Abstrakt

Rak żołądka jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów spowodowanych chorobą nowotworową na świecie. Jest to związane z asymptomatycznym przebiegiem choroby w jej początkowym stadium, co znacznie opóźnia rozpoznanie, które często jest stawiane już w inwazyjnym stadium nowotworu. Gruczolakorak jest najczęstszym nowotworem złośliwym żołądka, stanowiącym ponad 90‑97% wszystkich nowotworów złośliwych tego narządu. Wyróżnia się dwie główne postacie gruczolakoraka – jelitową oraz rozlaną. Przerzutowanie komórek to proces złożony i wieloetapowy, ściśle związany z cechami komórek guza. Do najważniejszych, warunkujących rozsiewanie z ogniska pierwotnego do najbliższych, jak i odległych węzłów chłonnych, tkanek i narządów, zaliczyć można aktywność proteolityczną, zdolność do migracji, adhezji, proliferacji oraz neowaskularyzacji. W pracy omówiono, na podstawie danych literaturowych, mechanizmy warunkujące powstawanie przerzutów w raku żołądka.

Tekst

Rak żołądka (łac. carcinoma ventriculi, ang. gastric cancer) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów spowodowanych chorobą nowotworową na świecie. Mimo spadkowego trendu zachorowań oraz śmiertelności, mającego początek w drugiej połowie XX w., rokowania u pacjentów z późno postawioną diagnozą wciąż nie są pomyślne. Główną terapią stosowaną w leczeniu raka żołądka jest chirurgiczne usunięcie chorobowo zmienionych tkanek z odpowiednim marginesem zdrowej tkanki. Jednak nie odnotowuje się zadawalającego zwiększenia 5‑letniej przeżywalności wśród pacjentów mimo coraz lepszej diagnostyki [25,57,64]. Stąd trwające nieustannie badania nad nowymi metodami uzupełniającymi. Leczenie okołooperacyjne, tj. przedoperacyjne i uzupełniające (chemioterapia, radioterapia oraz chemioradioterapia), są obecnie standardem w wielu krajach. Przedoperacyjna chemioterapia jest jednak wciąż w fazie testów klinicznych [29].

Czynniki środowiskowe rozwoju raka żołądka

Większość zachorowań na raka żołądka jest zwią- zana z czynnikami środowiskowymi oraz położeniem geograficznym znacznie różnicującym zapadalność w poszczególnych regionach świata, natomiast czynniki genetyczne odgrywają mniejszą rolę. Migracja do społeczeństwa o niskim wskaźniku zachorowalności znacznie obniża zachorowalność nawet w przypadku najbardziej narażonych społeczeństw [25,50,64]. Ocenia się, że jedną z przyczyn zwiększonej kancerogenezy w społeczeń- stwach rozwijających się są nawyki żywieniowe. Spożywanie gorących posiłków, potraw solonych, smażonych, marynowanych, wędzonych oraz substancji azotowych (głównie nitrozoamin z gleby) i węglowodorów aromatycznych to ważne podłoże przyczynowe raka żołądka. Wprowadzenie do diety warzyw i owoców oraz ograniczenie spożywania solonej żywności obniża o 66‑75% ryzyko zachorowania [15,25]. Stwierdzono także, że regularne spożywanie alkoholu oraz palenie tytoniu podwyższa ryzyko rozwoju raka żołądka u kobiet i męż- czyzn [50,64]. Obserwowano m.in. korelację między spo- żywaniem alkoholu, a zachorowaniem na raka wpustu żołądka oraz 1,5–2,5‑krotny wzrost zachorowań u wieloletnich palaczy tytoniu (powyżej 30 lat) [25,29]. Znacznie większy wpływ na rozwój raka żołądka stwierdzono w przewlekłej infekcji Helicobacter pylori. W 1983 r. Marshall przedstawił wiele dowodów świadczących o znaczącej roli H. pylori w etiologii raka żołądka, którą 11 lat później umieszczono na liście ludzkich kancerogenów. Liczne badania wykazały, że w populacjach, w których występuje wysoka zachorowalność na raka żołądka, istnieje równie bardzo częste występowanie H. pylori [4,15,50]. Najnowsze badania wciąż nie pozwalają jednoznacznie określić roli H. pylori w procesie nowotworzenia, a wpływ infekcji na rozwój raka żołądka podlega nieustannej dyskusji. Część badaczy uważa, że do procesu nowotworzenia przyczynia się przewlekłe zapalenie, które z czasem przekształca się w ognisko guza, a ryzyko zachorowania podczas infekcji mocno koreluje z genami cagA, vacA, iceA, babA, nasilającymi stan zapalny przez aktywację jądrowego czynnika transkrypcyjnego NF kappa B (NF–κB, nuclear factor kappa B) wpływają- cego na ekspresję wielu czynników (m.in. IL‑1, IL‑6, IL‑8, TNF‑α, VEGF, MMP‑2, MMP‑9) oraz molekuł adhezyjnych [25,56,59]. Natomiast prace niemieckich oraz włoskich badaczy wskazują na rolę protekcyjną H. pylori przez aktywację układu immunologicznego [15,39,40]. Wśród pozostałych czynników ryzyka należy wymienić zespoły dziedzicznej predyspozycji do nowotworów, zakażenie wirusem Epsteina‑Barr (EBV) oraz promieniowanie jonizujące. Do zespołów, w przebiegu których obserwowana jest wyższa zapadalność na raka należą: Li‑Fraumeni, Peutza‑Jeghersa, Blooma, Cowdena, Louis‑Bar, rodzinna polipowatość gruczolakowata (FAP, familial adenomatous polyposis), dziedziczny niepolipowaty rak jelita grubego (HNPCC, hereditary non‑polyposis colorectal cancer), dziedziczny rak piersi i jajnika (HBOC, hereditary brest‑ovarian cancer) oraz deficyt IgA [3,45,48,70]. Znaczący wzrost zachorowalności obserwowano także w grupie ocalałych osób po ataku atomowym, które w czasie ataku były dziećmi oraz pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów leczonych promieniowaniem X. Badania przeprowadzone u skandynawskich bliźniąt potwierdzają wyraźną przewagę czynników środowiskowych (72%) nad genetycznymi (28%) w etiologii raka żołądka [25].

Molekularne mechanizmy rozwoju raka żołądka

Badania nad dziedzicznością raka żołądka wykazały występowanie zjawiska dziedziczenia u 1‑3% pacjentów, ryzyko zachorowania na raka żołądka wzrasta 2–3‑krotnie u krewnych pierwszego stopnia. Do najczęściej dziedziczonych należy typ rozlany, związany przede wszystkim z dziedziczeniem mutacji predysponującej do rozwoju guza [3,45]. 25‑40% rodzin spełniają- cych kryteria dziedzicznego raka żołądka typu rozlanego (HDGC, hereditary diffuse gastric cancer) posiada germinalną mutację genu CDH1, kodującego białko adhezyjne E‑kadherynę. Mechanizm molekularny, w którym drugi allel E‑kadheryny jest inaktywowany, wydaje się zróżnicowany i obejmuje metylację, mutację oraz utratę heterozygotyczności (LOH, loss of heterozygosity). Mutacja de novo występuje u 4% pacjentów [70]. Drugim genem występującym w dziedzicznym raku żołądka (22,1% pacjentów), którego nadekspresja prowadzi do szybkiego rozrostu masy guza przez wzrost tempa proliferacji komórek raka żołądka jest gen HER2 (human epithelial growth factor receptor 2). Białko HER‑2 ma aktywność kinazy tyrozynowej, przez co dochodzi do indukcji sygnału przy braku ligandu. Częściej występuje w typie jelitowym (57,6%) umiejscowionym w przedniej ścianie żołądka, wpuście lub połączeniu żołądkowo‑prze- łykowym [10,25,29,64].

Podłoże molekularne powodujące rozwój raka żołądka typu jelitowego i rozlanego różni genetyczna i epigenetyczna zmienność. Inicjacja nowotworzenia podlega zmianom aktywności onkogenów, genów supresorowych, genów molekuł adhezyjnych oraz regulatorów cyklu komórkowego [3,77]. Genem często ulegającym inaktywacji przez utratę heterozygotyczności, przesunięcia ramki odczytu bądź mutację nonsensowną jest p53. W raku żołądka nierzadko spotykaną mutacją w tym genie jest transwersja A:T w typie jelitowym oraz tranzycja GC‑AT w typie rozlanym, którą mogą powodować m.in. N‑nitrozoaminy przyjmowane z pożywieniem [25,64]. W przypadku komórek raka żołądka wykryto także wzrost aktywności genu c‑met (19% w jelitowym i 39% w rozlanym raku żołądka), obecność onkogenu K‑sam (KATO‑III cell‑derived stomach cancer amplified) u 33% pacjentów z zaawansowaną postacią raka żołądka typu rozlanego, jak i onkogenu oraz protoonkogenu erbB2, który występuje u 10–20% pacjentów z typem jelitowym, a jego nadekspresja koreluje z gorszym rokowaniem oraz przerzutowaniem do wątroby. Stwierdzono ponadto, że koekspresja zarówno c‑met oraz erbB2, korelowała z krótszą 5‑letnią przeżywalnością, niż w przypadku wystąpienia tylko jednej z nich [10,77]. Do innych markerów biologicznych należą m.in. mutacje genów APC (adenomatous polyposis coli), GSTM1, GSTT1, GSTP1, CYP2E1, XRCC1, RUNX1/AML, RUNX2, RUNX3, FHIT, a także utrata heterozygotyczności w genach p73, bcl‑2 i DCC. Niestabilność mikrosatelitarną (MI, microsatelliete instability) oraz błędy podczas replikacji DNA (RER, replication error) obserwuje się u 20‑30% pacjentów z rakiem żołądka [10,25,34,45,64,70].

