardowy obraz USG (B-mode) [25]. Powtarzalność i wiarygodność badania elastografii statycznej są w znacznym stopniu zależne od badającego. Zbyt silny lub wykonany pod niewłaściwym kątem ucisk może w znacznym stopniu wypaczyć wynik badania [15]. Najważniejszym ograniczeniem elastografii statycznej wydaje się jednak jej jakościowy charakter. Oznacza to, że informacje o właściwościach mechanicznych tkanek są dostarczane jedynie jako względne oznaczenie kolorem – ocena sprężystości „podejrzanego” obszaru w otoczeniu zdrowej, niezmienionej tkanki [15]. Opracowane są skale wzorcowe, stopniujące ryzyko zmiany złośliwej na podstawie rozkładu kolorów w obrębie zmiany, np. skala Tsukuba dla zmian ogniskowych piersi [6]. Podjęto próbę implementacji w systemach statycznych, tzw. elastografii półjakościowej. Polega na objęciu dwóch obszarów badanej tkanki – zmiany podejrzanej i tkanki zdrowej, bramką ROI (region of interest). Oprogramowanie aparatu oblicza tzw. Strain Ratio – stosunek względnej twardości zmiany do względnej twardości prawidłowej tkanki. Podejmuje się próby określenia czy i jakie wartości Strain Ratio mogą być uznane za szczególnie podejrzane dla różnych zmian w różnych tkankach [5,28]. W najbliższych latach można się spodziewać dalszego rozwoju elastografii statycznej. Już teraz dostępne są nowe aplikacje podejmujące próbę bardziej ilościowego opisu tkanki przez analizę rozkładu kolorów za pomocą tzw. histogramu [26].

Elastografia dynamiczna określa właściwości sprężyste tkanek na podstawie prędkości propagacji fal poprzecznych przechodzących przez te tkanki. Metoda bazuje na tym, że prędkość fal wzrasta w ośrodku o większej twardości, spoistości [3]. Sposoby wzbudzania fal poprzecznych i sposoby ich oceny różnią się znacznie w zależności od metody, jednak wszystkie techniki elastografii dynamicznej łączy jedna niesłychanie ważna implikacja kliniczna – jest to elastografia ilościowa [20]. Ma to szczególne znaczenie w ocenie takich patologii, jak włóknienie wątroby, gdzie zmiany są rozlane, obejmujące cały narząd i nie ma możliwości odnalezienia obszaru referencyjnego, jakim w przypadku elastografii statycznej jest fragment zdrowego miąższu. W ocenie włóknienia wątroby najczęściej stosowanymi metodami są elastografia impulsowa – transient elastography (TE), acoustic radiation force impuls (ARFI) i shear wave elastography (SWE) [7,19,20].

Elastografia impulsowa

Elastografia impulsowa – (transient elastography – TE), opracowana przez firmę EchoSens (Paryż, Francja) została zastosowana w aparatach Fibroscan. Jest to pierwsza powszechnie dostępna metoda elastograficzna pozwalająca na ocenę włóknienia wątroby. Aparat wykorzystuje zewnętrzny generator wibracji o niskiej częstotliwości do wzbudzenia fali poprzecznej. Następnie propagacja tej fali jest śledzona za pomocą metod ultrasonograficznych [24]. Badanie polega najczęściej na dziesięciokrotnym zmierzeniu sprężystości wątroby (wartość podawana w kPa) i wyliczeniu średniej wartości z tych pomiarów [20]. Wiarygodność wyników badania Fibroscan została potwierdzona wielokrotnie w licznych badaniach, jednak trzeba pamiętać o pewnych ograniczeniach i wadach tej metody. Pomiary odbywają się bez kontroli wizualnej badanego fragmentu narządu, nie ma możliwości oceny narządów jamy brzusznej pod kątem morfologicznym oraz występują znaczne utrudnienia w badaniu osób otyłych i z wodobrzuszem [20].

Elastografia ARFI

Elastografia ARFI (acoustic radiation force impulse) jest to technika stosowana w aparatach ultrasonograficznych firmy Siemens (Siemens S2000) i Phiplips (Elasto Q Philips i U22). Głowica ultrasonograficzna aparatów generuje krótkie impulsy ultradźwiękowe o częstotliwości 2,6 MHz powodujące odkształcenie tkanki. W badanym narządzie wzbudza się powstanie fali poprzecznej, której prędkość rozchodzenia się można zmierzyć ultradźwiękami [24]. Zastosowana technika pozwala uzyskać falę poprzeczną precyzyjnie umiejscowioną w wybranym miejscu [24]. Aparat mierzy prędkość propagacji tej fali i podaje wynik w m/s [13]. Prędkość rozchodzenia się fali poprzecznej w wątrobie jest ściśle zależna od stopnia włóknienia. Integracja ARFI z konwencjonalnymi systemami USG umożliwia jednoczasową ocenę morfologiczną badanego obszaru [20]. Podstawowymi ograniczeniami tej techniki są względnie mała bramka ROI o niemożliwej do zmianie powierzchni, brak informacji o odchyleniu standardowym z obszaru pomiaru oraz tendencja do nagrzewania się głowicy utrudniająca badanie głębiej położonych obszarów [20].

