Abstrakt

Stwardnienie rozsiane jest demielinizacyjną chorobą ośrodkowego układu nerwowego, występującą najczęściej między 20 a 40 rokiem życia. Nadal nie jest poznana etiologia tej choroby, a jednym z rozpatrywanych czynników środowiskowych jest żywność. W pracy, na podstawie piśmiennictwa, omówiono związek między spożyciem produktów żywnościowych a występowaniem i rozwojem choroby. W przytoczonych badaniach wykazano, że chorzy ze stwardnieniem rozsianym rzadziej niż osoby zdrowe spożywały pieczywo i produkty zbożowe, ryby, niektóre warzywa i owoce. Częściej natomiast konsumowali produkty pochodzenia zwierzęcego, pełnotłuste mleko oraz słodycze. Omówiono również dietę Swanka, który sugerował, że za nasilenie objawów choroby może być odpowiedzialna żywność pochodzenia zwierzęcego, która jest bogata w nasycone kwasy tłuszczowe. Autor stwierdził, że u osób przestrzegających dietę, po 34 latach jej stosowania, ryzyko zgonów z powodu stwardnienia rozsianego było 3 razy mniejsze niż u osób, które nie przestrzegały wszystkich zaleceń dietetycznych. W przytoczonych badaniach ponadto zaobserwowano związek między niedoborami kwasów tłuszczowych omega 3, witamin D, B12, antyoksydacyjnych i kwasu foliowego w diecie a rozwojem i zaostrzeniem objawów choroby. Wyniki badań dotyczące związku czynników żywieniowych i występowania omawianego schorzenia nie są jednoznaczne, dlatego jest potrzebna większa ich liczba. Warto rozważyć zastosowanie diety lub suplementów, jeśli farmakoterapia oraz inne metody alternatywne i uzupełniające nie przynoszą zamierzonych efektów.

Etiologia choroby

Stwardnienie rozsiane (łac. sclerosis multiplet – SM) jest stanem zapalnym ośrodkowego układu nerwowego charakteryzującym się utratą otoczki mielinowej i postępującymi zaburzeniami na tle neurologicznym. Według Międzynarodowej Federacji Towarzystw Stwardnienia Rozsianego (The Multiple Sclerosis International Federation – MSIF) na świecie jest 2,5 mln chorych na stwardnienie rozsiane, w Polsce około 50-60 tys. [19]. Choroba częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn [29,33]. Objawy SM występują głównie między 20 a 40 rokiem życia [19]. Najczęstszymi objawami są: zaburzenia wzroku i mowy, problemy z utrzymaniem równowagi i koordynacji ruchów, spastyczność mięśni, problemy z pęcherzem moczowym i jelitami, zmiany w odbiorze bodźców, uczucie zmęczenia, nadwrażliwość na ciepło, zaburzenia w sferze seksualnej oraz zaburzenia percepcji [3,8,10,12].

Stwardnienie rozsiane po raz pierwszy zostało zdiagnozowane przez Charcota [18] w XIX w., jednak etiologia choroby do dziś nie została poznana. Istnieją dowody, że na rozwój tego schorzenia mają wpływ czynniki genetyczne i środowiskowe [3,10,12]. Wiele doniesień wskazuje, iż predyspozycje genetyczne stanowią 20-25% całkowitego ryzyka zachorowania na SM. Istnieją również przypuszczenia, iż w rozwój choroby zaangażowanych jest więcej niż jeden gen [4,10].

Czynniki środowiskowe znacząco przyczyniają się do rozwoju SM. Zwiększone ryzyko wystąpienia choroby jest związane z geograficznymi zmiennymi. Istnieją dowody, iż w miarę oddalania się od równika zachorowalność na SM wzrasta [33]. Choroba występuje często w Wielkiej Brytanii, Północnej Ameryce oraz Skandynawii [30,39], siedmiokrotnie częściej diagnozuje się ją w południowej Australii, bliżej bieguna południowego niż na północy tego kraju [30]. Udowodniono również, iż największa zachorowalność dotyczy ludzi rasy białej żyjących w klimacie umiarkowanym [30,39]. Ponadto Willer i wsp. wykazali, że na półkuli północnej chorzy częściej rodzą się wiosną, głównie w maju, a najrzadziej w listopadzie [39].

Stawianych jest również wiele hipotez o roli diety w etiologii stwardnienia rozsianego. Naukowcy zwracają coraz większą uwagę na powiązanie rozwoju tego schorzenia z nieodpowiednią i źle zbilansowaną dietą. Istnieją przypuszczenia, że zaostrzenie niektórych objawów SM koreluje dodatnio z czynnikami żywieniowymi, takimi jak: nadmiar nasyconych kwasów tłuszczowych (NKT), niedobór wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (WNKT) oraz niedobór witamin D, B12, kwasu foliowego i witamin antyoksydacyjnych w diecie. Interwencje żywieniowe oraz suplementy diety są często stosowane przez pacjentów z SM. Chociaż skuteczność diety w tym schorzeniu nie została jednoznacznie potwierdzona, można zaobserwować zainteresowanie prowadzeniem badań w tym kierunku [34,35,38,40]. Na podstawie piśmiennictwa omówiono zagadnienia dotyczące związku diety z występowaniem i objawami stwardnienia rozsianego.

Uzupełniająca i alternatywna terapia

Farmakoterapia u osób z SM często może wywoływać działania niepożądane, takie jak: uczucie znużenia, podwyższoną temperaturę ciała, dreszcze, bóle mięśni i stawów, zaburzenia nastroju i osobowości, dlatego jej stosowanie bywa ograniczone. Pacjenci sięgają więc po niekonwencjonalne metody leczenia, takie jak: suplementy diety, zioła, jogę oraz różne diety, w celu poprawy stanu zdrowia i lepszego samopoczucia. Niekonwencjonalne metody leczenia stosują również w celu złagodzenia niektórych objawów choroby, np.: osłabienie, ból, zmęczenie, zaburzenia czynności pęcherza moczowego, problemy z pamięcią i poruszaniem się [20]. Część chorych jednocześnie korzysta z farmakoterapii i terapii niekonwencjonalnych, dlatego trudno jest określić korzyści ze stosowania niefarmakologicznych metod.