Powstawanie przerzutów w raku żołądka

Przerzutowanie komórek to proces złożony i wieloetapowy, ściśle związany z cechami komórek guza. Do najważniejszych, warunkujących rozsiewanie z ogniska pierwotnego do najbliższych, jak i odległych węzłów chłonnych, tkanek i narządów, zalicza się aktywność proteolityczną, zdolność do migracji, adhezji, proliferacji oraz neowaskularyzacji [57,68]. Nie bez znaczenia pozostaje umiejętność ucieczki spod nadzoru immunologicznego, hamowanie odpowiedzi odpornościowej, a także wywoływanie tolerancji odpornościowej [56]. Komórki raka żołądka mogą migrować za pośrednictwem naczyń krwionośnych i limfatycznych do wątroby, płuc, opłucnej, nadnerczy, węzłów chłonnych, otrzewnej, kości, mózgu, a nawet nerwu kulszowego [16,18,60,72]. Tempo wzrostu i rozplemu guza jest uwarunkowane nie tylko zmianami genetycznymi umożliwiającymi komórkom niekontrolowane przez organizm podziały, ale także zdolnością do optymalnej adaptacji przez utworzone mikrośrodowisko [56,57].

Mikrośrodowisko guza jest heterogeniczne o szczególnych cechach, takie jak: kwaśne pH, niski poziom substancji odżywczych, podwyższony poziom ciśnienia śródmiąższowego oraz zmienny poziom utlenowania tkanek związany z nieprawidłową strukturą i siecią nowo powstałych naczyń, czego następstwem jest pojawianie się genetycznych zmian w komórkach i powstawanie komórek o zróżnicowanych cechach umożliwiających przetrwanie najbardziej odpornych, zdolnych do prze- życia i podziałów w niekorzystnych warunkach [56,59]. Mikrośrodowisko guza sprzyja pojawianiu się komórek o bardziej agresywnym fenotypie, co ma ogromny wpływ na proces przerzutowania. Wydzielane przez komórki guza pierwotnego cytokiny i chemokiny rekrutują z krwi, szpiku kostnego oraz węzłów chłonnych niedojrzałe pod względem fenotypowym komórki (makrofagi, fibroblasty, komórki dendrytyczne, śródbłonkowe komórki naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz granulocyty, monocyty i komórki tuczne), które następnie ulegają przeprogramowaniu i stają się aktywnym środowiskiem nowo powstałej niszy [51,56,59]. Pod wpływem wydzielanych przez komórki nowotworowe cytokin, znajdujące się w niszy komórki wydzielają m.in. cytokiny przeciwzapalne i immunosupresyjne (IL‑10, TGF‑β), czynniki proangiogenne (VEGF, IL‑8, TNF‑α), czynniki wzrostowe (HGF/SF, bFGF, EGF, PDGF, IGF‑1) i metaloproteinazy (MMPs) [53,56]. Wzrost guza jest bardzo uzależ- niony od obecności komórek stromalnych. Prawidłowe fibroblasty hamują proces nowotworzenia. Mechanizmy przekształcające je w swoiste dla nowotworów fibroblasty (CAF, carcinoma associated fibroblast) nie są w pełni poznane. Przypuszcza się, że pewną rolę mogą odgrywać czynniki, takie jak PDGF, TGF‑β oraz bFGF, wpływając na wzrost ekspresji genów odpowiedzialnych za wydzielanie TGF‑β i HGF w prawidłowych komórkach podścieliska. CAF pełnią ważną rolę w proteolitycznych modyfikacjach oraz przebudowie macierzy zewnątrzkomórkowej. Interakcje między guzem, a komórkami stromalnymi tworzą swoiste środowisko umożliwiając proliferację komórek nowotworowych oraz ich inwazję (ryc. 1) [26,56,69]. Stwierdzono także, że jednoczesna ekspresja EGFR oraz EGF/TGF‑α w neoplastycznej zmianie, wpływa na wzrost liczby ognisk przerzutowych oraz wzrost indeksu proliferacyjnego, a poziom ekspresji EGFR i EGF obniżał się w tkankach żołądka po eradykacji Helicobacter pylori [34].

Rozwój unaczynienia guza

Waskulogeneza i angiogeneza, są procesami warunkują- cymi rozwój organizmu w okresie embrionalnym. Nowo powstała sieć naczyń krwionośnych odżywia kształtujące się i rozwijające narządy, dostarcza niezbędnych do wzrostu i podziału komórek czynników oraz zapobiega hipoksji. W dojrzałym organizmie w procesie angiogenezy powstają nowe naczynia w oparciu o istniejące już naczynia krwionośne, natomiast proces tworzenia się naczyń de novo przebiega prawie wyłącznie w stanach chorobowych. Proces tworzenia nowych naczyń w obrębie masy guza jest niezbędny do jego wzrostu. Uważa się, że do rozpoczęcia tworzenia nowych naczyń krwionośnych wystarczy zaledwie kilkadziesiąt komórek nowotworowych, a gdy guz składa się z kilkuset komó- rek, nowo powstałe naczynia są już w pełni funkcjonalne [17,23]. Do najważniejszych, działających proangiogennie czynników należą: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF, vascular endothelial growth factor), zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów (bFGF, basic fibroblast growth factor), czynnik wzrostu hepatocytów/czynnik rozproszenia (HGF/SF, hepatocyte growth factor/scatter factor) oraz metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej (MMP, matrix metalloproteinases) [26,69].

Komórki raka żołądka wydzielają proangiogenne czynniki, takie jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego, IL‑8, zasadowy czynnik wzrostu fibroblastów oraz endotelialny czynnik wzrostu pochodzenia płytkowego (PD‑ECGF, platelet‑derived endothelial cell growth factor). Spośród wszystkich angiogennych czynników, VEGF jest jednym z najważniejszych w guzach żołądka, wydzielanym nie tylko przez komórki raka, ale także przez fibroblasty i komórki odpowiedzi zapalnej (ryc. 1). VEGF‑A, znany również jako czynnik przepuszczalności naczyń, odgrywa istotną rolę w hiperprzepuszczalności naczyń [26,51,69]. Tanigawa i wsp., na podstawie przeprowadzonych badań, wskazują na gorsze rokowanie pacjentów z komórkami wydzielającymi VEGF‑A [60]. IL‑8 jest wielofunkcyjną cytokiną, zdolną do stymulacji podziałów komórek śródbłonka. Zdolną również do indukowania migracji niektórych komórek nowotworowych oraz procesu angiogenezy. W przypadku raka żołądka nie zbadano dotychczas jej roli, choć obserwowany wzrost poziomu mRNA w nowotworowo zmienionych tkankach, może świadczyć o uczestnictwie IL‑8 w procesie angiogenezy. Transfekowane genem IL‑8 komórki raka żołądka wszczepiane myszom, wykazywały szybki wzrost oraz silną waskulogenezę [27,60]. Również ekspresja PD‑ECGF, obserwowana w guzach litych, jest zależna od ekspresji VEGF‑A, gdzie niższa ekspresja VEGF‑A w naczyniach guza odpowiadała większej ekspresji PD‑ECGF [60]. Limfoangiogeneza to ważny element w procesie inwazji komórek raka żołądka. Uważa się, że w procesie tworzenia naczyń limfatycznych główną rolę odgrywają VEGF‑C i VEGF‑D oraz bFGF, czynnik wzrostu BB pochodzenia płytkowego (PDGF‑BB, platelet‑derived growth factor‑BB) i angiopoetyna‑2 (Ang2, angiopoietin‑2). Wiązanie VEGF‑C z receptorem na komórkach endotelialnych naczyń limfatycznych (VEGFR‑3) jest najważniejszym etapem ich proliferacji, wspomagany przez pozostałe czynniki i umożliwiającym przerzutowanie komórek raka żołądka drogą naczyń limfatycznych [17,60].