Elastografia SWE

Najnowszym osiągnięciem w elastograficznej ocenie włóknienia jest elastografia fali poprzecznej (shear wave elastography – SWE). Istota działania SWE polega na generowaniu kilku fal poprzecznych na różnych głębokościach, które interferując ze sobą tworzą nową falę poprzeczną o kształcie zbliżonym do stożka. Ocena propagacji takiej fali wymaga niezwykle szybkiej akwizycji danych przez głowicę ultrasonograficzną, która musi zarejestrować co najmniej 5000 klatek/s [20,24]. Wyniki pomiarów aparat podaje w m/s lub kPa. Dzięki tak szybkiej akwizycji danych jest możliwe uniezależnienie wyniku badania od mimowolnych ruchów pacjenta lub lekarza [20]. W odróżnieniu od wyżej wymienionych technik elastografii dynamicznej (TE i ARFI) SWE pozwala na stworzenie dwuwymiarowej, kolorowej mapy twardości tkanki, która jest nakładana na czarnobiały obraz USG [20]. Po zamrożeniu obrazu operator ma możliwość wykonania pomiaru z większego, dwuwymiarowego obszaru miąższu narządu, a nie jak w przypadku TE i ARFI z jednowymiarowego punktu. SWE, podobnie jak ARFI, umożliwia jednoczasową ocenę morfologii badanego narządu i jego właściwości sprężystych [20]. Obydwa systemy mają opcję Color i Power Doppler, a także Doppler tkankowy, co pozawala ocenić unaczynienie narządów, zmian ogniskowych, a także zmierzyć prędkości przepływu krwi w układzie wrotnym. Badanie jest wykonywane w pozycji leżącej na plecach, z rękami maksymalnie odwiedzionymi. Głowicę przykłada się w prawe dolne przestrzenie międzyżebrowe, opierając ją o brzegi żeber. W czasie badania wykonuje się kilka pomiarów w kilku różnych miejscach prawego płata wątroby. Z uzyskanych wyników wyliczana jest wartość średnia sztywności wątroby wyrażona w kPa, którą przelicza się na skalę METAVIR z wykorzystaniem ustalonych punktów odcięcia (tabela 1).

Dostępne publikacje potwierdzają przydatność SWE do oceny stopnia włóknienia wątroby. W  badaniu przeprowadzonym przez Ferraioli i wsp. oceniano zgodność elastografii SWE i badania FibroScan (TE) w ocenie włóknienia u pacjentów zakażonych HCV w odniesieniu do biopsji jako złotego standardu [27]. W badaniu uczestniczyło 121 pacjentów przewlekle zakażonych HCV, u których wykonano biopsję wątroby, badanie FibroScan oraz elastografię SWE. Analiza statystyczna uzyskanych wyników wykazała wzrost sztywności wątroby wraz ze wzrostem włóknienia, co potwierdza dużą zgodność obu metod elastograficznych z wynikami biopsji wątroby. W przypadku znacznego włóknienia >F2 wykazano większą zgodność elastografii SWE niż TE. Możliwość podglądu ultrasonograficz nego w czasie rzeczywistym, pozwala wybrać optymalne miejsce wykonania pomiarów, co przekłada się na większą wiarygodność wyników. Bavu i wsp. przeprowadzili badanie z udziałem 113 pacjentów, u których wykonano elastografię SWE, badanie FibroSacan, badanie surowiczych markerów włóknienia wątroby oraz, u części pacjentów, biopsję wątroby [28]. Analiza statystyczna uzyskanych wyników potwierdziła dużą zgodność między nasileniem włóknienia wątroby a elastycznością tkanki mierzoną metodami elastograficznymi – SWE i TE. Wykazano, że elastografia SWE jest łatwą i wiarygodną metodą bezinwazyjnej oceny włóknienia wątroby, a jej wiarygodność jest większa niż SWE w przypadku średniego włóknienia – F2, F3. Poynard i wsp. porównał skuteczność i użyteczność elastografii SWE w ocenie włóknienia z FibroTestem (FT) i FibroScanem (TE). Analizie poddano dane uzyskane u 422 pacjentów. Wyniki analizy statystycznej potwierdziły dużą przydatność elastografii SWE u pacjentów z marskością wątroby. W przypadku pacjentów z wodobrzuszem skuteczność elastografii SWE była większa niż badania FibroScan i nieznacznie mniejsza niż badania FibroTest.