Współcześnie coraz bardziej powszechne staje się stosowanie diety oraz suplementów diety przez chorych z SM. W amerykańskim badaniu Yadav i wsp. [41] wykazali, iż w grupie chorych 59% respondentów stosowało dietę, a 46% przyjmowało różne suplementy. Najpopularniejszymi dietami były te o niskiej zawartości tłuszczu lub cholesterolu (41%), dieta Swanka (27%) oraz wegetariańska. Dieta Swanka została oceniona jako bardzo korzystna przez 31% chorych, a wegetariańska i diety o niskiej zawartości tłuszczu lub cholesterolu zostały bardzo korzystnie ocenione przez 29% osób. Spośród suplementów najkorzystniej oceniono stosowanie witaminy B12 (29%). Również australijscy badacze stwierdzili, że pacjenci z SM często stosowali dietę i suplementy [20]. Najpopularniejsze były diety o niskiej zawartości tłuszczu (39,8%), bez cukrów prostych lub z niewielką ich zawartością (23,8%) oraz bezglutenowe (16,4%). Około 11% pacjentów realizowało dietę Swanka. Spośród suplementów diety pacjenci najczęściej przyjmowali witaminy (multiwitaminy, witaminę A, C, E, D, kwas foliowy, witaminy z grupy B), niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe oraz składniki mineralne (wapń, magnez, cynk, żelazo, selen). W Polsce modyfikacja sposobu żywienia u osób z SM nie jest tak popularna. W badaniu Fryze i wsp. tylko 22% respondentów zadeklarowało stosowanie ograniczeń dietetycznych. 49% ankietowanych przyjmowało witaminy w postaci suplementów diety [13].

Inne popularne terapie alternatywne to: ziołolecznictwo, joga, medytacje, masaże. W badaniu Yadav i wsp. korzystanie z zajęć jogi i medytacji zadeklarowało odpowiednio 23 i 16% ankietowanych [41]. Prawie połowa pacjentów oceniła jogę i medytację jako czynności bardzo korzystnie wpływające na stan ich zdrowia, odpowiednio 52 i 46%. Fryze i wsp. zaobserwowali, że jogę stosowało tylko 3% ankietowanych. Chorzy częściej poddawali się zabiegom masażu (34%), akupunktury (19%) oraz bioenergoterapii (19%) [13]. Niektórzy pacjenci z SM, oprócz stosowania niekonwencjonalnego i alternatywnego leczenia, wykonują ćwiczenia fizyczne. Według Yadav i wsp. spośród respondentów 51% uprawiało jedną lub więcej różnych form aktywności fizycznej w czasie trwania badania [41]. Najczęściej stosowano ćwiczenia: rozciąganie (68%), chodzenie (65%), pływanie (37%) i aerobik w wodzie (24%). Respondenci najkorzystniej ocenili aerobik w wodzie (52%) i pływanie (48%).

Wybór terapii alternatywnych zależy od wielu czynników, m.in.: wieku pacjenta, stopnia rozwoju choroby, wykształcenia, miejsca zamieszkania. Przyczyną stosowania alternatywnych i niekonwencjonalnych metod leczenia przez pacjentów jest chęć złagodzenia objawów choroby oraz niedające poprawy leczenie standardowe. W badaniu Fryze i wsp. 31% chorych zgłosiło poprawę samopoczucia, 28% poprawę sprawności ruchowej, 15% zmniejszenie napięcia mięśniowego [13]. W celu potwierdzenia subiektywnych opinii pacjentów na temat korzyści płynących z komplementarnych i alternatywnych terapii konieczne jest prowadzenie dalszych badań.

Ocena sposobu żywienia pacjentów

Przewlekłe niedobory składników mineralnych i witamin mogą wywołać poważne zaburzenia w prawidłowym funkcjonowaniu organizmu człowieka. Wielu badaczy uważa, że nieodpowiednio zbilansowana dieta jest istotnym czynnikiem ryzyka występowania choroby [14,28,32]. Zaobserwowano ponadto występowanie zależności między przyjmowaniem niektórych produktów spożywczych z dietą, a występowaniem stwardnienia rozsianego. Niektórzy autorzy uważają, że spożywanie mięsa i tłustych produktów mlecznych oraz niewielkiej ilości ryb może się przyczynić do występowania choroby [28,34,35]. Do tej pory nie ma jednoznacznych dowodów na istnienie takiej zależności, dlatego są konieczne dalsze badania.

Małe spożycie pieczywa i produktów zbożowych według niektórych autorów zwiększało ryzyko wystąpienia choroby. Pekmezovic i wsp. wykazali, że chorzy z SM rzadziej spożywali produkty będące głównym źródłem węglowodanów, takie jak: ryż, kukurydzę, płatki, musli, chleb [28]. Podobną zależność odnotowali Ghadirian i wsp. [14]. Według nich przyjmowanie z dietą produktów zbożowych ujemnie korelowało z ryzykiem wystąpienia choroby. Większość badaczy obserwowała u chorych wyższą podaż tłuszczu z dietą, zwłaszcza tłuszczu pochodzenia zwierzęcego. Pekmezovic i wsp. zaobserwowali częstsze spożycie wszystkich rodzajów mięsa oraz produktów mlecznych u pacjentów z SM w porównaniu z grupą kontrolną [28]. Grupa badana spożywała tygodniowo statystycznie więcej wołowiny, kurczaków, baraniny, masła i lodów. Do podobnych wniosków doszli Ghadirian i wsp., którzy wykazali, że udział w diecie produktów mięsnych, takich jak: mięso wieprzowe, szynka, mielonka, hot dogi, kiełbaski i inne przetwory mięsne mogło mieć związek z ryzykiem wystąpienia SM u wszystkich badanych [14]. Stwierdzono natomiast, że u mężczyzn podaż margaryny, a u kobiet ryb z dietą ujemnie korelowały z ryzykiem wystąpienia schorzenia.

Niektórzy badacze sugerują, że spożywanie mleka może sprzyjać ryzyku zachorowalności na SM ze względu na obecność w nim butyrofiliny, która wykazuje krzyżową immunogenność z białkiem mieliny i oligodendrocytów [16]. Glikoproteina oligodendrocytów występuje tylko w ośrodkowym układzie nerwowym i stanowi jedynie 0,01-0,05% białek mieliny. Jest umiejscowiona w zewnętrznej warstwie osłonki mielinowej, co czyni ją podatną na immunologiczny atak [16]. Swank wykazał, że w Norwegii częściej chorowali spożywający mleko w dużych ilościach mieszkańcy centralnej części kraju niż jedzący ryby mieszkańcy wybrzeża [34,35]. Również autorzy badań Nurses Health Study (NHS) i Nurses Health Study II (NHS II) [25] zaobserwowali, że podaż z dietą pełnotłustego mleka (≥3 szklanki/dobę) u kobiet wiązała się ze zwiększonym ryzykiem zachorowalności na SM. W badaniu NHS II dodatkowo wzrost spożycia sera topionego wiązał się ze zwiększonym ryzykiem występowania schorzenia. Mirzaei i wsp. natomiast zaobserwowali spadek ryzyka zachorowania w przypadku częstszego spożywania mleka chudego [24]. Wykazali, że ryzyko wystąpienia SM u córek było o 38% mniejsze, jeżeli ich matki spożywały mleko 2-3 razy dziennie, w porównaniu z kobietami, które spożywały mleko mniej niż 3 razy w miesiącu.