Hipoksja jest stanem aktywującym procesy angiogenezy i limfoangiogenezy, które odgrywają główną rolę w inwazji i przerzutowaniu nowotworów. Niedotlenienie oraz niedostateczny drenaż limfatyczny komórek wewnątrz masy guza indukuje wytwarzanie wielu czynników uczestniczących w tworzeniu naczyń, m.in. endotelinę‑1 (ET‑1, endothelin‑1), czynniki transkrypcyjne AP‑1 i NF‑κB, białko odpowiedzi wczesnego wzrostu (EGR‑1, early growth response protein‑1), czynnik zahamowania migracji makrofagów (MIF, macrophage migration inhibitory factor), a także odpowiada za proliferację i migrację limfatycznych komórek śródbłonka (LEC, lymphatic endothelial cell). Czynnik 1α indukowany hipoksją (HIF‑1α, hypoxia inducible factor‑1α) jest głównym czynnikiem regulowanym niedotlenieniem przez aktywację kaskady VEGF‑A/‑C/‑D, TGF‑β i Prox‑1 [20,42]. Stoeltzing i wsp. wykazali wpływ HIF‑1α na angiogenezę i wzrost raka żołądka, jednak mechanizm regulujący jego aktywację w raku żołądka nie został w pełni poznany [55]. Deng i wsp. obserwowali korelację tego czynnika ze stopniem złośliwości raka żołądka, włącznie ze stopniem inwazji, przerzutów do węzłów chłonnych oraz zaawansowaniem choroby. Stwierdzili ponadto, że pacjenci z grupy o wyższym stężeniu HIF‑1α żyli krócej od grupy z niższym stężeniem [8]. Stosowanie inhibitorów HIF‑1α wykazało skuteczność w modelach mysich, a dodanie do hodowanych in vitro komórek raka żołądka inhibitora 2ME2 (2‑methoxy‑estradiol) znacznie obni- żyło ich zdolność do migracji, inwazji i adhezji [49].

Migracja i adhezja komórek nowotworowych

Opuszczenie pierwotnego środowiska przez komórki nowotworowe wiąże się z pokonaniem bariery, jaką tworzy macierz zewnątrzkomórkowa (ECM, extracellular matrix). Metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej to najważniejsza rodzina proteinaz uczestniczą- cych w procesie kancerogenezy. MMPs są modulatorami mikrośrodowiska guza wydzielanymi przez fibroblasty, komórki zapalne, komórki nabłonka i śródbłonka oraz komórki guza [37,62]. Poza modelowaniem macierzy zewnątrzkomórkowej i umożliwianiem migracji komó- rek nowotworowych, opisano ich udział w regulacji szlaków sygnalizacyjnych odpowiedzialnych za wzrost komórek, kontrolowaniu stanu zapalnego oraz limfoi angiogenezy w obrębie guza (głównie MMP‑2, MMP‑9, MMP‑14 oraz MMP‑1 i MMP‑7) [37,62]. MMPs uwalniają związane z błoną komórkową prekursory czynników wzrostu oraz czynniki, takie jak np. VEGF (MMP‑3, MMP‑7, MMP‑9, MMP‑16), rozkładają kompleks IGF‑BP (insulin like growth factor‑binding protein) i IL‑2‑R‑α (interleukin‑2‑receptor‑α), obniżają zdolność komó- rek do apoptozy (MMP‑7, MMP‑9), zmniejszają zdolności adhezyjne komórek nowotworowych do podłoża (MMP‑2, MMP‑14), degradują IL‑8 (MMP‑9) i kolagen IV (MMP‑2 i MMP‑9).

Wzrost ekspresji epilizyny (MMP‑28) obserwowano natomiast w komórkach raka żołądka tworzących przerzuty do węzłów chłonnych [21,36,37,56]. Mutacja w obrębie protoonkogenów fos i jun powoduje łączenie białek Fos i Jun w czynnik transkrypcyjny AP‑1, oddzia- łujący z promotorami genów metaloproteinaz. Wystę- pująca w dziedzicznym raku żołądka mutacja onkogenu HER2, kodującego błonowy receptor o aktywności kinazy tyrozynowej, prowadzi do nadekspresji HER2 i wzrostu aktywności MMP‑2. Nadekspresja HER2 jest obserwowana u 22% pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka. Do ważnych regulatorów ekspresji genów metaloproteinaz należy zaliczyć także VEGF, FGF, EGF, PDGF, TNF‑α i TGF‑β [36,37].

Po przedostaniu się do światła naczynia komórki podą- żają z prądem krwi, następnie są zatrzymywane w naczyniach włosowatych przez selektywną kolonizację bądź w procesie „capillary arrest”, po czym w procesie ekstrawazacji migrują do tkanki [14,68]. Mechaniczne uwię- zienie komórek, w przypadku braku adhezji komórek nowotworowych do śródbłonka naczyniowego, nie jest wystarczające do zatrzymania komórek w mikrokrążeniu narządów docelowych i utworzenia mikroprzerzutu. Za mikroprzerzut jest uważane skupisko co najmniej 200 komórek, mające minimum 0,2 mm i nie więcej niż 2 mm średnicy [14,74]. Cząsteczki adhezyjne (CAM, cell adhesion molecule) umożliwiają oddziaływanie zarówno między komórkami, jak i komórką a macierzą zewnątrzkomórkową. Występują w dwóch postaciach – transbłonowej (mCAM) oraz rozpuszczalnej (sCAM). Uwzględniając budowę molekularną cząsteczek adhezyjnych podzielono je na 5 rodzin: selektyny, integryny, kadheryny, cząsteczki z nadrodziny immunoglobulin oraz antygenu różnicowania komórkowego i cząsteczki CD44 [30].

E‑kadheryna jest zależnym od obecności Ca2+ biał- kiem o masie 120 kDa, występującym głównie w tkance nabłonkowej, gdzie odgrywa ważną rolę w adhezji (przede wszystkim w utrzymywaniu spójności) i różnicowaniu komórek epitelialnych żołądka oraz w zapobieganiu nowotworzenia [30]. E‑kadheryna wiąże się z elementami aktynowymi cytoszkieletu za pośrednictwem α‑, β- i γ‑kateniny (zwanej inaczej plakoglobiną) oraz kateniny p120ctn, tworząc cytoplazmatyczny zespół adhezyjny (CCC, cytoplasmic cell adhesion complex) niezbędny do prawidłowego przylegania komórek [2,30]. Mutacja CDH1 jest przypuszczalnie wynikiem przewlekłego stanu zapalnego związanego z infekcją H. pylori bądź opisywanej wcześniej germinalnej mutacji wystę- pującej w dziedzicznym raku żołądka typu rozlanego. Nieprawidłowa ekspresja genu E‑kadheryny w nowotworach żołądka, opisywana przez różnych autorów, wystę- puje u 17‑92% pacjentów. Duża rozpiętość wyników jest związana z metodą oceny materiału, tj. oceną skrawków barwionych immunohistochemicznie lub oceną ekspresji mRNA w pobranych bioptatach [2]. Utrata funkcji E‑kadheryny podczas rozwoju guza może być związana z aktywacją ekspresji represorów transkrypcji (Snail, Slip‑1) w wyniku wiązania do sekwencji E‑box, a także w wyniku aktywności receptorowych kinaz tyrozynowych (RTKs, receptor tyrosine kinases): EGFR, c‑Met, FGFR. Ponadto z obniżoną ekspresją genu CDH1 wiąże się gorsze rokowanie wynikające z bardziej agresywnej inwazji komórek raka żołądka [2,30,34].

Integryny tworzą rodzinę cząsteczek adhezyjnych peł- niących główną rolę w pokonywaniu bariery śródbłonka naczyniowego i uczestniczących w procesie tworzenia ogniska przerzutowego. Będąc receptorami składników ECM (kolagen, fibronektyna) pośredniczą w odbieraniu sygnału z macierzy zewnątrzkomórkowej, a także w procesie ścisłej adhezji za pośrednictwem interakcji z występującymi na powierzchni komórek śródbłonka receptorami przeciwstawnymi VCAM‑1 (cząsteczka adhezji komórkowej naczyń) oraz ICAM‑1 (cząsteczka adhezji międzykomórkowej) [43]. Rola integryn w procesie przerzutowania komórek raka żołądka nie została w pełni zbadana. Yanchenko i wsp. obserwowali wzrost ekspresji α1‑integryny (receptor kolagenowy) oraz brak różnic w przypadku α5‑integryny (receptor fibronektyny) w zaawansowanym raku żołądka. Ponadto wzrost ekspresji α1‑integryny korelował z wyższą miejscową inwazją komórek, większą średnicą guza oraz wzrostem liczby zajętych węzłów chłonnych [71].