Przykłady badań elastografiiSWE

Elastografia SWE umożliwia nałożenie kolorowej mapy twardości tkanki na tradycyjny obraz USG. Kolorem niebieskim są kodowane obszary o małej twardości, kolorem czerwonym obszary o dużej twardości. Po zamrożeniu obrazu operator ma możliwość umiejscawiania pomiaru (ROI) w obrębie kolorowej mapy twardości tkanki. W odróżnieniu od innych metod elastograficznych możliwe jest dowolne umiejscowienie oraz zmiana wielkości obszaru pomiarów. Pozwala to operatorowi wybrać najlepsze miejsce – najbardziej jednorodny miąższ, daleko od torebki, bez dużych naczyń. Po prawej stronie ekranu wyświetlana jest tabela z wynikami pomiarów:

• średnia twardość wybranego obszaru (kPa),

• minimalna twardość wybranego obszaru (kPa),

• średnia twardość wybranego obszaru (kPa)

, • odchylenie standardowe,

• średnica obszaru pomiaru.

Na zdjęciach (ryc. 1, 2, 3, 4) przedstawiono obrazy czterech badań elastograficznych u pacjentów z różnym nasileniem włóknienia wątroby – od F0 do F4.

Przypisy

• 1. Bataller R., Brenner D.A.: Liver fibrosis. J. Clin. Invest., 2005; 115:209-218
  Google Scholar
• 2. Bavu E., Gennisson J.L., Couade M., Bercoff J., Mallet V., Fink M.,Badel A., Vallet-Pichard A., Nalpas B., Tanter M., Pol S.: Noninvasivein vivo liver fibrosis evaluation using supersonic shear imaging:a clinical study on 113 hepatitis C virus patients. Ultrasound Med.Biol., 2011; 37: 1361-1373
  Google Scholar
• 3. Bhatia K.S., Tong C.S., Cho C.C., Yuen E.H., Lee Y.Y., Ahuja A.T.:Shear wave elastography of thyroid nodules in routine clinical practice:preliminary observations and utility for detecting malignancy.Eur. Radiol., 2012; 22: 2397-2406
  Google Scholar
• 4. Błazik E., Durlik M.: Mechanizmy włóknienia wątroby i metodyich oceny. Med. Sci. Rev.– Hepatologia, 2010; 10: 25-29
  Google Scholar
• 5. Carneiro-Pla D.: Ultrasound elastography in the evaluation ofthyroid nodules for thyroid cancer. Curr. Opin. Oncol., 2013; 25: 1-5
  Google Scholar
• 6. Chiorean A., Duma M.M., Dudea S.M., Iancu A., Roman D.D.,Sfrangeu S.: Real-time ultrasound elastography of the breast: stateof the art. Med. Ultrasonography, 2008; 10: 73-82
  Google Scholar
• 7. Cosgrove D., Piscaglia F., Bamber J., Bojunga J., Correas J.M., Gilja O.H.,Klauser A.S., Sporea I., Calliada F., Cantisani V., D’Onofrio M., DrakonakiE.E., Fink M., Friedrich-Rust M., Fromageau J. i wsp.: EFSUMB guidelinesand recommendations on the clinical use of ultrasound elastography.Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med., 2013; 34: 238-253
  Google Scholar
• 8. Ferraioli G., Tinelli C., Dal Bello B., Zicchetti M., Filice G., Filice C.,Liver Fibrosis Study Group: Accuracy of real-time shear wave elastographyfor assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilotstudy. Hepatology, 2012; 56: 2125-2133
  Google Scholar
• 9. Gennisson J.L., Deffieux T., Fink M., Tanter M.: Ultrasound elastography:principles and techniques. Diagn. Interv. Imaging, 2013;94: 487-495
  Google Scholar
• 10. Germani G., Hytiroglou P., Fotiadu A., Burroughs A.K., DhillonA.P.: Assessment of fibrosis and cirrhosis in liver biopsies: an update.Semin. Liver Dis., 2011; 31: 82-90
  Google Scholar
• 11. Ghany M.G., Kleiner D.E., Alter H., Doo E., Khokar F., Promrat K.,Herion D., Park Y., Liang T.J., Hoofnagle J.H.: Progression of fibrosisin chronic hepatitis C. Gastroenterology, 2003; 124: 97-104
  Google Scholar
• 12. Halfon P., Munteanu M., Poynard T.: FibroTest-ActiTest as a noninvasivemarker of liver fibrosis. Gastroenterol. Clin. Biol., 2008; 32(Suppl. 1): 22-39
  Google Scholar