Autorzy doniesień dotyczących spożycia warzyw i owoców nie dają jednoznacznej odpowiedzi, co do istnienia związku między ich konsumpcją a występowaniem i rozwojem choroby. Pekmezovic i wsp. zaobserwowali u pacjentów z SM rzadszą konsumpcję warzyw, takich jak: kapusta, sałata, papryka, ziemniaki, kalafior, buraki, cebula i ogórki [28]. Autorzy badań stwierdzili, że brak wymienionych warzyw w diecie osób z SM mógł się przyczynić do wzrostu ryzyka wystąpienia choroby. Wykazano również, że konsumpcja większości owoców w grupie badanej była mniejsza aniżeli w grupie kontrolnej. Stwierdzono natomiast, że chorzy z SM spożywali więcej szpinaku, fasoli, pomidorów, moreli, brzoskwiń i arbuza w porównaniu z grupą kontrolną. Ghadirian i wsp. wykazali, że podaż z dietą soków owocowych zmniejszała ryzyko wystąpienia choroby [14]. Stwierdzili również, że większe spożycie białka roślinnego, błonnika pokarmowego oraz większa dawka w diecie witaminy C były ujemnie związane z ryzykiem wystąpienia schorzenia. Obserwacji tych nie potwierdzają doniesienia innych badaczy. Zhang i wsp. w badaniu NHS i NHS II nie znaleźli dowodów, że zwiększenie z dietą karotenoidów, witaminy C i E, owoców i warzyw było związane ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia SM [41].

Inną grupą produktów mogących mieć związek z rozwojem choroby są słodycze. Pekmezovic i wsp. wykazali, że pacjenci częściej spożywali słodycze, w porównaniu z grupą kontrolną [28]. Natomiast w innym badaniu w dietach kobiet, udział słodyczy, takich jak: cukierki, dżem, galaretka, czekolada był związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia SM [14].

Według niektórych badaczy może występować związek między niedoborami niektórych składników mineralnych i witamin, a rozwojem i nasileniem objawów choroby. Ramsaransing i wsp. odnotowali niższe spożycie z dietą magnezu i wapnia o odpowiednio 20 i 15% u pacjentów z wtórnie postępującym SM, w porównaniu do pacjentów z łagodnym i pierwotnie postępującym SM [32]. Ponadto u wszystkich pacjentów z SM, w porównaniu z osobami zdrowymi wykazano mniejszy udział składników odżywczych, takich jak: białko, nasycone i jednonienasycone kwasy tłuszczowe, zawartość tłuszczu ogółem, cholesterolu, kwasu foliowego, magnezu i miedzi. Autorzy badania stwierdzili również, że podaż kwasu foliowego, magnezu, cynku, miedzi i selenu u pacjentów z SM była niższa od zalecanego dziennego spożycia (recommended daily allowance – RDA). Ponadto sugerowali, że niedobory magnezu, wapnia i żelaza mogą się wiązać z postępem choroby, ale żeby to potwierdzić potrzebna jest większa liczba badań.

Ocena stanu odżywienia chorych z sm

Niski wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) oraz niska podaż energii z dietą mogą prowadzić do niedożywienia, które często występuje u osób ze schorzeniami neurologicznymi. Niedożywienie obniża odporność, zwiększa podatność na zakażenia oraz ryzyko wystąpienia odleżyn. Stan niedożywienia może także wpłynąć na obniżenie stężenia albumin, co powoduje ograniczoną skuteczność leków.

Ramsaransing i wsp. wykazali u osób z SM niższą średnią wartość BMI niż w  grupie kontrolnej (22,6±3,5 vs 23,8±3,4) oraz rzadsze występowanie nadwagi [32]. Nadwagę stwierdzono u 20% pacjentów w grupie badanej i 34,5% w grupie kontrolnej. Nortverdt i wsp., oceniając stan odżywienia badanych również zaobserwowali, że pacjenci z SM mają znamiennie niższy wskaźnik BMI (23,5) niż osoby chore na dławicę piersiową (27,5), astmę (26,2) i cukrzycę (28,4) [27]. Ghadirian i wsp. wykazali, że wysokie BMI ujemnie koreluje z ryzykiem wystąpienia SM [14]. W grupie badanej wskaźnik BMI był istotnie niższy niż w grupie kontrolnej (u mężczyzn: 25,2±4,9 vs 25,7±4,2; u kobiet: 22,5±4,1 vs 23,9±4,7).

Wyniki przytoczonych badań wskazują, że chorzy ze stwardnieniem rozsianym częściej mają niższy wskaźnik BMI niż osoby zdrowe. Autorzy sugerują, że może to być związane ze zmianami w metabolizmie od chwili wystąpienia objawów choroby, zanikiem mięśni oraz czynnikami etiologicznymi [27,32]. W celu zapobiegania lub uniknięcia niedożywienia u pacjentów z SM należy wprowadzić odpowiedni plan leczenia żywieniowego.

Dieta Swanka

Pierwsze badania dotyczące związku diety z ryzykiem wystąpienia i przebiegiem SM przeprowadził lekarz Roy Swank [34]. Sugerował on, że za nasilenie objawów choroby może być odpowiedzialna żywność pochodzenia zwierzęcego, która jest bogata w nasycone kwasy tłuszczowe. Swank monitorował sposób żywienia 144 pacjentów z SM przez 34 lata. Przed rozpoczęciem badania chorzy spożywali z dietą około 125 g dziennie nasyconych kwasów tłuszczowych. Swank zalecił im dietę ubogą w nasycone kwasy tłuszczowe, do 15 g/dzień, oraz ograniczenie spożycia mleka i tłuszczu zwierzęcego.