Inną cząsteczką adhezyjną o dużym znaczeniu w przerzutowaniu komórek raka żołądka jest należąca do nadrodziny immunoglobulin, międzykomórkowa cząsteczka adhezyjna‑1 (ICAM‑1). Jung i wsp. wykazali, że stężenie ICAM‑1 w surowicy pacjentów koreluje z metastatycznym potencjałem komórek raka żołądka. Obserwowano wzrost poziomu ekspresji ICAM‑1 zarówno w chorobowo zmienionych tkankach, jak i liniach komórkowych raka żołądka (MKN28 i KATOIII). W tych samych badaniach nie potwierdzono jednak różnic w przypadku stężenia i ekspresji E‑selektyny. U 50% pacjentów ze wzrostem ICAM‑1 obserwowano większą masę guza, większe naciekanie, a także przerzuty do węzłów chłonnych i inwazję do otrzewnej. Ponadto wykazano częstsze wznowy (40,5%) oraz gorsze 3‑letnie przeżycie w porównaniu do chorych z prawidłowym ICAM‑1 (54,9 vs. 85,9%) [22].

Niektóre komórki raka żołądka charakteryzuje większa ekspresja antygenu CD44, będącego receptorem kwasu hialuronowego oraz innych elementów macierzy zewnątrzkomórkowej, takich jak kolagen, osteopontyna, fibronektyna oraz MMPs. Cząsteczka CD44 na zdolnych do przerzutowania komórkach jest większa i silniej glikozylowana, co jest związane z obecnością dodatkowych aminokwasów. Zmiany te powodują powstawanie róż- nych izoform CD44 i wpływają na zdolności adhezyjne komórek. Izoformy zawierają różne warianty eksonów (v1‑v10) charakterystyczne dla nowotworów złośliwych przerzutujących do określonych narządów [30,34,63]. W zaawansowanym raku żołądka obserwowano głównie nadekspresję CD44v5 (w I i III stopniu według Goseki), a nadekspresja CD44v9 korelowała z częstością wznów i większą śmiertelnością. Poziom CD44v6 w surowicy oraz ekspresja CD44v6 w usuniętych guzach były skorelowane ze stopniem zaawansowania, głębokością nacieku oraz przerzutami do węzłów chłonnych w typie rozlanym, czego nie obserwowano w typie jelitowym [7,63]. Badania innego zespołu wykazały związek między CD44v6, a przerzutami do węzłów chłonnych w typie jelitowym [5].

Proliferacja komórek nowotworowych

Charakterystyka kinetyki wzrostu komórek może odzwierciedlać zarówno stopień złośliwości guza, jak i rokowanie. Wiele badań potwierdza związek między wzrostem aktywności proliferacji, a szybszym tempem rozplemu komórek nowotworowych. Charakterystyczną dla rosnącego guza cechą jest jednoczesne zachodzenie dwóch odmiennych procesów – proliferacji oraz śmierci komórek [66]. Znanym markerem proliferacji komórek raka żołądka jest białko o masie 35 kDa – Ki‑67 (marker komórkowej proliferacji) oraz jądrowy antygen komó- rek proliferujących (PCNA, ploriferating cell nuclear antygen). Oba antygeny są ściśle związane z proliferacją komórek. Antygen Ki‑67 występuje we wszystkich aktywnych fazach cyklu komórkowego, z wyjątkiem wczesnej fazy G1 oraz G0 , a PCNA pełni funkcję białka pomocniczego dla polimerazy DNA δ, gromadząc się w komórce od początku fazy G1 , przez maksimum ekspresji w fazie S i zanikaniem podczas mitozy [31,63]. Badania przeprowadzone w 265‑osobowej grupie pacjentów wykazały wysoki poziom Ki‑67 w grupie starszych chorych oraz u pacjentów z anaplastycznym rakiem żołądka (100%) i gruczolakorakiem brodawkowatym (60%). Stwierdzono ponadto korelację między poziomem Ki‑67, a zróżnicowaniem guza. Nie obserwowano natomiast korelacji mię- dzy stężeniem antygenu, a zajęciem węzłów chłonnych, stopniem naciekania i zaawansowania choroby oraz klasyfikacją Laurena [31]. Badania bioptatów pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka wykazały wyraźną korelację między stężeniem Ki‑67 i PCNA, a klasyfikacją Laurena i różnicowaniem guza. Stwierdzono także bardzo ścisłą korelację między dużym stężeniem Ki‑67, a przerzutami do wątroby, otrzewnej i węzłów chłonnych, a jej brak w przypadku PCNA. Wyniki badań innych autorów nie potwierdzają tych danych [11,38,63]. PCNA, poza szerokim zakresem oddziaływań na białka zaanga- żowane w procesy związane z DNA, może oddziaływać z produktami genów hamujących wzrost komórki, a ich związanie indukuje proces apoptozy [38]. Ciałka apoptotyczne stwierdza się w raku żołądka oraz metaplazji i dysplazji jelitowej, jednak liczba komórek apoptotycznych jest większa w tkance nowotworowej. Przypuszcza się, że mechanizm ten może być zaangażowany w rozwój raka żołądka. W prawidłowej tkance apoptoza występuje rzadko, a liczba apoptotycznych komórek zwiększa się podczas wieloetapowego rozwoju guza. Natomiast porównanie częstości procesu apoptozy w różnych stadiach raka żołądka wykazało zmniejszoną aktywność tego procesu w zaawansowanym raku żołądka [11].

Poza białkiem Ki‑67 oraz PCNA, należy także wymienić, należące do rodziny proteaz cysteinowych, kaspazy pełniące główną rolę w procesie apoptozy, które regulują liczbę i jakość komórek, kierując na drogę apoptozy komórki uszkodzone, stare oraz wykazujące nieprawidłowości uniemożliwiające pełnienie wyznaczonych funkcji. Kaspazy wpływają także na proces proliferacji, migracji oraz wydzielanie czynników regulatorowych i indukowanie procesu zapalnego przez wytwarzanie prozapalnych cytokin [16,54]. Obniżenie ekspresji kaspazy‑1,‑2,‑6,‑7, w porównaniu do zdrowych tkanek, obserwowano przez różne zespoły w odrębnych badaniach. Ważną obserwacją był początkowy wzrost ekspresji kaspazy‑2,‑6,‑7 we wczesnym raku żołądka, co mogłoby stanowić wczesny immunohistochemiczny marker, z późniejszym obniżeniem ekspresji w zaawansowanym stadium. Natomiast obserwowany w chorobowo zmienionej tkance wzrost ekspresji kaspazy‑8 i -9 może świadczyć o istnieniu mechanizmów hamujących szlak apoptotyczny w komórkach nowotworowych. Wzrost ekspresji kaspazy‑14 obserwowano w komórkach raka żołądka typu rozlanego, natomiast obniżenie w typie jelitowym [28,73].

Czynniki biorące udział w przerzutowaniu komórek raka żołądka

Migracja komórek nowotworowych w ludzkim organizmie jest regulowana przez interakcje chemokina‑receptor chemokinowy. Komórki zawierają na powierzchni receptory dla SDF‑1 (stromal derived factor‑1), HGF/SF (hepatocyte growth factor/scatter factor), VEGF (vascular/endothelial growth factor) oraz inne czynniki chemotaktyczne, przez co mogą być „przyciągane” przez gradient chemokin/czynników wzrostu [62]. Czynniki te są wydzielane m.in. przez komórki zrębu, zróżnicowane pod względem fenotypowym i czynnościowym swoiste dla nowotworów makrofagi TAM (tumor associated macrophages), a także same komórki guza [56]. Ekspresja receptorów na powierzchni komórek poza ich stadium rozwojowym oraz pochodzeniem zależy przede wszystkim od warunków panujących w mikrośrodowisku, takich jak hipoksja oraz czynniki stanu zapalnego m.in. TNF‑α, TNF‑β, IL‑1β, IL‑6 [55,62].

Czynnik pochodzenia stromalnego 1 oraz oś SDF‑1/CXCR4

SDF‑1 (znany także jako CXCL12) jest cytokiną należącą do rodziny chemokin, wydzielaną m.in. przez komórki endotelialne i fibroblasty. SDF‑1 jest czynnikiem, któ- rego nie można zastąpić w procesie rozwoju komó- rek krwiotwórczych i progenitorowych. Delecja genu SDF‑1 lub genu kodującego receptor CXCR4 u myszy, prowadziła do znacznego obniżenia liczby komórek krwiotwórczych w szpiku kostnym i śmierci zarodka.