• 13. Hanquinet S., Rougemont A.L., Courvoisier D., Rubbia-BrandtL., McLin V., Tempia M., Anooshiravani M.: Acoustic radiation forceimpulse (ARFI) elastography for the noninvasive diagnosis of liverfibrosis in children. Pediatr. Radiol., 2013; 43: 545-551
  Google Scholar
• 14. Hytiroglou P., Thung S., Gerber M.: Histological classificationand quantitation of the severity of chronic hepatitis: keep it simple!Semin. Liver Dis., 1995; 15: 414-421
  Google Scholar
• 15. Koenig K.: Elastography. W: Contemporary Interventional Ultrasonographyin Urology. Red.: Gill I.S., Ukimura O.; Springer-VerlagLondon Ltd, London 2009; 15: 137-141
  Google Scholar
• 16. Manduca A., Oliphant T.E., Dresner M.A., Mahowald J.L., KruseS.A., Amromin E., Felmlee J.P., Greenleaf J.F., Ehman R.L.: Magneticresonance elastography: non-invasive mapping of tissue elasticity.Med. Image Anal., 2001; 5: 237-254
  Google Scholar
• 17. Ophir J., Alam S.K., Garra B.S., Kallel F., Konofagou E.E., KrouskopT., Merritt C.R., Righetti R., Souchon R., Srinivasan S., VargheseT.: Elastography: imaging the elastic properties of soft tissue withultrasound. J. Med. Ultrason., 2002; 29: 155-171
  Google Scholar
• 18. Ophir J., Céspedes I., Ponnekanti H., Yazdi Y., Li X.: Elastography:a quantitative method for imaging the elasticity of biologicaltissues. Ultrason. Imaging, 1991; 13: 111-134
  Google Scholar
• 19. Piscaglia F., Marinelli S., Bota S., Serra C., Venerandi L., LeoniS., Salvatore V.: The role of ultrasound elastographic techniques inchronic liver disease: current status and future perspectives. Eur. J.Radiol., 2014; 83: 450-455
  Google Scholar
• 20. Pol S., Gennisson J., Bavu E., Deffieux T., Fink M., Mallet V., TanterM.: Non-invasive staging of liver fibrosis with ShearWave™ elastographyimaging. http://www.sonoworld.com/Client/Centers/WhitePaper.aspx?ContentId=58 (27.03.2014)
  Google Scholar
• 21. Poynard T., Imbert-Bismut F., Munteanu M., Messous D., MyersR.P., Thabut D., Ratziu V., Mercadier A., Benhamou Y., Hainque B.:Overview of the diagnostic value of biochemical markers of liver fibrosis(FibroTest, HCV FibroSure) and necrosis (ActiTest) in patientswith chronic hepatitis C. Comp. Hepatol., 2004: 3: 8
  Google Scholar
• 22. Poynard T., McHutchison J., Manns M., Myers R., Albrecht J.:Biochemical surrogate markers of liver fibrosis and activity in a randomizedtrial of peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology,2003, 38: 481-492
  Google Scholar
• 23. Regev A., Berho M., Jeffers L.J., Milikowski C., Molina E.G., PyrsopoulosN.T., Feng Z.Z., Reddy K.R., Schiff E.R.: Sampling error andintraobserver variation in liver biopsy in patients with chronic HCVinfection. Am. J. Gastroenterol., 2002; 97: 2614-2618
  Google Scholar
• 24. Sarvazyan A., Hall T.J., Urban M.W., Fatemi M., Aglyamov S.R.,Garra B.S.: An overview of elastography – an emerging branch ofmedical imaging. Curr. Med. Imaging Rev., 2011; 7: 255-282
  Google Scholar
• 25. Sebastiani G.: Non-invasive assessment of liver fibrosis in chronicliver diseases: implementation in clinical practice and decisionalalgorithms. World J. Gastroenterol., 2009; 15: 2190-2203
  Google Scholar
• 26. Shiina T., Nitta N., Ueno E., Bamber J.: Real time tissue elasticityimaging using the combined autocorrelation method. J. Med.Ultrasonics, 2002; 29: 119-128
  Google Scholar
• 27. Treece G., Lindop J., Chen L., Housden J., Prager R., Gee A.: Realtimequasi-static ultrasound elastography. Interface Focus, 2011;1: 540-552
  Google Scholar
• 28. Vorländer C., Wolff J., Saalabian S., Lienenlüke R.H., Wahl R.A.:Real-time ultrasound elastography – a noninvasive diagnostic procedurefor evaluating dominant thyroid nodules. Langenbecks Arch.Surg., 2010; 395: 865-871
  Google Scholar

Pełna treść artykułu