W ciągu 34 lat badań średnie pogorszenie stopnia niepełnosprawności i wzrost liczby zgonów związanych z SM oraz z innych przyczyn, np. z powodu zawału, nowotworu, udaru, były statystycznie większe u osób źle odżywiających się, u których podaż z dietą NKT wynosiła ponad 20 g/dzień. W grupie pacjentów spożywających z dietą mniej niż 20 g/dzień NKT było 14 (20%) zgonów związanych z SM, a w grupie źle odżywiającej się było ich 45 (61%).

Wyniki badań Swanka świadczą o możliwości istnienia korelacji między sposobem żywienia pacjentów a rozwojem omawianego schorzenia. Dieta Swanka jest stosowana do dziś przez wielu chorych z SM jako leczenie alternatywne. Jej główne założenia to ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do 15 g/dzień oraz zwiększenie spożycia niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych do 30-50 g/dobę. Dieta powinna zawierać 60-90 g/dzień białka pochodzącego z ryb, owoców morza, gotowanego kurczaka i indyka bez skóry oraz odtłuszczonego mleka. W pierwszym roku stosowania diety należy wykluczyć spożywanie czerwonego mięsa. Z diety wyeliminowano tłuszcze uwodornione, olej kokosowy i palmowy, ze względu na przewagę w nich nasyconych kwasów tłuszczowych. Należy poza tym unikać produktów przetworzonych oraz ograniczyć spożycie mleka tłustego i tłuszczu zwierzęcego. W diecie zmniejsza się spożycie napojów z kofeiną do maksymalnie 3 porcji dziennie, np.: 1 filiżanka kawy, 1 kubek herbaty i 1 szklanka coli. Osoby, u których występują nasilone objawy choroby powinny całkowicie zrezygnować ze spożywania tych napojów. Dozwolone są produkty mleczne, zawierające mniej niż 1% nasyconych kwasów tłuszczowych w porcji. Zalecanym produktem są orzechy, będące źródłem niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych, minerałów i witamin, jednak ze względu na dużą zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych (46,1-63,0 g w 100 g), nie należy przekraczać ilości 10 g/dzień. Wskazana jest suplementacja diety tranem (5 g/d) i witaminami antyoksydacyjnymi (1000 mg witaminy C i 400 j.m. witaminy E na dzień) [1,34,35]. Tran jest szczególnie bogatym źródłem witaminy A i D. Nie należy przekraczać ustalonego dawkowania ze względu na stosunkowo niewielki margines bezpieczeństwa między ilością dozwoloną i toksyczną witamin A i D.

Witamina D

W Polsce obserwuje się częste występowanie niedoborów witaminy D u osób ze wszystkich grup wiekowych, czego konsekwencją jest rozwój wielu chorób [2,7,9]. Autorzy wielu badań zaobserwowali, że jej niedobór we krwi, a także niska podaż z dietą dodatnio koreluje z ryzykiem wystąpienia SM [24,40]. Mirzaei i wsp. zbadali związek między spożyciem witaminy D z dietą przez matki karmiące piersią i w okresie ciąży a ryzykiem występowania SM wśród ich córek [24]. Autorzy stwierdzili, że głównymi źródłami witaminy D w diecie kobiet ciężarnych było mleko fortyfikowane tą witaminą, ryby, margaryna i jaja. Badacze wykazali, że większe spożycie witaminy D z dietą matek odwrotnie korelowało z ryzykiem zachorowalności na SM wśród ich córek. Natomiast Munger i wsp. nie zaobserwowali istotnego związku między całkowitą podażą witaminy D z diety i z suplementów a ryzykiem wystąpienia choroby [25].

Badacze sugerują również, że odpowiednia podaż witaminy D z dietą może hamować demielinizację nerwów w tym schorzeniu. Badania w tym kierunku przeprowadzili Mahon i wsp. [21]. Ocenili stężenie 25-hydroksycholekalcyferolu, transformującego czynnika wzrostu (transforming growth factor – TGF-β1) oraz cytokin zapalnych i przeciwzapalnych u 22 pacjentów z SM przyjmujących witaminę D z dietą oraz u 17 chorych otrzymujących placebo. Zaobserwowali, że średnie stężenie 25-hydroksycholekalcyferolu w grupie badanej znacznie wzrosło po 6 miesiącach stosowania suplementacji. Ponadto stężenie cytokiny zapalnej IL-2 znacząco obniżyło się u osób z grupy badanej w porównaniu do grupy kontrolnej. Suplementacja diety witaminą D spowodowała również znaczny wzrost transformującego czynnika wzrostu TGF-β1 z 230±21 ng/ml do 295±40 ng/ml. Autorzy niektórych badań twierdzą, że TGF- β1 hamuje rozwój alergicznego zapalenia mózgu i rdzenia u myszy, jednak ze względu na małą liczbę badań z udziałem ludzi niski poziom TGF-β1 nie został uznany za czynnik ryzyka w SM.

Inni naukowcy sugerują również, iż suplementacja witaminą D może złagodzić niektóre objawy choroby. Wingerchuk i wsp. zbadali istnienie związku między leczeniem kalcytriolem (2,5 mg/dobę) a częstością zaostrzeń w ustępująco-nawracającej postaci SM [40]. Pacjenci otrzymywali także suplement wapnia do 800 mg/dobę. Po 48 tygodniach leczenia częstość zaostrzeń była o 27% mniejsza niż na początku badania. Autorzy doszli do wnioski, że kalcytriol jest bezpieczny i dobrze tolerowany przez osoby z ustępująco-nawracającą odmianą tej choroby

Zwiększona ekspozycja na światło słoneczne również działa w tej chorobie protekcyjnie. Pod wpływem promieniowania nadfioletowego dochodzi do syntezy witaminy D3 w skórze, dlatego przypuszcza się, że witamina ta odgrywa istotną rolę w prewencji stwardnienia rozsianego [17,37]. Kampman i wsp. ocenili zawartość witaminy D w diecie oraz czas ekspozycji na światło słoneczne u 152 pacjentów z rozpoznanym SM i 402 osób zdrowych, w okresie dzieciństwa i dorastania [17]. Autorzy zaobserwowali, że więcej czasu spędzonego na świeżym powietrzu w okresie letnim wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka występowania choroby. Konsumpcja ryb trzy lub więcej razy w tygodniu także wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem zachorowalności na SM. Do podobnych wniosków doszli Mei i wsp., którzy zaobserwowali, że częstsza ekspozycja na słońce w okresie dzieciństwa i we wczesnym okresie dorastania wiązała się ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia SM [37].