Chemokina ta wpływa na wiele procesów zarówno w życiu embrionalnym, jak i osobniczym [13,19]. Indukuje ruchliwość komórek, proces apoptozy, angiogenezy oraz kancerogenezy. SDF‑1 oddziałuje na receptor CXCR4 (chemokine CXC motif receptor 4), którego ekspresję obserwowano w wielu nowotworach, również w raku żołądka. Liczne badania dowodzą, że oś CXCR4/ SDF‑1 odgrywa ważną rolę w przeżyciu komórek, ich proliferacji, migracji i adhezji. Udowodniono także jej kluczową rolę w procesie tworzenia przerzutów komó- rek raka żołądka, w tym przerzutów do otrzewnej oraz węzłów chłonnych [19,32,75,76]. Zhao i wsp. obserwowali ekspresję CXCR4 na komórkach guza u 50% pacjentów z rakiem żołądka. Ponadto zauważyli silną korelację ekspresji tego receptora z niskim stopniem zróżnicowania komórek, wysokim zaawansowaniem choroby oraz przerzutami do węzłów chłonnych (66,7% pacjentów) [75]. Częstą przyczyną śmierci pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka jest pojawianie się przerzutów otrzewnowych. Najprawdopodobniej kierunek migracji komórek raka żołądka jest związany z obficie wydzielaną chemokiną SDF‑1 przez mezotelialne komórki otrzewnej [19]. 5‑letnie przeżycie wynosi zaledwie 2% i dotyczy wyłącznie pacjentów bez widocznych makroskopowych zmian otrzewnej [32]. Ponadto SDF‑1 indukuje wydzielanie MMPs, a także wpływa na wzrost i migrację komórek raka żołądka (NUGC4) [19]. W innych badaniach Iwasa i wsp. stwierdzili zmienny poziom ekspresji receptora CXCR4 zarówno w typie jelitowym, jak i rozlanym, a porównując oba typy raka żołądka, wyższy poziom obserwowano w typie jelitowym. Obserwacja ta może tłumaczyć rzadziej spotykane przerzuty do otrzewnej w typie rozlanym, natomiast częstsze przerzuty odległe. Ponadto typ jelitowy częściej przerzutuje do wątroby i węzłów chłonnych [19].

Drugim receptorem wiążącym SDF‑1 jest receptor CXCR7, znany także jako RDC1. Udowodniono, że podobnie jak CXCR4, odgrywa ważną rolę w rozwoju i progresji nowotworu. Może wpływać na wzrost oraz adhezję komórek nowotworowych. Lee i wsp. oceniając 221 bioptatów, wykazali korelację między wysokim poziomem CXCR7 i SDF‑1, a głębokością naciekania, przerzutami do węzłów chłonnych, wysokim stopniem zaawansowania oraz wielkością guza (>5 cm), a próbkami o niskiej ekspresji CXCR7/ niskiej SDF‑1, niskiej ekspresji CXCR7/wysokiej SDF‑1 oraz wysokiej ekspresji CXCR7/niskiej SDF‑1. Ponadto 5‑letnie przeżycie w grupie o wysokiej ekspresji CXCR7 i SDF‑1 wynosiło 30,6%, w porównaniu do pozostałych grup – 52,4% [33]. W innych badaniach oceniono ekspresję receptora CXCR7 na wycinkach pobranych od 299 pacjentów z płaskonabłonkowym rakiem przełyku (ESCC, esophageal squamous cell carcinoma) oraz rakiem gruczołowym przełyku (EAC, esophageal adenocarcinoma). W przypadku EAC ekspresja CXCR7 wyniosła zaledwie 2%, zaś ESCC 45%. Podobny fenomen opisano w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuc (NSCLC, non‑small cell lung cancer). Co ciekawe, badania, w których oceniano ekspresję receptora CXCR4, wykazało jego podobny poziom w ESCC, jak i EAC [58].

Oś SDF‑1/CXCR4 pełni ważną rolę w prawidłowej migracji, zasiedlaniu, odnowie (tzw. repopulacji), różnicowaniu oraz przeżyciu wielu typów komórek pochodzących z komórek krwiotwórczych i progenitorowych [13]. Zhao i wsp. badając wpływ zakażenia H. pylori na komórki epitelialne żołądka, zaobserwowali wzrost wydzielania TNF‑α. Mechanizm ten polega na aktywacji genu Tipα i sekrecji jego produktu – białka indukującego wydzielanie TNF-α (Tipα), które następnie wpływa na wzrost ekspresji TNF‑α [76]. Natomiast podwyższony poziom czynnika TNF‑α indukuje wzrost syntezy i wydzielania przez komórki nowotworowe wielu cytokin, chemokin (również SDF‑1), cząsteczek adhezyjnych oraz czynników wzrostu. O ważnej roli TNF‑α w nowotworzeniu mogą świadczyć zjawiska oporności na indukowaną chemicznie kancerogenezę u myszy z nokautem genowym TNF‑α/TNF‑R1 oraz wzrost ekspresji receptora CXCR4 na komórkach raka żołądka po dodaniu egzogennego TNF‑α [32,76]. Czynnik INF‑γ wpływał na obniżenie ekspresji CXCR4 na komórkach guza. Do innych czynników indukujących ekspresję CXCR4 należy zaliczyć także NF‑κB, erbB2, HIF‑1α oraz tlenek azotu [75,76].

Czynnik wzrostu hepatocytów

Czynnik wzrostu hepatocytów/czynnik rozproszenia (HGF/SF) jest wielofunkcyjną cytokiną, po raz pierwszy zidentyfikowaną jako molekułę stymulującą proliferację hepatocytów. HGF jest uwalniany w postaci nieaktywnej, jednołańcuchowej cząstki – proHGF, aktywowanej przez proteazy serynowe [34]. Aktywność biologiczna HGF pełni szczególną rolę w procesie angiogenezy, zwiększonej adhezji i ruchliwości komórek nowotworowych, ich inwazji oraz tworzeniu przerzutów odległych. W przewodzie pokarmowym HGF modeluje proliferację i migrację komórek nabłonka jelitowego [47,61]. Wydzielany przez wszystkie komórki pochodzenia mezenchymalnego, w tym fibroblasty, ma istotny wpływ na migrację komórek nowotworowych [47,56,61]. Ren i wsp. obserwowali wzrost migracji komórek ESCC pod wpływem HGF, czego nie zaobserwowali w prawidłowych komórkach epitelialnych [47]. Receptorem dla HGF jest białko, kodowane przez onkogen c‑met, wchodzące w skład błony komórkowej. W wyniku alternatywnego splicingu powstają różne izoformy transkryptu c‑met, skorelowane z progresją raka żołądka [34]. W badaniach różnych autorów wykazano wzrost ekspresji receptora HGF (HGFR, c‑MET), zarówno w pobranych od pacjentów tkankach, jak i liniach komórkowych raka żołądka. HGF jest czynnikiem odgrywającym ważną rolę w inwazji i przerzutowaniu nowotworów [34,47,61]. Amemiya i wsp. obserwowali korelację między ekspresją receptora c‑MET na powierzchni komórek raka żołądka, a przerzutowaniem do wątroby [1]. W innych badaniach stwierdzono, że sekrecja HGF może zależeć od obecno- ści w środowisku guza niektórych cytokin i czynników wzrostu. IL‑1α/β i TNF‑α zwiększały jego wydzielanie, a TGF‑β hamował [61]. Amplifikacja genu kinazy tyrozynowej c‑met jest stwierdzana u 40‑80% pacjentów z rakiem żołądka [35,65]. Liu i wsp. wykazali jednak, że od całkowitej liczby receptorów wzrostowych na komórkach raka żołądka, znacznie ważniejsza jest ich funkcjonalność [35]. Interakcje między komórkami epitelialnymi i mezenchymalnymi mają kluczowe znaczenie w regulacji genu c‑met, inwazji i przerzutowaniu komórek raka żołądka [61]. Ponadto amplifikacja onkogenu c‑met, jest konieczna do rozwoju i progresji słabo zróżnicowanego raka żołądka. Wyniki badań większości autorów wskazują na brak różnic w poziomie ekspresji c‑met porównując różne typy histologiczne raka żołądka. Natomiast w pojedynczej pracy wzrost ekspresji c‑met obserwowano w typie jelitowym [65].

Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

VEGF jest glikoproteiną występującą w postaci pięciu izoform zbudowanych ze 121, 145, 165, 189 i 206 aminokwasów, często wydzielaną przez komórki nowotworowe [47,52]. Jest czynnikiem związanym z procesem angiogenezy. Utrata pojedynczego allela Vegf uniemożliwia powstawanie naczyń krwionośnych, co powoduje śmierć myszy na etapie zarodka. Wpływa na przepuszczalność naczyń krwionośnych oraz neowaskularyzację w masie guza, co znacznie poprawia warunki mikrośrodowiskowe wewnątrz tkanki nowotworowej [9,41]. Wzrost stężenia VEGF silnie koreluje ze wzrostem ekspresji syntazy tlenku azotu (NOS, nitric oxide synthase), enzymu katalizującego reakcję, w wyniku której dochodzi do powstawania tlenku azotu (NO, nitric oxide). NO reguluje rozszerzanie naczyń krwionośnych, przez co może uczestniczyć w procesie przerzutowania, w wyniku zatrzymywania komórek nowotworowych w naczyniach włosowatych („capillary arrest”) [9]. VEGF jest także odpowiedzialny za powstawanie przerzutów do otrzewnej [41]. Jako czynnik przepuszczalności naczyń (VPF, vascular permeability factor), jest uważany za ważny element występowania wysięku naczyniowego i pojawiania się wodobrzusza. Obserwowano wpływ VEGF na wzrost ekspresji CXCR4 na komórkach endotelialnych i komórkach raka żołądka [9]. Karayiannakis i wsp. zaobserwowali różnice między stężeniem VEGF u pacjentów a stadium nowotworu, lokalnym zaawansowaniem oraz występowaniem przerzutów [24]. W innych badaniach wykazano korelację między wysokim poziomem VEGF w surowicy, a unaczynieniem guza i złym rokowaniem, czy też słabą odpowiedzią na leczenie oraz niskim współ- czynnikiem przeżycia u pacjentów z płaskonabłonkowym rakiem przełyku [47,52]. Poziom VEGF‑A koreluje z gęstością unaczynienia guza, częstością przerzutów do wątroby oraz gorszym rokowaniem. Uznano go za niezależny czynnik prognostyczny w raku żołądka [74]. Zarówno VEGF‑A jak i VEGF‑C korelują z odpowiedzią na leczenie chirurgiczne i nawrotami choroby. Stwierdzono ponadto, że wysoki przedoperacyjny poziom VEGF, pozwalał przewidzieć słabe wyniki lecznicze po resekcji guzów żołądka [52]. Czynnikiem przyspieszają- cym i wzmagającym syntezę VEGF jest hipoksja, która indukuje wydzielanie białka HIF‑1α, będącego głównym czynnikiem transkrypcyjnym dla promotora genu kodującego VEGF. VEGF wiąże się z trzema związanymi z kinazą tyrozynową receptorami — VEGFR‑1 (Flt‑1, fms‑like thyrosine kinase), VEGFR‑2 (Flk‑1/KDR, fetal liver kinase 1/kinase insert domain containing receptor) i VEGFR‑3 (Flt‑4, fms‑related tyrosine kinase 4) [43,44]. VEGFR‑1 i VEGFR‑2 występują przede wszystkim na śródbłonku naczyń krwionośnych, a VEGFR‑3 na śródbłonku naczyń limfatycznych [43]. Obserwowano, że wzrost ekspresji receptora Flt‑4 korelował z gęstością naczyń limfatycznych, naciekaniem naczyń limfatycznych oraz przerzutami do węzłów chłonnych u pacjentów z rakiem żołądka [46,67].

Komórki nowotworowe wydzielają VEGF, który oddzia- łuje na fibroblasty w odległych narządach. Aktywowane zaczynają syntetyzować fibronektynę, modyfikują lokalną macierz zewnątrzkomórkową tworząc niszę premetastatyczną. W szpiku dochodzi do mobilizacji komórek progenitorowych, które wędrują do niszy premetastatycznej, gdzie wydzielają wiele czynników, takich jak TNF‑α, TGF‑β, MMP‑9. Fibroblasty natomiast wydzielają czynnik chemotaktyczny SDF‑1, który przyciąga komórki EPC (endothelial progenitor cells) pełniące ważną rolę w powstawaniu unaczynienia nowotworu [56]. Jeśli w guzie pierwotnym powstanie fenotyp przerzutujący, czynniki wydzielane w niszy premetastatycznej przyciągają komórki nowotworowe, które tworzą mikro‑, a z czasem makroprzerzuty (rycina 1) [52].

Podsumowanie

Powstawanie oraz rozwój nowotworów żołądka jest procesem bardzo złożonym, za który współodpowiadają czynniki genetyczne oraz środowiskowe. Wydaje się zatem, że niezwykle istotnym jest rozwijanie wiedzy o komórkach nowotworowych i zachodzących w nich procesach tak, aby w przyszłości móc stworzyć zintegrowaną terapię bazującą na nowoczesnych technikach chirurgicznych i celowanej w komórki nowotworowe farmako- i chemioterapii. Uwzględniając znaczne problemy z obniżeniem śmiertelności wśród pacjentów z rakiem żołądka, a także znaczne zróżnicowanie raka żołądka wśród chorych, należy zwrócić szczególną uwagę na poznanie oraz zrozumienie ich biologii, a zwłaszcza procesu związanego z pojawieniem się wznów oraz przerzutowaniem, ściśle związanym z cechami komórek guza. Do najważniejszych, warunkujących rozsiewanie z ogniska pierwotnego do najbliższych, jak i odległych węzłów chłonnych, tkanek i narządów, zaliczyć można aktywność proteolityczną, zdolność do migracji, adhezji, proliferacji oraz neowaskularyzacji. Przerzutowanie komórek to proces złożony i wieloetapowy, zależny od wielu czynników związanych nie tylko z samym guzem, ale także ze środowiskiem otaczającym chorobowo zmienioną tkankę [6,56,68]. Zrozumienie interakcji między komórkami nowotworowymi, a organizmem z pewnością pozwoli na znaczne spowolnienie rozwoju guza, obni- żenie aktywności mechanizmów odpowiedzialnych za przerzutowanie, co doprowadzi do zmniejszenia ryzyka wznów i zgonu wśród pacjentów z rakiem żołądka.