Kwasy Omega 3

Kwasy tłuszczowe eikozapentaenowy (EPA, C20:5) i dokozaheksaenowy (DHA, C22:6), zaliczane do kwasów z rodziny n-3 (omega 3), są niezbędne do prawidłowego rozwoju mózgu i funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego. Niektórzy naukowcy sugerują poprawę funkcjonowania układu nerwowego w wyniku zwiększonego spożycia długołańcuchowych kwasów omega 3 [34,35,38]. Część autorów potwierdza ponadto istnienie korzystnego związku między spożyciem długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega 3 a złagodzeniem objawów w SM [26,38].

Weinstock-Guttman i wsp. ocenili występowanie związku między zastosowaniem niskotłuszczowej diety i suplementacji kwasami omega 3 a poprawą jakości życia w ustępująco-nawracającej postaci stwardnienia rozsianego [38]. Pacjenci z grupy badanej stosowali dietę niskotłuszczową (15% tłuszczu) suplementowaną tranem (6 g/dzień). Natomiast pacjenci z grupy kontrolnej stosowali dietę według zaleceń American Heart Association Step I (AHA Step I) suplementowaną oliwą (6 g/dzień). Całkowita zawartość tłuszczu w diecie AHA Step I nie przekraczała 30% energii. Po 6 miesiącach stosowania diety pacjenci z grupy badanej znacznie lepiej ocenili swoją sprawność fizyczną i zdrowie aniżeli grupa kontrolna. Po 6 i 12 miesiącach chorzy stosujący dietę niskotłuszczową lepiej ocenili stan zdrowia psychicznego w porównaniu z grupą kontrolną. Badacze sugerują, że dieta niskotłuszczowa z zastosowaniem długołańcuchowych kwasów omega 3 może poprawiać jakość życia w ustępująco-nawracającej postaci SM. Wykazali też, że niektóre objawy choroby, np. zmęczenie mogą być nasilone podczas stosowania diety

Podobnie suplementacja diety tranem i witaminami oraz zwiększona podaż kwasów omega 3 u 16 pacjentów z nowo zdiagnozowanym SM korzystnie wpłynęła na przebieg choroby u większości badanych. Nordvik i wsp. zalecili pacjentom przyjmowanie codziennie jednej łyżeczki tranu [26]. Badani otrzymywali również witaminy z grupy B oraz witaminę C. Zalecane było spożycie ryb 3-4 razy w tygodniu, zwiększenie konsumpcji warzyw, pełnoziarnistego pieczywa oraz spożycie 1-2 owoców dziennie. W ich diecie ograniczono produkty mięsne i mleczne ze względu na dużą zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych. Poza tym badani mieli ograniczyć spożycie produktów przetworzonych i większość napojów z powodu dużej zawartości w nich cukrów. Pacjenci w czasie badania mieli ograniczyć kawę i herbatę do kilku filiżanek dziennie. Po 2 latach badań stężenie jednonienasyconych kwasów tłuszczowych oraz całkowita zawartość nasyconych kwasów tłuszczowych i kwasów omega 6 w osoczu znacznie się zmniejszyła. Całkowita natomiast zawartość kwasów omega 3 istotnie się zwiększyła. Badacze stwierdzili u 11 pacjentów poprawę stanu zdrowia, u 4 nie wykazano poprawy, a u 1 osoby stan się pogorszył.

Stres oksydacyjny

Przewlekły stres oksydacyjny, czyli brak równowagi między działaniem reaktywnych form tlenu a biologiczną zdolnością do szybkiej detoksykacji reaktywnych produktów pośrednich lub naprawy wyrządzonych szkód, ma u ludzi znaczenie w chorobach neurodegeneracyjnych i zwyrodnieniowych. Wolne rodniki uczestniczące w procesie zapalnym mogą uszkadzać mielinę, która jest ochronną otoczką włókien nerwowych i mogą odgrywać istotną rolę w patogenezie SM [22,23]. Niskie stężenie witamin antyoksydacyjnych może nasilać ten proces.

Besler i wsp. u 24 osób ze stwardnieniem rozsianym i 24 zdrowych, ocenili stężenie antyoksydantów, takich jak: kwas askorbinowy, β-karoten, retinol, α-tokoferol oraz produktów utlenienia lipidów we krwi [6]. Autorzy wykazali, że stężenie witamin antyoksydacyjnych było znacznie mniejsze u pacjentów z SM aniżeli w grupie kontrolnej. Chorzy z grupy badanej mieli również znamiennie większe stężenie produktów utleniania lipidów we krwi, ocenionych stężeniem substancji reagujących z kwasem tiobarbiturowym (3,93±0,12 µmol/l vs 1,89±0,03 µmol/l) w porównaniu z grupą kontrolną. Wyniki badań wskazują na występowanie stresu oksydacyjnego u chorych z SM, który ujawnia się przez znacznie zmniejszone stężenie witamin antyoksydacyjnych oraz zwiększone stężenie produktów peroksydacji lipidów we krwi.

Hadzovic-Dzuvo i wsp. ocenili potencjał antyoksydacyjny we krwi (total antioxidant capacity – TAC) 33 pacjentów ze stwardnieniem rozsianym i 24 osób zdrowych [15]. Średnia wartość potencjału antyoksydacyjnego w grupie badanej była istotnie niższa aniżeli w grupie kontrolnej. Według autorów badania zmniejszenie potencjału antyoksydacyjnego we krwi chorych z SM w porównaniu ze zdrowymi może wskazywać na zaburzenia w funkcjonowaniu obrony antyoksydacyjnej w ich organizmie. Nie potwierdzili zaobserwowanej zależności de Bustos i wsp., którzy oznaczyli stężenie koenzymu Q10, związku o silnym działaniu antyoksydacyjnym, we krwi 31 pacjentów z SM i 19 osób zdrowych [11]. Stężenie badanego enzymu nie różniło się znacząco między grupą badaną i kontrolną (1131±459 vs 1121±355 nmol/l).

Na podstawie powyższych obserwacji należy stwierdzić, że wyniki badań dotyczących statusu antyoksydacyjnego krwi chorych ze stwardnieniem rozsianym i zdrowych są niejednoznaczne. Mimo istnienia dowodów, że przeciwutleniacze występujące w produktach spożywczych lub suplementach diety mogą zmniejszać ryzyko wystąpienia omawianego schorzenia lub łagodzić objawy choroby, nie wszyscy autorzy badań podzielają tę opinię [11,42].