Przypisy

• 1. Amemiya H., Kono K., Itakura J., Tang r.F., Takahashi A., An F.Q.,Kamei S., Iizuka H., Fujii H., Matsumoto Y.: c‑Met expression in gastriccancer with liver metastasis. Oncology, 2002; 63: 286‑296
  Google Scholar
• 2. Anbiaee r., Mojir Sheibani K., Torbati P., Jaam H.: Abnormal expressionof E‑cadherin in gastric adenocarcinoma, and its correlationwith tumor histopathology and Helicobacter pylori infection.Iran. Red Crescent Med. J., 2013; 15: 218‑222
  Google Scholar
• 3. Bevan S., Houlston r.S.: Genetic predisposition to gastric cancer.Q. J. Med., 1999; 92: 5‑10
  Google Scholar
• 4. Bray F., Ren J.S., Masuyer E., Ferlay J.: Global estimates of cancerprevalence for 27 sites in the adult population in 2008. Int. J. Cancer,2013; 132: 1133‑1145
  Google Scholar
• 5. Castella E.M., Ariza A., Pellicer I., Fernandez‑Vasalo A., OjangurenI.: Differential expression of CD44v6 in metastases of intestinal anddiffuse types of gastric carcinoma. J. Clin. Pathol., 1998; 51: 134‑137
  Google Scholar
• 6. Chaffer C.L., Weinberg r.A.: A perspective on cancer cell metastasis.Science, 2011; 331: 1559‑1564
  Google Scholar
• 7. Dämmrich J., Vollmers H.P., Heider K.H., Müeller‑Hermelink H.K.:Importance of different CD44v6 expression in human gastric intestinaland diffuse type cancers for metastatic lymphogenic spreading.J. Mol. Med., 1995; 73: 395‑401
  Google Scholar
• 8. Deng B., Zhu J.M., Wang Y., Liu T.T., Ding Y.B., Xiao W.M., Lu G.T.,Bo P., Shen X.Z.: Intratumor hypoxia promotes immune tolerancePiśmiennictwoby inducing regulatory T cells via TGF‑β1 in gastric cancer. PLoSOne, 2013; 8:e63777
  Google Scholar
• 9. Eroğlu A., Demirci S., Ayyildiz A., Kocaoğlu H., Akbulut H., AkgülH., Elhan H.A.: Serum concentrations of vascular endothelial growthfactor and nitrite as an estimate of in vivo nitric oxide in patientswith gastric cancer. Br. J. Cancer, 1999; 80: 1630‑1634
  Google Scholar
• 10. Fitzgerald r.C., Hardwick r., Huntsman D., Carneiro F., GuilfordP., Blair V., Chung D.C, Norton J., Ragunath K., Van Krieken J.H., DwerryhouseS., Caldas C.: Hereditary diffuse gastric cancer: updateconsensus guidelines for clinical management and directions forfuture research. J. Med. Genet., 2010; 47: 436‑444
  Google Scholar
• 11. Forones N.M., Carvalho A.P., Giannotti‑Filho O., Lourenço L.G.,Oshima C.T.: Cell proliferation and apoptosis in gastric cancer andintestinal metaplasia. Arq. Gastroenterol., 2005; 42:30‑34
  Google Scholar
• 12. Frejlich E., Rudno‑Rudzińska J., Janiszewski K., Salomon Ł.,Kotulski K., Pelzer O., Grzebieniak Z., Tarnawa r., Kielan W.: Caspasesand their role in gastric cancer. Adv. Clin. Exp. Med., 2013; 22: 593‑602
  Google Scholar
• 13. Gieryng A., Bogunia‑Kubik K: Znaczenie interakcji między SDF‑1i CXCR4 w hematopoezie i mobilizacji macierzystych komórek hematopoetycznychdo krwi obwodowej. Postępy Hig. Med. Dośw.,2007; 61: 369‑383
  Google Scholar
• 14. Glinskii O.V., Huxley V.H., Glinsky G.V., Pienta K.J., Raz A., GlinskyV.V.: Mechanical entrapment is insufficient and intercellularadhesion is essential for metastatic cell arrest in distant organs. Neoplasia, 2005; 7: 522‑527
  Google Scholar
• 15. González C.A., Sala N., Rokkas T.: Gastric cancer: epidemiologicaspects. Helicobacter, 2013; 18, Suppl. 1: 34‑38
  Google Scholar
• 16. Hess K.R., Varadhachary G.R., Taylor S.H., Wei W., Raber M.N.,Lenzi r., Abbruzzese J.L.: Metastatic patterns in adenocarcinoma.Cancer, 2006; 106: 1624‑1633
  Google Scholar
• 17. Holash J., Wiegand S.J., Yancopoulos G.D.: New model of tumorangiogenesis: dynamic balance between vessels regression andgrowth mediated by angiopoietins and VEGF. Oncogene, 1999; 18:5356‑5362
  Google Scholar
• 18. Ichikawa J., Matsumoto S., Shimoji T., Tanizawa T., Gokita T., HayakawaK., Aoki K., Ina S., Kanda H.: Intraneural metastasis of gastriccarcinoma leads to sciatic nerve palsy. BMC Cancer, 2012; 12: 313
  Google Scholar
• 19. Iwasa S., Yanagawa T., Fan J., Katoh r.: Expression of CXCR4 andits ligand SDF‑1 in intestinal–type gastric cancer is associated withlymph node and liver metastasis. Anticancer Res., 2009; 29: 4751‑4758
  Google Scholar
• 20. Ji r.C.: Hypoxia and lymphangiogenesis in tumor microenvironmentand metastasis. Cancer Lett., 2014; 346: 6‑16
  Google Scholar
• 21. Jian P., Yanfang T., Zhuan Z., Jian W., Xueming Z., Jian N.: MMP28(epilysin) as a novel promoter of invasion and metastasis in gastriccancer. BMC Cancer, 2011; 11: 200
  Google Scholar
• 22. Jung W.C., Jang Y.J., Kim J.H., Park S.S., Park S.H., Kim S.J., MokY.J., Kim C.S.: Expression of intercellular adhesion molecule‑1 andE–selectin in gastric cancer and their clinical significance. J. GastricCancer, 2012; 12: 140‑148
  Google Scholar
• 23. Kakeji Y., Maehara Y., Sumiyoshi Y., Oda S., Emi Y.: Angiogenesisas a target for gastric cancer. Surgery, 2002; 131: S48‑S54
  Google Scholar
• 24. Karayiannakis A.J., Syrgios K.N., Polychronidis A., Zbar A.,Kouraklis G., Simopoulos C., Karatzas G.: Circulating VEGF levels inithe serum of gastric cancer patients: correlation with pathologicalvariables, patient survival, and tumor surgery. Ann. Surgery, 2002;236: 37‑42
  Google Scholar
• 25. Kelley J.R., Duggan J.M.: Gastric cancer epidemiology and riskfactors. J. Clin. Epidemiol., 2003; 56: 1‑9
  Google Scholar
• 26. Kitadai Y.: Cancer‑stromal cell interaction and tumor angiogenesisin gastric cancer. Cancer Microenviron., 2010; 3: 109‑116
  Google Scholar
• 27. Kitadai Y., Takahashi Y., Haruma K., Naka K., Sumii K., YokozakiH., Yasui W., Mukaida N., Ohmoto Y., Kajiyama G., Fidler I.J., TaharaE.: Transfection of interleukin‑8 increases angiogenesis and tumorigenesisof human gastric carcinoma cells in nude mice. Br. J. Cancer,1999; 81: 647‑653
  Google Scholar
• 28. Krajewska M., Kim H., Shin E., Kennedy S., Duffy M.J., Wong Y.F.,Marr D., Mikolajczyk J., Shabaik A., Meinhold‑Heerlein I., Huang X.,Banares S., Hedayat H., Reed J.C., Krajewski S.: Tumor‑associated alterationsin caspase‑14 expression in epithelial malignancies. Clin.Cancer Res., 2005; 11: 5462‑5471
  Google Scholar
• 29. Krzakowski M., Kawecki A.: Rak żołądka. W: Nowotwory złośliwe.Postępowanie wielodyscyplinarne. Leczenie systemowe, chirurgia,radioterapia, t. 2, red. C.D. Blanke, D. Citrin., r.E. Schwarz, WydawnictwoCzelej, Lublin 2012, 189‑198
  Google Scholar
• 30. Kwiatkowski P., Godlewski J., Śliwińska‑Jewsiewicka A., Kmieć Z.:Cząsteczki adhezyjne w procesie nowotworzenia i przerzutowania.Pol. Ann. Med., 2009; 16: 128‑137
  Google Scholar
• 31. Lazăr D., Tăban S., Sporea I., Dema A., Cornianu M., Lazăr E.,Goldis A., Vernic C.: Ki‑67 expression in gastric cancer. Results froma prospective study with long‑term follow up. Rom. J. Morphol. Embryol.,2010; 51: 655‑661
  Google Scholar
• 32. Lee H.J., Kim S.W., Kim H.Y., Li S., Yun H.J., Song K.S., Kim S., JoD.Y.: Chemokine receptor CXCR4 expression, function, and clinicalimplications in gastric cancer. Int. J. Oncol., 2009; 34: 473‑480
  Google Scholar
• 33. Lee H.J., Lee K.S., Ryu H., Song I.C., Huang S.M., Yun H.J., KimJ., Jo D.Y., Kim S.: The combined expression of CXCR7 and its ligandCXCL12 is a marker for unfavorable prognosis in gastric cancer. Ann.Oncol., 2012; 23, Suppl. 9: ix541‑ix545
  Google Scholar
• 34. Lin W., Kao H.W., Robinson D., Kung H.J., Wu C.W., Chen H.C.:Tyrosine kinases and gastric cancer. Oncogene, 2000; 19: 5680‑5689
  Google Scholar
• 35. Liu S.I., Lui W.Y., Mok K.T., Wu C.W., Chi C.W.: Effect of hepatocytegrowth factor on cell cycle and c–met expression in human gastriccancer cells. Anticancer Res., 1997; 17: 3575‑3580
  Google Scholar
• 36. Łapka A., Goździalska A., Jaśkiewicz J.: Rola metaloproteinaz macierzyzewnątrzkomórkowej w nowotworach piersi, ze szczególnymuwzględnieniem roli żelatynazy A oraz żelatynazy B. Postępy Biol.Kom., 2006; 33: 683‑695
  Google Scholar
• 37. Łukaszewicz‑Zając M., Mroczko B., Szmitkowski M.: Gastric cancer– the role of matrix metalloproteinases in tumor progression.Clin. Chim. Acta, 2011; 412: 1725‑1730
  Google Scholar
• 38. Maga G., Hübsher U.: Proliferating cell nuclear antigen (PCNA):a dancer with many partners. J. Cell Sci., 2003; 116: 3051‑3060
  Google Scholar