Witamina b12 i kwas foliowy

Witamina B12 i foliany są niezbędne do prawidłowego funkcjonowania układów: krwiotwórczego, nerwowego oraz metabolizmu metioniny. Objawami ich niedoboru jest anemia megaloblastyczna powstająca w następstwie zahamowania czynności krwiotwórczej szpiku oraz towarzyszące jej zaburzenia funkcji układu nerwowego związane z demielinizacją mózgu i nerwów obwodowych. Niedobór tych witamin powoduje także podwyższone stężenie homocysteiny, pośredniego produktu zaburzonej przemiany metioniny do cysteiny. U części pacjentów z SM deficyt witaminy B12 występuje dość często [5]. Niedobory witaminy B12 pogłębiają deficyt folianów, zmniejszając ich retencję przez komórki.

Istnieją dowody, że duże stężenie homocysteiny przyczynia się do wystąpienia różnych chorób neurodegeneracyjnych. U niektórych chorych z SM również zaobserwowano podwyższone stężenie homocysteiny [5,31,36].

Besler i Comoglu 24 pacjentom z SM i takiej samej liczbie zdrowych osób zbadali stężenie homocysteiny, witaminy B12, kwasu foliowego oraz całkowitą zdolność antyoksydacyjną osocza [5]. Stężenie homocysteiny w osoczu było istotnie większe w grupie badanej (16,50 µmol/l vs 12,10 µmol/l). Wykazano również u osób z SM mniejsze stężenie witamin B12 (219,9 pmol/l vs 244,3 pmol/l) i kwasu foliowego (18,10 nmol/l vs 20,85 nmol/l) we krwi w porównaniu z grupą kontrolną. U chorych wykazano mniejszą całkowitą zdolność antyoksydacyjną osocza niż w grupie kontrolnej (1,38 mmol/l vs 1,85 mmol/l). Badacze sugerowali, że wysokie stężenie homocysteiny i niski poziom całkowitej zdolności antyoksydacyjnej oraz kwasu foliowego i witaminy B12 może dodatnio korelować z ryzykiem występowania SM. Ramsaransing i wsp. również zaobserwowali, że średnie stężenie homocysteiny w osoczu chorych z SM było większe aniżeli w osoczu osób zdrowych (13,8 ± 4,9 µmol/l vs 10,1 ± 2,5 µmol/l) [31]. W badaniu porównano także stężenie witamin B6 , B12 i kwasu foliowego u 88 osób z SM oraz u 57 osób z grupy kontrolnej. Nie wykazano jednak różnic w stężeniach oznaczanych witamin we krwi osób z grupy badanej i kontrolnej.

Triantafyllou i wsp. stwierdzili istotną korelację między stężeniem homocysteiny w osoczu chorych ze stwardnieniem rozsianym a rozwojem objawów depresji u tych pacjentów [36]. Występowanie depresji u wszystkich badanych zostało ocenione według Kwestionariusza Depresji Becka (Beck Depression Inventory – BDI). Ponadto średnie stężenie homocysteiny w osoczu było istotnie większe u pacjentów z SM w porównaniu z grupą kontrolną (13,5±4,7 µmol/l vs 8,5±3,1 µmol/l). Autorzy wykazali, iż rozwój objawów depresyjnych u chorych może się przyczynić do pogorszenia ich stanu zdrowia. Tylko część autorów badań twierdzi, że podwyższone stężenie homocysteiny jest silnie związane ze stresem oksydacyjnym oraz niedoborem witamin B6 , B12 lub kwasu foliowego. Inni badacze nie potwierdzają tego związku w swoich badaniach. Jednak istotne wydaje się zalecanie pacjentom z SM badań stężeń homocysteiny, witamin B6 , B12 oraz kwasu foliowego, w celu uniknięcia niepożądanych objawów związanych z podwyższonym stężeniem homocysteiny i niedoborem tych witamin. W uzasadnionych przypadkach konieczna wydaje się odpowiednia dieta.

Podsumowanie

Istnieje wiele czynników związanych z występowaniem stwardnienia rozsianego. Badacze potwierdzają istotną rolę czynników genetycznych i środowiskowych w tym schorzeniu. Stawianych jest wiele hipotez o roli diety w etiologii choroby. Naukowcy zwracają coraz większą uwagę na powiązanie rozwoju tego schorzenia z nieodpowiednią i źle zbilansowaną dietą. W ostatnich latach można zauważyć wzrastające zainteresowanie zastosowaniem diety oraz suplementów diety w leczeniu SM, zwłaszcza gdy standardowa farmakoterapia nie przynosi poprawy stanu zdrowia. Wielu badaczy uważa, że nieodpowiednia dieta jest istotnym czynnikiem ryzyka występowania choroby. W przytoczonych badaniach wykazano, że chorzy z SM rzadziej niż osoby zdrowe spożywały pieczywo i produkty zbożowe, ryby, niektóre warzywa i owoce. Częściej natomiast konsumowali produkty pochodzenia zwierzęcego, pełnotłuste mleko oraz słodycze. Badania dotyczące spożycia wybranych produktów nie są jednoznaczne, dlatego należy je rozszerzyć.

Duże zainteresowanie zarówno wśród badaczy, jak i pacjentów wzbudza dieta Swanka. Jest ona popularna wśród chorych na SM. Roy Swank sugerował, że za nasilenie objawów choroby może być odpowiedzialna żywność pochodzenia zwierzęcego, która jest bogata w nasycone kwasy tłuszczowe. Autor stwierdził, że u osób przestrzegających dietę ryzyko zgonów z powodu SM było 3 razy mniejsze niż u osób, które jej nie przestrzegały. Głównymi założeniami w tej diecie były ograniczenia spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych do 15 g/dzień oraz zwiększenie spożycia niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. Niektórzy autorzy potwierdzają ponadto istnienie korzystnego związku między spożyciem z dietą długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega 3 a zmniejszeniem objawów w SM. Warto rozważyć zastosowanie tej diety, jeśli farmakoterapia oraz zastosowane inne metody alternatywne i uzupełniające nie przynoszą zamierzonych skutków.

W przytoczonych badaniach wykazano również związek między niedoborami niektórych składników mineralnych i witamin a wystąpieniem stwardnienia rozsianego. Niskie stężenie 25-cholekalcyferolu we krwi może dodatnio korelować z wystąpieniem choroby oraz zwiększać częstość zaostrzeń w SM, natomiast niskie stężenie witamin antyoksydacyjnych może nasilać objawy choroby. Badania w tym kierunku nie są jednoznaczne, gdyż tylko część autorów twierdzi, że przeciwutleniacze znajdujące się w produktach spożywczych lub suplementach diety mogą zmniejszać ryzyko wystąpienia omawianego schorzenia lub łagodzić jego objawy. Istnieją dowody, że wysokie stężenie homocysteiny oraz niskie stężenie witaminy B12 i folianów przyczyniają się do wystąpienia różnych chorób neurodegeneracyjnych. Część badaczy sugeruje, że duże stężenie homocysteiny i niewielkie kwasu foliowego i witaminy B12 oraz poziom całkowitej zdolności antyoksydacyjnej może dodatnio korelować z ryzykiem występowania SM.

Uzasadnione wydaje się stosowanie zbilansowanej diety oraz przestrzeganie ogólnych zasad zdrowego żywienia, tj. odpowiednie spożywanie warzyw i owoców, ograniczenie tłuszczów zwierzęcych, zwiększenie udziału w diecie tłuszczów roślinnych, uwzględnienie ryb i przetworów rybnych w cotygodniowym jadłospisie u osób z SM. Prawidłowe odżywianie może mieć wpływ na polepszenie stanu zdrowia oraz zapobieganie, występowanie i rozwój wielu chorób, w tym również stwardnienia rozsianego.