• 39. Marrelli D., Pedrazzani C., Berardi A., Corso G., Neri A., Garosi L.,Vindigni C., Santucci A., Figura N., Roviello F.: Negative Helicobacterpylori status is associated with poor prognosis in patients with gastriccancer. Cancer, 2009; 115: 2071‑2080
  Google Scholar
• 40. Meimarakis G., Winter H., Assmann I., Kopp r., Lehn N., Kist M.,Stolte M., Jauch K.W., Hatz r.A.: Helicobacter pylori as a prognostic indicatorafter curative resection of gastric carcinoma: a prospectivestudy. Lancet Oncol., 2006; 7: 211‑222
  Google Scholar
• 41. Moreira I.S., Fernandes P.A., Ramos M.J.: Vascular endothelialgrowth factor (VEGF) inhibition – a critical reviev. Anti‑CancerAgents Med. Chem., 2007; 7: 223‑245
  Google Scholar
• 42. Nam S.Y., Ko Y.S., Jung J., Yoon J., Kim Y.H., Choi Y.J., Park J.W.,Chang M.S., Kim W.H., Lee B.L.: A hypoxia‑dependent upregulationof hypoxia‑inducible factor‑1 by nuclear factor‑κB promotes gastrictumor growth and angiogenesis. Br. J. Cancer, 2011; 104: 166‑174
  Google Scholar
• 43. Oh S.Y., Kwon H.C., Kim S.H., Jang J.S., Kim M.C., Kim K.H., HanJ.Y., Kim C.O., Kim S.J., Jeong J.S., Kim H.J.: Clinicopathologic significanceof HIF‑1α, p53, and VEGF expression and preoperative serumVEGF level in gastric cancer. BMC Cancer, 2008; 8: 123
  Google Scholar
• 44. Olakowski M.: Rola czynników wzrostu w patogenezie rakatrzustki. Część III: Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń krwiono-śnych (VEGF) i insulinopodobne czynniki wzrostu (IGFs). Prz. Gastroenterol.,2007; 2: 181‑184
  Google Scholar
• 45. Oliveira C., Seruca r., Carneiro F.: Hereditary gastric cancer. BestPract. Res. Clin. Gastroenterol., 2009; 23: 147‑157
  Google Scholar
• 46. Ozmen F., Ozmen M.M., Ozdemir E., Moran M.,Seçkin S., Guc D.,Karaagaoglu E., Kansu E.: Relationship between LYVE‑1, VEGFR‑3 andCD44 gene expressions and lymphatic metastasis in gastric cancer.World J. Gastroenterol., 2011; 17: 3220‑3228
  Google Scholar
• 47. Ren Y., Cao B., Law S., Xie Y., Lee P.Y., Cheung L., Chen Y., HuangX., Chan H.M., Zhao P., Luk J., Vande Woude G., Wong J: Hepatocytegrowth factor promotes cancer cell migration and angiogenic factorsexpression: a prognostic marker for human esophageal squamouscell carcinomas. Clin. Cancer Res., 2005; 11: 6190‑6197
  Google Scholar
• 48. Robles Campos r., Pinero Madrona A., Torralba Martínez J.A.,Parrilla Paricio P.: Gastric adenocarcinoma in 2 cases of Bloom syndrome.Med. Clin., 1996; 106: 156‑157
  Google Scholar
• 49. Rohwer N., Lobitz S., Daskalow K., Jöns T., Vieth M., Schlag P.M.,Kemmner W., Wiedenmann B., Cramer T., Höcker M.: HIF‑1α determinesthe metastatic potential of gastric cancer cells. Br. J. Cancer,2009;100: 772‑781
  Google Scholar
• 50. Roukos D.H., Agnantis N.J., Fatouros M., Kappas A.M.: Gastriccancer: introduction, pathology, epidemiology. Gastric Breast Cancer,2002; 1: 1‑3
  Google Scholar
• 51. Sceneay J., Smyth M.J., Möller A.: The pre‑metastatic niche:finding common ground. Cancer Metastasis Rev., 2013; 32: 449‑464
  Google Scholar
• 52. Seo H.Y., Park J.M., Park K.H., Kim S.J., Oh S.C., Kim B.S., KimY.H., Kim J.S.: Prognostic significance of serum vascular endothelialgrowth factor per platelet count in unresectable advanced gastriccancer patients. Jpn. J. Clin. Oncol., 2010; 40: 1147‑1153
  Google Scholar
• 53. Smith M.G., Hold G.L., Tahara E., El‑Omar E.M.: Cellular andmolecular aspects of gastric cancer. World J. Gastroenterol., 2006;12: 2979‑2990
  Google Scholar
• 54. Smolewski P., Grzybowska O.: Regulacja procesu apoptozy w celachterapeutycznych – dotychczasowe doświadczenia i perspektywyrozwoju. Acta. Haematol. Pol., 2002; 33: 393‑401
  Google Scholar
• 55. Stoeltzing O., McCarty M.F., Wey J.S., Fan F., Liu W., BelchevaA., Bucana C.D., Semenza G.L., Ellis L.M.: Role of hypoxia‑induciblefactor‑1α in gastric cancer cell growth, angiogenesis and vessel maturation.J. Natl. Cancer Inst., 2004; 96: 946‑956
  Google Scholar
• 56. Szala S.: Komórki mikrośrodowiska nowotworowego: cel terapiiprzeciwnowotworowej. Nowotwory, 2007; 57: 633‑645
  Google Scholar
• 57. Szczeklik A.: Nowotwory żołądka i dwunastnicy. W: Chorobywewnętrzne, t.1, red.: Marlicz K. Medycyna Praktyczna, Kraków2005, 786‑788
  Google Scholar
• 58. Tachezy M., Zander H., Gebauer F., von Loga K., Pantel K., IzbickiJ.R., Bockhorn M.: CXCR7 expression in esophageal cancer. J. Transl.Med., 2013; 11: 238
  Google Scholar
• 59. Tahara E.: Abnormal growth factor/cytokine network in gastriccancer. Cancer Microenviron., 2008; 1: 85‑91
  Google Scholar
• 60. Tanigawa N., Amaya H., Matsumura M., Shimomatsuya T., HoriuchiT., Muraoka r., Iki M.: Extent of tumor vascularization correlateswith prognosis and hematogenous metastasis in gastric carcinomas.Cancer Res., 1996; 56: 2671‑2676
  Google Scholar
• 61. Taniguchi T., Kitamura M., Arai K., Iwasaki Y., Yamamoto Y., IgariA., Toi M.: Increase in the circulating level of hepatocyte growthfactor in gastric cancer patients. Br. J. Cancer, 1997; 75: 673‑677
  Google Scholar
• 62. Tarnowski M., Grymuła K., Tkacz M., Czerewaty M., Poniewierska‑BaranA., Ratajczak M.Z.: Molekularne mechanizmy regulacjiprzerzutowania komórek nowotworowych na przykładzie mięsakaprążkowanokomórkowego (rhabdomyosarcoma). Postępy Hig. Med.Dośw., 2014; 68: 258‑270
  Google Scholar
• 63. Terendera M.: Badania nad znaczeniem prognostycznym wybranychmarkerów angiogenezy, proliferacji komórkowej i przerzutowaniau chorych operowanych z powodu raka żołądka – aktualnystan wiedzy. Wiad. Lek., 2006; 59: 855‑860
  Google Scholar
• 64. Terry M.B., Gaudet M.M., Gammon M.D.: The epidemiology ofgastric cancer. Semin. Radiat. Oncol. 2002; 12: 111‑127
  Google Scholar
• 65. Wang J.Y., Hsieh J.S., Chen C.C., Tzou W.S., Cheng T.L., Chen F.M.,Huang T.J., Huang Y.S., Yang T., Lin S.R.: Alterations of APC, c‑met,and p‑53 genes in tumor tissue and serum of patients with gastriccancer. J. Surg. Res., 2004; 120: 242‑248
  Google Scholar
• 66. Wang L., Yang M., Shan L., Qi L., Chai C., Zhou Q., Yao K., WuH., Sun W.: The role of SPARC protein expression in the progress ofgastric cancer. Pathol. Oncol. Res., 2012; 18: 697‑702
  Google Scholar
• 67. Wang X., Chen X., Fang J., Yang C.: Overexpression of bothVEGF‑A and VEGF‑C in gastric cancer correlates with prognosis,and silencing of both is effective to inhibit cancer growth. Int. J.Clin. Exp. Pathol., 2013; 6: 586‑597
  Google Scholar
• 68. Wideł M. S., Wideł M.: Mechanizmy przerzutowania i molekularnemarkery progresji nowotworów złośliwych. I. Rak jelita grubego.Postępy Hig. Med. Dośw., 2006; 60: 453‑470
  Google Scholar
• 69. Wu X., Chen X., Zhou Q., Li P., Yu B., Li J., Qu Y., Yan J., Yu Y., YanM., Zhu Z., Liu B., Su L.: Hepatocyte growth factor activates tumorstromal fibroblasts to promote tumorigenesis in gastric cancer. CancerLett., 2013; 335: 128‑135
  Google Scholar
• 70. Yaghoobi M., Bijarchi r., Narod S.A.: Family history and the riskof gastric cancer. Br. J. Cancer, 2010; 102: 237‑242
  Google Scholar
• 71. Yanchenko N., Sugihara H.: Integrin and E‑cadherin expressionalterations as a possible reason of undifferentiated‑type gastriccarcinoma diversity. W: Gastric Carcinoma – Molecular Aspects andCurrent Advances, red.: Lotfy M. InTech, 2011, 105‑122
  Google Scholar
• 72. York J.E., Stringer J., Ajani J.A., Wildrick D.M., Gokaslan Z.L.:Gastric cancer and metastasis to the brain. Ann. Surg. Oncol., 1999;6: 771‑776
  Google Scholar
• 73. Yoo N.J., Lee J.W., Kim Y.J., Soung Y.H., Kim S.Y., Nam S.W., ParkW.S., Lee J.Y., Lee S.H.: Loss of caspase‑2, – 6 and – 7 expression ingastric cancers. APMIS, 2004; 112: 330‑335
  Google Scholar
• 74. Zhang Z.Y., Ge H.Y.: Micrometastasis in gastric cancer. CancerLett., 2013; 336: 34‑45
  Google Scholar
• 75. Zhao B.C., Wang Z.J., Mao W.Z., Ma H.C., Han J.G., Zhao B., XuH.M.: CXCR4/SDF‑1 axis is involved in lymph node metastasis of gastriccarcinoma. World J. Gastroenterol., 2011; 17: 2389‑2396
  Google Scholar
• 76. Zhao C., Lu X., Bu X., Zhang N., Wang W.: Involvement of tumornecrosis factor‑α in the upregulation of CXCR4 expression in gastriccancer induced by Helicobacter pylori. BMC Cancer, 2010; 10: 419
  Google Scholar
• 77. Zhu S., Sun P., Zhang Y., Yan L., Luo B.: Expression of c‑myc andPCNA in Epstein‑Barr virus‑associated gastric carcinoma. Exp. Ther.Med., 2013; 5: 1030‑1034
  Google Scholar

Pełna treść artykułu