Przypisy

• 1. About the Swank low-fat diet for the treatment of MS. http://www.swankmsdiet.org/About%20The%20Diet (02.04.2012)
  Google Scholar
• 2. Andersen R., Mølgaard C., Skovgaard L.T., Brot C., Cashman K.D.,Chabros E., Charzewska J., Flynn A., Jakobsen J., Kärkkäinen M., KielyM., Lamberg-Allardt C., Moreiras O., Natri A.M., O’Brien M., RogalskaNiedzwiedzM., Ovesen L.: Teenage girls and elderly women livingin northern Europe have low winter vitamin D status. Eur. J. Clin.Nutr., 2005; 59: 533-541
  Google Scholar
• 3. Ascherio A., Munger K.L.: Environmental risk factors for multiplesclerosis. Part II: Noninfectious factors. Ann. Neurol., 2007;61: 504-513
  Google Scholar
• 4. Baranzini S.E., Galwey N.W., Wang J., Khankhanian P., LindbergR., Pelletier D., Wu W., Uitdehaag B.M., Kappos L., GeneMSA Consortium,Polman C.H., Matthews P.M., Hauser S.L., Gibson R.A., OksenbergJ.R., Barnes M.R.: Pathway and network-based analysis ofgenome-wide association studies in multiple sclerosis. Hum. Mol.Genet., 2009; 18: 2078-2090
  Google Scholar
• 5. Besler H.T., Comoğlu S.: Lipoprotein oxidation, plasma total antioxidantcapacity and homocysteine level in patients with multiplesclerosis. Nutr. Neurosci., 2003; 6: 189-196
  Google Scholar
• 6. Besler H.T., Comoğlu S., Okcu Z.: Serum levels of antioxidant vitaminsand lipid peroxidation in multiple sclerosis. Nutr. Neurosci.,2002; 5: 215-220
  Google Scholar
• 7. Bolesławska I., Grygiel-Górniak B., Przysławski J.: Żywienioweaspekty rozwoju osteoporozy wśród kobiet i mężczyzn z regionuWielkopolski. Now. Lek., 2006; 75: 27-30
  Google Scholar
• 8. Cameron M.H., Lord S.: Postular control in multiple sclerosis:implications for fall prevention. Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2010;10: 407-412
  Google Scholar
• 9. Charzewska J., Weker H.: Ogólnopolskie badanie nad zawartościąwapnia i witaminy D w dietach dzieci w wieku 4 lat. Pediatr. Współcz.Gastroenter., 2006; 8: 107-109
  Google Scholar
• 10. Compston A., Coles A.: Multiple sclerosis. Lancet, 2002; 359:1221-1231
  Google Scholar
• 11. de Bustos F., Jiménez-Jiménez F.J., Molina J.A., Gómez-EscalonillaC., de Andrés C., del Hoyo P., Zurdo M., Tallón-Barranco A., BerbelA., Porta-Etessam J., Parrilla G., Arenas J.: Serum levels of coenzymeQ10 in patients with multiple sclerosis. Acta Neurol. Scand.,2000; 101: 209-211
  Google Scholar
• 12. Dworzańska E., Mitosek-Szewczyk K., Stelmasiak Z.: Zespół zmę-czenia w stwardnieniu rozsianym. Neurol. Neurochir. Pol., 2009;43: 71-76
  Google Scholar
• 13. Fryze W., Mirowska-Guzel D., Wiszniewska M., Darda-Ledzion L.,Członkowski A., Członkowska A.: Alternative methods of treatmentused by multiple sclerosis patients in Poland. Neurol. Neurochir.Pol., 2006; 40: 386-390
  Google Scholar
• 14. Ghadirian P., Jain M., Ducic S., Shatenstein B., Morisset R.: Nutritionalfactors in the aetiology of multiple sclerosis: a case-controlstudy in Montreal, Canada. Int. J. Epidemiol., 1998; 27: 845-852
  Google Scholar
• 15. Hadžović-Džuvo A., Lepara O., Valjevac A., Avdagić N., Hasić S.,Kiseljaković E., Ibragić S., Alajbegović A.: Serum total antioxidantcapacity in patients with multiple sclerosis. Bosn. J. Basic Med. Sci.,2011; 11: 33-36
  Google Scholar
• 16. Jaśkiewicz E.: Epitopy na białkach mieliny rozpoznawane przezautoprzeciwciała obecne u  chorych na stwardnienie rozsiane.Postępy Hig. Med. Dośw., 2004; 58: 472-482
  Google Scholar
• 17. Kampman M.T., Wilsgaard T., Mellgren S.I.: Outdoor activitiesand diet in childhood and adolescence relate to MS risk above theArctic Circle. J. Neurol., 2007; 254: 471-477
  Google Scholar
• 18. Kierzek A.: Benni, Babiński, Bouchard, Charcot. Ich wkład dorozwoju stosunków XIX-wiecznej medycyny polskiej i francuskiej.Przegl. Lek., 2007; 64: 183-184
  Google Scholar
• 19. Krótkie fakty o SM. Multiple Sclerosis International Federation.http:www.msif.org/pl/quick_facts/index.html (02.04.2012)
  Google Scholar
• 20. Leong E.M., Semple S.J., Angley M., Siebert W., Petkov J., McKinnonR.A.: Complementary and alternative medicines and dietaryinterventions in multiple sclerosis: what is being used in South Australiaand why? Complement. Ther. Med., 2009; 17: 216-223
  Google Scholar
• 21. Mahon B.D., Gordon S.A., Cruz J., Cosman F., Cantorna M.T.: Cytokineprofile in patients with multiple sclerosis following vitaminD supplementation. J. Neuroimmunol., 2003; 134: 128-132
  Google Scholar
• 22. Miller A., Korem M., Almog R., Galboiz Y.: Vitamin B12, demyelination,remyelination and repair in multiple sclerosis. J. Neurol.Sci., 2005; 233: 93-97
  Google Scholar
• 23. Miller E., Mrowicka M., Żołyński K., Kędziora J.: Stres oksydacyjnyw stwardnieniu rozsianym. Pol. Merkur. Lekarski, 2009; 27: 499-502
  Google Scholar
• 24. Mirzaei F., Michels K.B., Munger K., O’Reilly E., Chitnis T., FormanM.R., Giovannucci E., Rosner B., Ascherio A.: Gestational vitaminD and the risk of multiple sclerosis in offspring. Ann. Neurol.,2011; 70: 30-40
  Google Scholar
• 25. Munger K.L., Chitnis T., Frazier A.L., Giovannucci E., SpiegelmanD., Ascherio A.: Dietary intake of vitamin D during adolescence andrisk of multiple sclerosis. J. Neurol., 2011; 258: 479-485
  Google Scholar
• 26. Nordvik I., Myhr K.M., Nyland H., Bjerve K.S.: Effect of dietaryadvice and n-3 supplementation in newly diagnosed MS patients.Acta Neurol. Scand., 2000; 102: 143-149
  Google Scholar
• 27. Nortvedt M.W., Riise T., Mæland J.G.: Multiple sclerosis andlifestyle factors: the Hordaland Health Study. Neurol. Sci., 2005;26: 334-339
  Google Scholar
• 28. Pekmezovic T.D., Kisic Tepavcevic D.B., Mesaros S.T., DujmovicBasuroski I.B., Stojsavljevic N.S., Drulovic J.S.: Food and dietary patternsand multiple sclerosis: a case-control study in Belgrade (Serbia).Ital. J. Public Health, 2009; 6: 81-87
  Google Scholar
• 29. Ramagopalan S.V., Dyment D.A., Guimond C., Orton S.M., YeeI.M., Ebers G.C., Sadovnick A.D.: Childhood cow’s milk allergy andthe risk of multiple sclerosis: a population based study. J. Neurol.Sci., 2010; 291: 86-88
  Google Scholar
• 30. Ramagopalan S.V., Sadovnick A.D.: Epidemiology of multiplesclerosis. Neurol. Clin., 2011; 29: 207-217
  Google Scholar
• 31. Ramsaransing G.S., Fokkema M.R., Teelken A., Arutjunyan A.V.,Koch M., De Keyser J.: Plasma homocysteine levels in multiple sclerosis.J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006; 77: 189-192
  Google Scholar
• 32. Ramsaransing G.S., Mellema S.A., De Keyser J.: Dietary patternsin clinical subtypes of multiple sclerosis: an exploratory study. Nutr.J., 2009; 8: 36
  Google Scholar
• 33. Risberg G., Aarseth J.H., Nyland H., Lauer K., Myhr K.M., MidgardR.: Prevalence and incidence of multiple sclerosis in OpplandCounty: a cross-sectional population-based study in a landlockedcounty of Eastern Norway. Acta Neurol. Scand., 2011; 124: 250-257
  Google Scholar
• 34. Swank R.L., Dugan B.B.: Effect of low saturated fat diet in earlyand late cases of multiple sclerosis. Lancet, 1990; 336: 37-39
  Google Scholar
• 35. Swank R.L., Goodwin J.: Review of MS patient survival ona Swank low saturated fat diet. Nutrition, 2003; 19: 161-162
  Google Scholar
• 36. Triantafyllou N., Evangelopoulos M.E., Kimiskidis V.K., KararizouE., Boufidou F., Fountoulakis K.N., Siamouli M., Nikolaou C., SfagosC., Vlaikidis N., Vassilopoulos D.: Increased plasma homocysteinelevels in patients with multiple sclerosis and depression. Ann. Gen.Psychiatry, 2008; 7: 17
  Google Scholar
• 37. van der Mei I.A., Ponsonby A.L., Dwyer T., Blizzard L., SimmonsR., Taylor B.V., Butzkueven H., Kilpatrick T.: Past exposure to sun,skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case-control study.BMJ, 2003; 327: 316
  Google Scholar
• 38. Weinstock-Guttman B., Baier M., Park Y., Feichter J., Lee-KwenP., Gallagher E., Venkatraman J., Meksawan K., Deinehert S., PendergastD., Awad A.B., Ramanathan M., Munschauer F., Rudick R.:Low fat dietary intervention with ω-3 fatty acid supplementationin multiple sclerosis patients. Prostaglandins Leukot. Essent. FattyAcids, 2005; 73: 397-404
  Google Scholar
• 39. Willer C.J., Dyment D.A., Sadovnick A.D., Rothwell P.M., MurrayT.J., Ebers G.C.; Canadian Collaborative Study Group: Timing ofbirth and risk of multiple sclerosis: population based study. BMJ,2005; 330: 120
  Google Scholar
• 40. Wingerchuk D.M., Lesaux J., Rice G.P., Kremenchutzky M., EbersG.C.: A pilot study of oral calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D3) forrelapsing-remitting multiple sclerosis. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry,2005; 76: 1294-1296
  Google Scholar
• 41. Yadav V., Shinto L., Morris C., Senders A., Baldauf-Wagner S.,Bourdette D.: Use and self-reported benefit of complementary andalternative medicine among multiple sclerosis patients. Int. J. MSCare, 2006; 8: 5-10
  Google Scholar
• 42. Zhang S.M., Hernán M.A., Olek M. J., Spiegelman D., Willett W.C.,Ascherio A.: Intakes of carotenoids, vitamin C, and vitamin E and MSrisk among two large cohorts of women. Neurology, 2001; 57: 75-80
  Google Scholar

Pełna treść artykułu